APENDICITIS

AGUDA

I N T:
FRANZ GRIMALDIS MIRANDA
ROMAN QUISPE VILLCA
H O S P I TA L M U N I C I PA L B O L I V I A N O
HOLANDES

Historia
En 1827 fue descrita por Melier.
En

1887 Morton hizo la primera

apendicetoma exitosa.
En 1889 CHARLES MCBURNEY describe
el punto mximo del dolor y 5 aos ms
tarde publica su casos y propone su incisin.
En el Per se le conoca en la poca del
virreinato como el clico miserere.

El trmino apendicitis fue usado por

primera vez por el doctor Reginald H.
Fitz, en la primera reunin de la
Asociacin de Mdicos Americanos
celebrada en Washington, D.C. en 1886.

Apndice Normal
Es un residuo subdesarrollado del ciego,

voluminoso.
Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de

dimetro en adultos, implantado en la parte

inferior interna del ciego a 2 -3 cm por
debajo del ngulo iliocecal.
El tejido linfoide aumenta al mximo entre

los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.

Se contina con el ciego, en el que algunas

veces se encuentra un repliegue valvular,

llamado vlvula de Gerlach.
En los ancianos suele presentarse una

fibrosis que oblitera la luz.

Apndice Normal

Se origina en la cara

posteromedial del ciego, el la

unin de las 3 tenias.
Mesoapndice: pliegue
peritoneal que contiene la
Arteria apendicular.
Irrigacin: Art. Apendicular,
rama de la Art. Ileoclica que a
su vez es rama de la Art.
Mesentrica Superior.
Drenaje Venoso: Acompaa
las arterias, desemboca en la
vena porta.
Los Linfticos del ciego
drenan a la cadena ganglionar
ileoclica.

Variaciones en su posicin

a. 30%

b. 65%

c. 2%

d. <1%

a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:

Posterior:

Ileal

Subcecal

Preilieal

Retrocecal

Plvica

Retroclica

Epidemiologa
Incidencia mxima: Entre 10 y 30

aos. Media 22 aos.

Extremos de la vida: raro,
frecuencia de perforacin.
Afecta por igual a ambos sexos,
excepto entre pubertad y 25 aos
3:2.
Diagnstico errado ms
frecuente en la mujer (22.25
vs. 9.3%)
Diagnstico Errneo: 15.3%
Puede ser muy fcil de diagnosticar
y
ser
en
otros
casos
extraordinariamente
difcil
especialmente
en
las
etapas
extremas de la vida.

Patogenia
Fitz la reconoci en 1886 y la diferenci de enfermedades no

quirrgicas del ciego.

Se crea que el factor fundamental era la obstruccin de

la luz (30-40%) por:

Fecalitos
Pelotn de helmintos
Clculo biliar

Acontecimiento Inicial: Ulceracin de la mucosa por:

Causa desconocida
Vrica
Yersinia
folculos linfoides

Historia Natural
1.- Por la obstruccin de la luz del apndice se
acumula moco que provoca distensin y
aumento de la Presin Intraluminal
por la relativa inelasticidad de la serosa.
2.- La distensin provoca obstruccin del
drenaje linftico que lleva a edema
acumulacin de moco del Apndice
infiltrado plasmoleucocitario en las capas
superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva
o Catarral (APENDICITS AGUDA NO
COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

Historia Natural
3.- Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco se

convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparicin de ulceras en la mucosa :

APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

4.- La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a obstruccin

de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin por toda la

pared y se produce difusin del contenido a la cavidad: APENDICITIS
AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la pared con

necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA

(AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico

6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la cavidad

abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas de las zonas

gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA
COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de olor
ftido.

Historia Natural (cont.)

7.- Las Apndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta

ms dbil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal:

A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminacin de 1 espacio de

la cavidad abdominal).

B) Peritonitis Generalizada (contaminacin de ms de 2 espacios

de la cavidad abdominal).

C) Plastrn o Masa Apendicular cuando el epipln y/ o los

intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin con el exudado

fibrinoso.

D) Absceso Apendicular

FISIOPATOLOGA
Obstruccin de luz
apendicular
Aumento de presin
intraluminal
Obstruccin linftica y
venosa
Isquemia de mucosa
apendicular
Infeccin bacteriana

Perforacin

60% obstruccin

por hiperplasia
linfoide
40-35% por
fecalitos
4% por cuerpos
extraos
1% estenosis o
tumores
apendiculares o
cecales

OCLUSION DE LA LUZ
APENDICULAR

FALTA DE DRENAJE

ESTASIS
INTESTINAL

PROLIFERACION
BACTERIANA

ACUMULACION DE
MOCO

AUMENTO DE LA
PRESION INTRALUMINAL

MUCOSA ISQUEMICA
INVADIDA POR BACTERIAS
ABSORCION DE
TOXINAS

PRESION VENOSA
DE CAPILARES

OCLUSION DE
CAPILARES Y VENULAS

CONGESTION INFLAMACION
DE LAS CAPAS DEL APNDICE

FIEBRE TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR

Y PERITONEO PARIETAL

IRRITACION
PERITONEAL

DOLOR SOMATICO
EL EL CUADRANTE
INFERIOR
DERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS

PERFORACION POR
LA PROLIFERACION
BACTERIANA

Morfologa
Apendicitis Aguda Incipiente:

1.

Membrana roja, mate y granular por reaccin inflamatoria

de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda:

Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de
necrosis supurada en mucosa por reaccin
fibrinopurulenta en la serosa.
3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:
Ulceracin verdosa hemorrgica de la mucosa y necrosis
gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.

Observese el apndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apndice cecal con

mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.

Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las reas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.

Observese el fecalito.

Diagnstico Histolgico

Infiltracin neutrfila de la muscular propia.

Demostracin de inflamacin de la pared

muscular.

Manifestaciones Clnicas

 Dolor Abdominal:

Tipo visceral
Intensidad leve al inicio
En regin periumbilical o epigstrica
Persiste 4-6h.
Se acompaa de urgencia de defecar y gases
Se intensifica y localiza en FID

Anorexia casi universal.

Nusea y/o Vmito (50-60%)
Hipersensibilidad Abdominal
Fiebre ligera
leucocitos (15,000-20,000)

Segn localizacin de apndice

Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.
Cerca de Sigmoides: Diarrea
Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria
Clnica tpica: 50-60%

Signos

Dolor al toser

Signo de Rovsing

Hiperestesia Cutnea

Signo del Psoas

Rigidez Muscular

Signo del Obturador

Signo de Bloomberg

Sntomas y Signos
La anorexia es el sntoma ms comn pero el

menos sensible.

Las presentaciones atpicas son ms frecuentes

en las edades extremas y pacientes que toman

medicacin (antibiticos, esteroides,analgsicos).

La presencia de condiciones o enfermedades

crnicas coexistentes dificulta y retrasa el DX

La localizacin variable del apndice puede llevar

a presentaciones atpicas (retrocecales plvicas)

con signos atpicos o reflejos.

Laboratorio
Hemograma Completo

Leucocitosis
Predominio de PMN

Anlisis de orina

Descarta afecciones renales.

Test de Embarazo

Imgenes
Radiografa Abdominal
Descarta otra etiologa
Ecografa
Se mide el dimetro A-P y se
comprime.
TC

Se observa dilatacin.
Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO.

Obsrvese el signo directo radiolgico el
fecalito en la pelvis (forma redondeada).

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito

en fosa ilaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se

observa dilatacin de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroareos.

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading

con presencia de acmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).

DIAGNSTICO

1)
2)
3)
4)

Laboratorio:
Hemograma: vara con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnstico!!
Orina completa: patolgico en un 25%,
descartar ITU
Imagenologa:
Ecotomografa (s = 85%; e = 92%)
Rx Abdomen Simple
TAC (s= 98%; e=100%)
RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Ultrasonido
Con una sensibilidad de un 75 - 92 %,

especificidad del 92 - 100 % y con un

rango de falso-negativo del 8 al 15 % y
que el mismo es debido, por lo general, a
acumulacin de gas en las asas
intestinales, obesidad y falta de
experiencia del mdico investigador.
Axelrod y col., dan un gran valor
diagnstico al ultrasonido en la apendicitis
aguda en el nio donde por la clnica y por
el examen fsico y de laboratorio no
permite aseverar este cuadro abdominal
agudo

Ultrasonido

Visualizacin de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en

un extremo,
no compresible por medio del transductor, con un dimetro transverso
mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm

DIAGNSTICO
Ecotomografia Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularizacin
intra y periapendicular, siendo muy til cuando los dimetros no se
encuentran alterados.

Apndice aumentada de dimetro con aumento del

flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Ntese el

apendicolito en la imagen A (flecha)

Perforacin > 48 h 80%

Diagnstico Falso: 15.3%
Las molestias y los riesgos asociados en una

laparotoma exploratoria y el descubrimiento de

ausencia de enfermedad son muchsimo menores
que la morbimortalidad asociadas con la perforacin
apendicular.

DIAGNSTICO
TAC
s= 98%; e=100%

- Normal:

paredes finas, no mayores de 3 mm, con un dimetro

transverso menor de 7 mm

DIAGNSTICO
TAC: alteraciones para apendicitis:
Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm,

por lo general de ubicacin retrocecal, siempre teniendo en

cuenta las localizaciones menos frecuentes.
Presencia de apendicolito.
Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste
endovenoso.
Cambios inflamatorios periapendiculares.
Adenopatas pericecales.

Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)

DIAGNSTICO

CT muestra la pared apendicular engrosada que se

realza tras la administracin del medio de contraste
endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios
inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema
parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apndice inflamado de

ubicacin intraplvica (flechas blancas).

Complicaciones
Trombosis drenaje portal
Sepsis
Peritonitis
Infeccin de la herida
Absceso
Mortalidad

Aguda: 0.1%
Gangrenosa: 0.6%
Perforacin: 5%

Diagnstico Diferencial
Linfadenitis Mesentrica
Enfermedades plvicas ginecolgicas
Gastroenteritis aguda
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Diverticulitis aguda
Clculos Uretrales
Pielonefritis Aguda

Preoperatorio
SNG

Si hay signos de irritacin

peritoneal:
Lquidos IV (Ringer)

Sonda Vesical

Cateter Central

Antibiticos:

Cefalosporina de 3
generacin
Metronidazol o
Clindamicina
Ampicilina
Gentamicina

Analgsico

Tratamiento
Apendicetoma.
La nica contraindicacin es:

masa palpable 3-5 dias despus

de inicio de sntomas.

Se inicia antibioterapia.

Despus de 3 meses se hace

apendicetoma demorada.

Se debe drenar absceso si hay.

TRATAMIENTO CCONVENCIONAL

a)

b)
c)
d)

INCISIONES (estado, dx certeza, posicin y

experiencia del cirujano).
Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de
cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio
clavicular.
Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz
umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
Paramediana Derecha (Transrectales o
Pararectales)
Medianas (ms en mujeres).

INCISIONES

T
MB
PMD
MIU

TRATAMIENTO
CONVENCIONAL

APENDICECTOMIA:
1.- Localizacin del apndice
2.- Transeccin del meso (arteria)
3.- Seccin de la base (coprostasia)
4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin o
combinacin de ambos,pto. En Z o jareta)
APENDICECTOMIA RETROGRADA
PLASTRON APENDICULAR (Muon libre + Drenaje)
PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
APENDICE NORMAL

FASE VASCULAR

FASE DIGESTIVA

APENDICECTOMIA
LAPAROSCPICA

PRONOSTICO
EDAD DEL PACIENTE
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA MORTALIDAD

PERFORACION ANTES DEL

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS
AGUDA
O.1 %

47 % DE

APENDICITIS
PERFORADA
3-5%

APENDICITIS
PERFORADA EN
ANCIANOS
15%

COMPLICACIONES
SE DAN TRAS LA
PERFORACION

Muchas Gracias!!!