Caso clnico

HISTOLOGA MDICA

Cncer Colorectal

Epidemiologia

El cncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias malignas ms

frecuentes del aparato digestivo.

Comienza como un crecimiento en el revestimiento interno del colon o

recto Polipo.

Algunos polipos pueden convertise en cancer en el transcurso de

varios aos, pero no todos se convierten en cancer.

Depende del tipo de polipos:

Polipos adenomatosos(adenomas):

Polipos inflamatorios y polipos hiperplasicos:

Algunas vecess etransforman en cancer, afecciones

precancerosas.

Son

mas
frecuentes pero en
general no son

Epidemiologa

Su distribucin es mundial y se estima una incidencia anual de 1 milln de casos con una
mortalidad de ms de 500,000 personas por ao.

En el ltimo informe de la Sociedad Americana del Cncer, publicado en diciembre de 2007, el

cncer colorrectal ocupa el segundo lugar como causa de muerte en Estados Unidos con
52,190 defunciones por ao y el cuarto lugar de casos nuevos de cncer con 153,760 en un
ao

Es la neoplasia mas frecuente en los paises occidentales.

La segunda en frecuencia en hombres, detras del cancer de pulmon.

Su incidencia es de 35-50 casos /100,000 habitantes.

Constituye la segunda causa mas frecuente de muerte por cancer.

En Mxico, no hay estadsticas de incidencia-prevalencia que se puedan comparar

con las de Estados Unidos, Europa o Japn.

Aparece con mayor frecuencia entre la quinta y sptima dcada de vida.

En un pequeo porcentaje afecta a edades menores a los 40 aos (factores

hereditarios).

En los paises occidentales, el riesgo de presentar CCR es del 5-6%.

Mexico, Los investigadores concluyeron que los pacientes afroamericanos tuvieron

una tasa signiicativamente mayor que los hispanos.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para desarrollar CCR se dividen en tres categoras que son:

Riesgo bajo

Riesgo intermedio

Riesgo alto.

Riesgo alto:

Poliposis adenomatosa familiar PAF, enfermedad autosomica dominante con alteracion en los
genes APC y 5q21. El 90% de los pacientes portadores de PAF desarrollan CCR a los 40 anos.

Cancer de colon hereditario no poliposico CCHNP, sndrome de Lynch, relacionado con riesgo
de 80% de desarrollar CCR. Su diagnstico se basa en criterios clnicos conocidos como
criterios de Amsterdam.

 Tipo

I:
Tres o ms familiares con CCR
Un familiar en primer grado
Un caso de CCR diagnosticado
antes de los 50 anos
Dos o ms genereaciones
sucesivas
Ausencia de PAF

Tipo II:

Tres mas familiares con un cancer

asociados a CCHNP (intestino
delgado, ureter y pelvis renal)

Un familiar en primer grado

Un caso de CCR diagnosticado antes

de los 50 aos

Dos o mas generaciones sucesivas

Ausencia de PAF

Sndrome de Peutz-Jeghers, enfermedad autosomica dominante con alteraciones en genes

LKB1/STK11 y 19p13.3 en 18 a 63% de los casos.

Sindrome de polisosis juvenisl SPJ, enfermedad autosmica dominante con alteraciones en

genes SMAD4/DPC4 y 18q21.1. Se establece con presencia de tres o mas polipos juveniles en
el colon o en el tubo digestivo. El riesgo de desarollar CCR es de 15% a los 35 aos y 68% a los
65 aos.

Riesgo medio:

Se consideran como de riesgo medio aquellas pesonas con historia personal o familiar
de polipos adenomatosos o cancer colorectal y enfermadad inflamtoria intestinal.

Riesgo bajo:

Es la poblacion genera mayor de 50 aos, la cual no tiene ningun antecendente ni

condicin mdica asociada.

Fisiopatologa

Modelos de carcinognesis del CCR

Inestabilidad

Va supresora (clsica o
APC/B-Catenina)
Inestabilidad cromosmica

microsatelital
Va mutadora
(alternativa)

Modelo de progresin Adenoma-Carcinoma

80% del CCR espordico

Mutacin

de los genes
de reparacin del ADN
20%

Mutaciones ms comunes
APC 60%, p53 70%, DCC 70%, KRAS 40% y
BAX 50%
hMSH2 (2p21), hMLH1(3p21), MSH6(2p22),
hPMS1(2q31-33) y hPMS2(7p22)

del CCR
espordico

80%

del CCR
hereditario

Kumar, Abbas, Fausto. Robbins y Cotran patologa estructural y Funcional. 7ma ed

HGM, Cncer de colon. Guas diagnsticas 2013.

Modelo de progresin del CCR

Kumar, Abbas, Fausto. Robbins y Cotran patologa estructural y Funcional. 7ma ed.
Granados Garca M, Herrera Gmez . Manual de oncologa procedimientos mdicos quirrgicos. 4th ed. Instituto Nacional de Cancerologa; 2010.
HGM, Cncer de colon. Guas diagnsticas 2013.

Prdida del APC

5q21

Es el evento ms temprano en la formacin de adenomas

Favorece la adherencia celular y regula la proliferacin celular

Su esencia conduce a la disminucin de la adherencia celular y

aumento de la proliferacin de las clulas

Kumar, Abbas, Fausto. Robbins y Cotran patologa estructural y Funcional. 7ma ed.

Mutacin del KRAS

Oncogn activado ms frecuente en los adenomas y cnceres de colon

Se encarga de la transduccin de la seal intracelular

Mutado en menos del 10% de los adenomas <1 cm

50% en los >1cm y carcinomas

Activacin de la telomerasa
Estabilizan al cromosoma, se acortan en cada divisin celular
Tiene actividad aumentada
Kumar, Abbas, Fausto. Robbins y Cotran patologa estructural y Funcional. 7ma

Prdida del SMAD

18q21

Participan en las seales TGF-B

La falta del SMAD4 aumenta en la tumorognesis GI

Prdida del p53

17p
En el 70-80% e los cnceres de colon
Regulacin del ciclo celular
Kumar, Abbas, Fausto. Robbins y Cotran patologa estructural y Funcional. 7ma

Variantes del CCR

Granados Garca M, Herrera Gmez . Manual de oncologa procedimientos

mdicos quirrgicos. 4th ed. Instituto Nacional de Cancerologa; 2010.

Hereditario

Vinculado con poliposis

Poliposis adenomatosa familiar

Poliposis hamartomatosa

Sndrome de Lynch (10-15%) (sin poliposis)

Granados Garca M, Herrera Gmez . Manual de oncologa procedimientos

mdicos quirrgicos. 4th ed. Instituto Nacional de Cancerologa; 2010.

Poliposis adenomatosa familiar

Autosmica dominante con penetracin de 95%

Despus de la adolescencia en el colon y recto aparecen mas de 100

plipos adenomatosos

20% de las mutaciones de novo

Pueden existir plipos en

Estmago, duodeno e intestino delgado

Osteomas de crneo, quistes de inclusin, quistes sebceos, fibromas,

lipomas, hipertrofia pigmentaria de la retina y adenomas suprarrenales

Granados Garca M, Herrera Gmez . Manual de oncologa procedimientos

mdicos quirrgicos. 4th ed. Instituto Nacional de Cancerologa; 2010.

Sndrome de cncer colorrectal

hereditario sin poliposis

Autsmica dominante 2-10% CCR

Sndrome de Lynch I (CCR aislado)

II (vinculado con Ca de estmago, intestino delgado, endometrio,

ovario, urotelio, hgado y vas biliares)

Granados Garca M, Herrera Gmez . Manual de oncologa procedimientos

mdicos quirrgicos. 4th ed. Instituto Nacional de Cancerologa; 2010.

Sndromes de poliposis
hamartomatosa

Sndrome de Cowden

Desarrollo de plipos hamartomatosos del tubo digestivo

Hamartomas cutneos en cara y manos con aspecto hiperqueratosico

Hamartomas en rganos como tiroides, pulmn y tero

Mandbula hipoplsica

Paladar arqueado

Sndrome de Down
Granados Garca M, Herrera Gmez . Manual de oncologa procedimientos
mdicos quirrgicos. 4th ed. Instituto Nacional de Cancerologa; 2010.

Sndrome

de Bannayan-Riley-Rubalcaba

Macrocefalia,

lipomatosis, retraso mental, pecas

en el pene y plipos en colon, intestino delgado y l
engua, pero no en estomago

Sndrome

de poliposis juvenil

a 10 plipos hamartomatosis en el recto.

Asociado a hidrocefalia, malrotacin intestinal y
linfangiomas msesentricos

Granados Garca M, Herrera Gmez . Manual de oncologa procedimientos mdicos quirrgicos. 4th ed. Instituto Nacional de
Cancerologa; 2010.

Sndrome
Plipos

de Peutz-Jeghers

hamartomatosos y pigmentacin
mucocutnea en el labio inferior, paladar
blando, manos y regin perianal

Diagnstico diferencial

Adenoma velloso

lcera rectal solitaria

Reemplazo de la lmina propia por fibras musculares lisas y prolapso mucoso

Colitis cstica profunda

Blandos y sin ulceracin, pero >2 cm puede presentar un foco de adenocarcinoma de hasta 50%

Presencia de quistes mucosos en la capa musculare de la mucosa

Tumores estromales o GIST

Clnica

Hematoquesia: frecuente en tumores de recto y sigma y colon

descendente

Ritmo de las deposiciones: se puede presentar diarrea o estreimiento

Cambio en el tamao de las heces

Tenesmo

Dolor abdominal

Prdida de peso

Histopatologa

Se entiende por cancer colorrectal la neoplasia que comprende desde el inicio del intestino
grueso hasta el recto.

Se estima que el 25 % de los carcinomas se

encuentra en colon ascendente y recto y el otro
25% en colon descendente

Los tumores de colon proximal tienen masas

polipoideas exofiticas que se extienden a lo largo
de la pared y colon

En el colon distal tienden a causar estenosis del

intestino

La gran mayoria de los de los carcinomas de colon

son similares las cuales se caracterisarn por
glndulas malignas que invaden las distintas capas
del intestino, colon y recto.

Clasificacin

Clasificacin por estadios

T0=ausencia

Tis= in situ

T1=invasion de lamina propia o

submucosa

T2=invasion de la muscularis propia

T3=invasion de la muscularis propia hasta

la subserosa

T4=invasion de otros organos

clasificacion

Ganlgios linfaticos

0=ausencia

1=1 a 3 ganglios pericolis positivos

2= 4 o mas ganlgios linfaticos positivos

3= cualquier ganglio linfatico positivo a lo largo de una vaso

Tratamiento de CA de
colon/recto

 Para

planificar el tratamiento adecuado,

se necesita saber en qu etapa de la
enfermedad se encuentra el paciente.

Clasificacin TNM

En esta se miden los tres aspectos que afectan al cncer. En primer

lugar, la T se refiere al tamao del tumor primario en el intestino; la N
se refiere a la presencia o no en los ganglios linfticos, mientras que la
M atae a la presencia de metstasis a distancia. As se distinguen
cinco estadios:

Estadio 0 o carcinoma in situ: En esta etapa temprana el cncer se encuentra en la capa ms superficial
de la mucosa, no la traspasa y no afecta a los ganglios linfticos.

Estadio I: El cncer se ha diseminado a la pared del recto o del colon sin traspasar la capa muscular. En
este estadio los ganglios linfticos tampoco se ven afectados.

Etapa II: El cncer se ha extendido a la capa ms profunda del colon, pero no a los ganglios linfticos,
que, repartidos por todo el cuerpo, producen y almacenan clulas capaces de combatir las infecciones. En
este estadio el tumor puede invadir los rganos de alrededor.

Etapa III: El cncer se ha extendido ya a los ganglios linfticos y a los rganos ms cercanos.

Etapa IV: El cncer ha llegado a otros rganos del cuerpo (principalmente tiende a invadir el hgado, los
huesos y los pulmones).

Ciruga

Se extrae la parte afectada por el cncer. La ciruga se utiliza en todas las etapas
de la enfermedad. De hecho, en el estadio A, es el tratamiento recomendado ya
que en el resto de los estadios los especialistas aconsejan aplicar la ciruga en
combinacin con otros tratamientos.

En esta en fase inicial los especialistas pueden extraer un plipo mediante

colonoscopia para examinarlo y, segn los resultados, se extirpar el cncer y una
parte circundante de tejido sano y se extirparn los ganglios de la zona.

Radioterapia

Consiste en aplicar radiacin de alta energa sobre la zona afectada con el fin de
destruir las clulas cancerosas. Slo afecta a la zona en tratamiento y puede
aplicarse antes de la ciruga (para reducir el tumor y poder extraerlo ms
fcilmente) o despus de la ciruga (para terminar de destruir las clulas cancerosas
que pudieran haber quedado).

Quimioterapia

Es el tratamiento por el que se administran frmacos con el objetivo de destruir

las clulas cancerosas. Se realiza insertando un tubo en una vena (catter) por el
que se inyectarn los frmacos a travs de un sistema de bombeo. Suele
administrarse tras la operacin quirrgica.

Medicamentos dirigidos al VEGF

(formacin de vasos sanguneos)

Bevacizumab (Avastin)

Ramucirumab(Cyramza)

Ziv-aflibercept (Zaltrap)

Medicamentos que atacan a las

clulas con cambios EGFR

Cetuximab (Erbitux)

Panitumumab (Vectibix)

Prevencin

Revisiones rutinarias

Cambios en el estilo de vida y alimentacin

AINEs (no se ha comprobado del todo)