HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL

PROBLEMA

HISTORIA CLINICA
Documento mdico legal, que
registra los datos de identificacin ,
los procesos relacionados con la
atencin del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e
inmediata que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.

Caractersticas de una
Historia Clnica
Eficiente
Expongan eficientemente los datos del
interrogatorio, el examen fsico y exmenes
auxiliares.
Sean de fcil comprensin, legibles y que los datos
se hallen rpida y fcilmente.
Informen adecuadamente sobre la evolucin del
paciente a los otros prestadores del sistema de
salud
Ofrezcan informacin exacta o confiable a los
auditores, en situaciones legales y para funciones
de docencia e investigacin.
Estn disponibles toda vez que se necesiten.

Caractersticas de la
Historia Clnica
NoTradicional
se registran problemas, algunos se obvian.
Para encontrar la informacin que se necesite,
es necesario leer toda la HCL.
Los interconsultores repiten estudios.
Es complicado seguir la evolucin de un
problema.
Es difcil realizar un estudio de la eficacia, tanto
individual como poblacional. La informacin no
se encuentra sistematizada.
Es difcil realizar el cuidado preventivo del
paciente.
Es poco til para la educacin y la investigacin.

GENERALIDADES
Lawrence Weed (1968) desarroll un modelo
de historia clnica que permita:
Hacer un registro
informacin.

dinmico

de

la

Que favorezca la comunicacin,

docencia y la investigacin, y

la

Que
permita
consignar
eventos
relacionados con el cuidado del paciente,
que no haban sido tomados en cuenta
porque no eran diagnsticos mdicos.

GENERALIDADES
A dichos eventos los defini como
problemas
A esta historia la denomin historia
clnica orientada al problema
(HCOP).
Cambio de una historia basada en el agente a una basada en
problemas.

Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolucin

B
a
s
e
d
e
D
a
t
o
s

EXAMEN FISICO:
1.-Piel

EL EXAMEN ES
INTEGRAL Y
COMPLETO

3.-Ojos
4.-ORL
5.-Boca

6.-Cuello
2.-Cabeza

7.-Cardiovascular

8.-Respiratorio

TENEMOS QUE
CONOCER A NUESTROS
PACIENTES

9.-Mamas ----10.-Abdomen

11.-Genitourinario
12.-Ano-recto
13.-Extremidades

14.- Neurolgico y
psquico

QUE ES UN PROBLEMA?
COMO SE IDENTIFICA UN
PROBLEMA?

COMO SE PLANTEA LA
LISTA DE
PROBLEMAS?

Qu ES UN PROBLEMA?

Weed (1966):
Problema es todo aquello que requiera
diagnstico, manejo posterior o
interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con la percepcin del paciente
Rakel (1995)
Es cualquier item fisiolgico,
patolgico, psicolgico o social que
sea de
inters para el medico o el paciente

Como plantear una lista

de problemas?
En la elaboracin de la lista de Problemas se debe llegar
al nivel ms alto de resolucin diagnstica con la
evidencia disponible en un momento dado.
No necesariamente un
enfermedad definida ,

problema

Sino que puede tratarse de :

debe

ser

una

TIPO DE PROBLEMA

EJEMPLO

1 . Diagnstico

Pneumonia, IMA , Cirrhosis heptica

alcoholica.

2. Sndrome.

Sindrome de consolidadcin apical , S.

Cushing

3. Un Signo

Masa suprapbica, Ictericia

4. Un Sntoma

Dolor precordial, parestesias miembros

inferiores

5 Un antecedence personal
.

Asma, Diabetes Mellitus 2.

6. Un factor de riesgo

Tabaquismo, Alcoholismo.; antecedence

familiar (cancer gstrico, DM2). Sonda
vesical.

7. Examen de laboratorio

Leucocitosis, Hb: 7gr/dl , Radiografia:

opacidad apical derecha.

8. Intervencin Quirrgica

Colecistectomia, (realizados en el momento

actual.)

9. Efectos de Traumatismo

Fractura de brazo derecho, Hematoma

pierna izq.

10. Trastorno psiquiatrico

Depresin, Esquizofrenia.

11. Alteracion Familiar,

Hacinamiento , desempleado.

Clasificacin de
Problemas
Segn su aparicin
Segn su duracin

Nuevos
Conocidos
Agudos
Crnicos
Estudiados
Principales
Asociados

Segn su registro

Listados
Activo
Inactivo
Catalogados

No es un problema
Un trmino vago o no concreto:

Neuropata, proceso respiratorio, incomodidad

Algo a descartar:

D/C hipotiroidismo

Una sospecha o diagnstico probable:

Probable hepatitis

LISTA DE PROBLEMAS
La suma de los problemas que tiene un paciente
es lo que lo hace nico.
Los problemas son una gua para el manejo
integral y no fragmentado del paciente.
Nos recuerda del cuidado del paciente como
un TODO, y no solo del problema actual
Nos asegura considerar una visin ms
amplia del motivo de consulta y otros
problemas

LISTA DE PROBLEMAS
Es la parte ms importante de la HCOP.
Se ubica en la primera pgina y es el ndice de
los problemas del paciente.
Es una enumeracin de los problemas ms
significativos de la vida de un paciente y orienta
sobre los factores que pueden afectar su manejo
Ms que un registro esttico, es un reflejo de la
situacin dinmica de la clnica de los pacientes
Se puede organizar de diferentes maneras
Se elabora a partir de la base de datos y de las
notas de evolucin

PROBLEMA
Reflejo de la realidad, definirlo correctamente y
con honestidad, y actuar a partir de eso.
Palidez-----Anemia-------Anemia Ferropnica
Ictericia----------Hepatitis----------- Hepatitis A
Sintomtico respiratorio. Bronquitis.TBC
Tumoracin.gangliolipoma
Dolor de cabeza.. Migraa
Febril .. Malaria

Lista de problemas

Taller

Lista de problemas
FECHA
21/03/ 14

PROBLEMA ACTIVO

Hemorragia Digestiva
Alta Activa

Anemia Aguda Severa

Enfermedad Heptica
Crnica

Tabaquismo.

PROBLEMA INACTIVO

5
6

Padre con cncer de

colon

 Quien mejor describe el problema es

quien
tiene ms probabilidades de resolverlo.

Modelo de Plan

Plan Inicial
Plan Diagnstico

Plan Teraputico

Plan de Seguimiento
Plan de Educacin

Mayor informacin diagnstica para aclarar

un problema; por interrogatorio, exmenes,
imgenes, etc.
Se registran las indicaciones teraputicas
planteadas para la resolucin de los
problemas que presenta el paciente:
medicamentos, dietas, cambios de hbitos.
Recuperacin y rehabilitacin
Se exponen los planes ideados para
controlar la evolucin de cada problema.
Breve descripcin de la informacin que se
da al paciente acerca de su enfermedad,
manejo y pronstico.

Para cada problema identificado en la primera consulta es necesario

establecer un plan inicial de manejo.

Estrategias :
Diagnstico Clnico
1.

Reconocimiento de un Patrn.

2.

Mtodo Algoritmo.

3.

Mtodo Exhaustivo.

4.

Mtodo Hipottico Deductivo.

Reconocimiento Patrn o
Gestalt ( de la forma )
Descripcin aprendida previamente de la
Enfermedad.
El diagnostico se realiza con solo mirar al
paciente.
Su utilizacin aumenta con la experiencia
clnica.
Es reflejo y no reflexivo.
Por lo general es visual, auditiva o palpatoria.
Hipertiroidismo , voz hipotiroideo, adenopata
tumoral.

Mtodo del algoritmo o

ramas mltiples
Proceso diagnostico progresa a travs
de vas potenciales preestablecidas

La respuesta a cada
interrogante nos lleva a
pregunta siguiente y, por
ultimo, hasta el
diagnostico correcto.

Debe incluir todas las

posiblidades respecto
del problema
presentado.

Desventaja:
interpretacin errnea
de hallazgo nos lleva a
diagnostico incorrecto.

Se aplica a sntomas o a
signos,

Su mayor utilidad gua

recordatoria frente hallazgos
infrecuentes

El mtodo exhaustivo
Recoleccin de datos y solo despus se plantea el problema
diagnostico.
Se basa en el descubrimiento no intencional de datos positivos de la
anamnesis y examen fsico.
Su mejor expresin el aprendizaje de la confeccin de la Historia
Clnica .
Es la misma estrategia al solicitar un amplio listado de exmenes
complementarios (para ver que aparece) sin tener una idea clara de
lo que se esta buscando.
Es importante, pues constituye la suma de subrutinas que abarcan un
todo.
El mtodo exhaustivo para el diagnostico se utiliza menos con la
experiencia.

Mtodo HipotticoDeductivo
A partir de primeros datos de pacientes, medico genera varias hiptesis diagnosticas.
Sobre la base de estas hiptesis iniciales ,dirige el resto del interrogatorio y el examen
fsico, para obtener nuevas evidencias que las confirmen o descarten.

En este proceso continuo surgen nuevas hiptesis que remplazan a las eliminadas y por
ultimo queda un numero muy limitado de diagnsticos probables.
Los estudiantes tambin la utilizan, la diferencia de los resultados es cuantitativa y no
cualitativa ,generan mas hiptesis diagnosticas y es aqu donde fallan por su falta de
conocimientos y experiencia.

La Psicologa cognitiva postula que el cerebro almacena gran cantidad de datos y estos
se activan a partir de procesos Heursticos.
HEURISTICA. Arte de inventar o descubrir hechos valindose de hiptesis o principios
que, aunque no sean verdaderos estimulan la investigacin.

Evolucin
S Subjetivo
O Objetivo
A Apreciacin
P Plan

Notas de Evolucin
Deben ser claras, breves y bien
organizadas
Considerar los problemas
revisados en la consulta
Estructura: SOAP
Centrado en los problemas
activos, considerando a los
inactivos como fuente de
referencia

Qu quiere decir excelente juicio

clnico?
1.

Conoce el tipo de informacin (de datos) del paciente

que debe reunir.

2.

Conoce el valor diagnostico (valor de prediccin) de

cada una de las anomalas que descubre.

3.

Conoce las definiciones de los procesos patolgicos.

4.

Identifica todos los problemas del paciente.

5.

Establece metas para cada problema y para

paciente en general.

cada

6.

Siempre considera la seguridad del paciente.

7.

Tiene en cuenta las enfermedades de verdadera

importancia, comenzar con las que pueden llevar a la
muerte.

8.

Reconoce el estado emocional del paciente y de su familia.

 Como valoramos la
capacidad de una prueba
diagnostica?
Conque frecuencia la historia clnica, el examen fsico y
pruebas de laboratorio permite identificar
correctamente la enfermedad del paciente?
La validez de una prueba tiene dos aspectos:
- La sensibilidad
- La especificidad.

Sensibilidad
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es
decir la capacidad del test para detectar la enfermedad.

Sensibilidad
negativos

Sensibilidad
=

Verdaderos positivas
Verdaderos positivas + falsos

Es decir

Verdaderos positivas
Enfermos

La sensibilidad varia de 0 a 1 (0 a 100%) cuanto mas

alto es el valor numrico, hay mayor capacidad de

Especificidad

Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo

sano, es decir la capacidad del test para detectar a los sanos

Verdaderos

Especificidad
negativos

+ falsos
positivos
Especificidad
=
negativos

Verdaderos negativos

Verdaderos

La especificidad varia de 0 a 1( 0 a 100%). Cuanto m{as alto es el

Sanos
valor numrico, hay mejor capacidad de detectar a los
sanos.

Casualidad y
probabilidad
Es importante el clculo de probabilidades para evaluar
la exactitud de las pruebas de laboratorio y para
determinar el valor de ciertos signos clnicos.
Se puede determinar la probabilidad de que ciertos
hechos sean debidos a la casualidad.
p= 0.001 ( 1 de cada 1000)
p= 0.3 ( 30 de cada 100)

 Los pacientes prefieren

consumir ms tiempo hablando
de su estado y de las medidas
para mejorar su salud que en
lugar de someterse a
exploraciones o a recibir
prescripciones. British Medical Journal

GRACIAS