T16 Dislipidemias

DISLIPIDEMIAS
ENDOCRINOLOGIA
Las dislipidemias
Son
enfermedades
asintomticas, detectadas por
concentraciones sanguneas
anormales de colesterol,
triglicridos y/o colesterol HDL.
Su aterogenicidad se debe,
principalmente, a dos
mecanismos:
acmulo en el plasma de
partculas (como las
lipoprotenas que contienen
la apoprotena B) que
tienen la capacidad de
alterar la funcin del
endotelio y depositarse en
las placas de ateroma
a una concentracin
insuficiente de partculas
(como las lipoprotenas de
alta densidad) que protegen
contra el desarrollo de la
aterosclerosis.
Gua de prctica clnica para la prevencin, deteccin temprana, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias: tratamiento
farmacolgico con estatinas. Rev Colomb Cardiol. 2015
IMPORTANCIA
La importancia clnica de los

trastornos de lipoprotenas se
deriva
principalmente del papel de
stas en la aterognesis y su
riesgo asociado de enfermedad
vascular coronaria y perifrica.
El gran aumento del riesgo de

pancreatitis aguda relacionado
con la hipertrigliceridemia es
una indicacin adicional para la
intervencin.
Los trastornos del metabolismo

de los lpidos tambin son un
elemento esencial en la
esteatosis heptica no
alcohlica.
La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de

morbilidad y la primera causa de mortalidad a nivel mundial.
Gardner, D., Shoback, D.. (2012). GREENSPAN. ENDOCRINOLOGA BSICA Y CLNICA. CALIFORNIA: McGRAW-HILL.
Una
de las causas mas

frecuentes de
ATEROSCLEROSIS
48.4%
de los adultos con edades entre 20 y 69 aos que

viven en zonas urbanas tienen concentraciones
bajas (< 35 mg/dL) de colesterol-HDL
42.3%
tiene concentraciones altas de triglicridos (> 150

mg/dL)
27.1%
niveles altos de colesterol (> 200 mg/dL).
Prevalencia MAYOR en sujetos con diabetes, hipertensin arterial o sobrepeso.
Las dislipidemias ms frecuentes son niveles

bajos de colesterol HDL y la
hipertrigliceridemia
En contraste, en caucsicos, la
hipercolesterolemia es la anormalidad ms
comn.
Gua de prctica clnica
para la prevencin, deteccin temprana,
diagnstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias:
tratamiento farmacolgico con estatinas. Rev Colomb Cardiol. 2015
Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias: posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin

y Endocrinologa Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 12, No. 1 Enero-Marzo 2004 pp 741
La prevalencia
se estudiaron 833
hombres y 889 mujeres.
colesterol 240 mg/dl fue de

16.4%
34.1% tuvo valores de 200 a 240
mg/dl.
La prevalencia de
hipertrigliceridemia fue
mayor en hombres
(43.3%) que en mujeres
(23%).
El 2.6% de los sujetos

estudiados tuvo valores
muy altos de triglicridos
el 29.9% valores altos.
En general, los valores

promedio de los
parmetros estudiados
fueron mayores en los
sujetos con otros factores
de riesgo cardiovascular.
El colesterol en sangre es uno de los

principales factores de riesgo
cardiovascular.
En hombres de 50 aos el riesgo de

tener o morir por enfermedad
cardiovascular es del 38.7% si sus
niveles de colesterol en sangre son
< 180 mg/d, y se eleva al 64.6% si
stos son
de 240 mg/d o mayores.
Se considera que por cada

incremento de 30 mg/dl de la
fraccin de LDL-C hay un aumento
del 30% en el riesgo de cardiopata
isqumica.
De hecho, la reduccin de LDL-C entre 77 y

116 mg/dl disminuye entre un 40 y
50% la incidencia de infarto al corazn, de
revascularizacin o de un evento vascular
cerebral de tipo isqumico.
En Mxico, los niveles elevados de colesterol

en sangre son un factor de riesgo importante
para infarto agudo del miocardio, as como
para isquemia miocrdica silente, y junto con
la diabetes mellitus explican dos terceras
partes de la mortalidad por cardiopata
isqumica en el pas.
Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias: posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa Revista
de Endocrinologa y Nutricin Vol. 12, No. 1 Enero-Marzo 2004 pp 7-41
La enfermedad cardiovascular
es una de las principales
causas de morbilidad y la
primera causa de mortalidad a
nivel mundial.
En Mxico se han realizado diversos estudios para

conocer la ocurrencia de dislipidemias.
En la dcada de 1980 se notific una prevalencia de

10.6% para valores de colesterol de 240 mg/dl o
mayores
En 2006, Instituto Mexicano del Seguro Social, con la

participacin de 20,062 individuos, mostr una
prevalencia de niveles de colesterol de 200 mg/dl o
mayores del 12.4% en hombres y 13.8% en mujeres.
La ciudad de Mxico tiene las tasas de mortalidad por

enfermedad cardiovascular (120.1/100,000 habitantes)
y por enfermedad isqumica del corazn (83.3/100,000
habitantes) ms elevadas a nivel nacional, y una quinta
parte de las defunciones en la ciudad.
Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias: posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa Revista
de Endocrinologa y Nutricin Vol. 12, No. 1 Enero-Marzo 2004 pp 7-41
PERSPECTIVA GENERAL DEL TRANSPORTE

DE LPIDOS
Lipoprotenas plasmticas
los lpidos se transportan en asociacin con protenas.
Los complejos ms simples son aquellos que se forman entre los cidos
grasos no esterificados o libres (FFA) y la albmina, que sirve para
transportar los FFA desde los adipocitos perifricos hacia otros tejidos.
Los lpidos restantes se transportan en complejos esfricos de
lipoprotena
Lipoproteinas
Gardner, D., Shoback, D.. (2012). GREENSPAN. ENDOCRINOLOGA BSICA Y CLNICA. CALIFORNIA: McGRAW-HILL.
las regiones centrales contienen lpidos

hidrofbicos. Los principales lpidos del centro son
steres de colesterilo y triglicridos.
Los triglicridos predominan en el centro de los

quilomicrones, que transportan los lpidos recin
absorbidos desde el intestino, y en las VLDL, que se
originan en el hgado.
El contenido relativo de ster de colesterilo est

aumentado en el centro de los remanentes
derivados de estas lipoprotenas.
Los steres de colesterilo

son el lpido central predominante en las LDL y HDL.
Alrededor del
centro en cada lipoprotena se encuentra una
monocapa que contiene fosfolpidos anfiflicos y
colesterol no esterificado (libre).
Las apolipoprotenas, enlazadas de manera no

covalente a los lpidos, estn ubicadas en esta
monocapa superficial
Apolipoprotenas B
Varias lipoprotenas contienen protenas B de muy alto peso molecular
que se comportan como protenas intrnsecas de las
membranascelulares.
A diferencia de las apolipoprotenas ms pequeas, las protenas B no
migran de una partcula de lipoprotena a otra.
Las VLDL contienen la protena B-100, que se conserva en la formacin
de las LDL a partir de los remanentes de VLDL en el hgado.
La protena B intestinal, B-48, slo se encuentra en los quilomicrones y
en sus remanentes.
Las Apo B-100 tienen un dominio de ligando para unirse al receptor de
LDL que se conforma a medida que las VLDL se transforman en LDL.
Otras apolipoprotenas
Apolipoprotenas
C
protenas de menor
peso molecular que se
equilibran
rpidamente entre las
lipoprotenas.
Existen 4: C-I, C-II, CIII y C-IV. La Apo C-II
es un cofactor
indispensable para la
lipoprotena lipasa
La Apo A-I
principal
apolipoprotena de las
HDL. Tambin
presente en los
quilomicrones y la
ms abundante
Es un cofactor para la
lecitina-colesterol
aciltransferasa (LCAT).
La protena (a)
La Apo-II
es una parte integral
de las HDL. Contiene
cistena, que permite
la formacin de
dmeros (con puentes
disulfuro) con la Apo
E.
La Apo A-IV
est asociada
principalmente con los
quilomicrones.
La Apo A-V
representa una
importante funcin en
la eliminacin de los
triglicridos del
plasma.
Se encuentra como un
dmero con puentes
disulfuro con Apo B100 en
especies de
lipoprotenas similares
a LDL (lipoprotenas
Lp[a]).
Absorcin de grasa de la
dieta:
secrecin
de
quilomicrones
Los cidos grasos se
reesterifican con monoglicridos para
formar triglicridos y el
colesterol libre se
esterifica con cidos
grasos mediante la acilCoA:colesterol
aciltransferasa-2 (ACAT-2).
Los triglicridos se
hidrolizan hacia monoglicrido y cidos
grasos en el intestino
por accin de la lipasa
pancretica, que es
activada por
cidos biliares y un
cofactor protena.
Los glicridos y cidos
grasos parciales forman
micelas que se absorben
en el epitelio intestinal.
Se aaden Apo A-I y

Apo A-II y el
quilomicrn naciente
surge hacia el espacio
linftico extracelular
El
nuevo quilomicrn
comienza a intercambiar
componentes de
superficie con las HDL;
adquiere Apo C y Apo E, y
pierde fosfolpidos. Este
proceso contina a
medida que el
quilomicrn es
transportado mediante los
linfticos
intestinales hacia el
conducto torcico y de all
al torrente sanguneo.
Formacin de lipoprotenas de
muy baja densidad
El hgado exporta
triglicridos a los
tejidos perifricos en
los centros de VLDL.
Estos triglicridos se
sintetizan en el
hgado a partir de
cidos grasos libres
obtenidos del plasma
y de cidos grasos
sintetizados de novo.
La liberacin de VLDL
por el hgado
aumenta por
cualquier situacin
que produzca un
incremento del flujo.
La obesidad, el aumento de la ingesta de caloras, la ingestin de etanol y los estrgenos, estimulan

la liberacin de VLDL y son factores importantes en la hipertrigliceridemia
Metabolismo de lipoprotenas
ricas en triglicridos en el plasma
Destino de los remanentes
de lipoprotena
Hidrlisis Y REGULACION
mediante lipoprotena
lipasa
Los remanentes de quilomicrones se

eliminan de manera cuantitativa de la
sangre mediante endocitosis
Vidas medias de las

lipoprotenas
Efecto de la restriccin de
grasa en la dieta
En circunstancias normales, la vida

media de los quilomicrones es de 5 a 20
min; la de las VLDL es de 0.5 a 1 h, y la
de las LDL es cercana a 2.5 das. A
concentracin de triglicridos de 800 a
1 000 mg/dl, las LPL estn a saturacin
cintica.
Los individuos que consumen una dieta

estadounidense tpica transportan 75 a
100 g o ms de triglicridos por da en
quilomicrones, en tanto que el hgado
exporta de 10 a 30 g en VLDL.
Funciones metablicas de las

HDL
Funciones
metablicas de las HDL
Funcionan como portadores de las apolipoprotenas C

promover la esteroidognesis.
transporte de colesterol.
C.
Catabolismo de las HDL
An se desconocen las vas del catabolismo de las HDL. Estudios

radioqumicos indican que las Apo A-I y Apo A-II se eliminan del plasma
de manera sincrnica y que una parte de la degradacin ocurre en el
hgado y el rin.
Economa del colesterol

insulina
ESCUALENO
esteroidognesis
en circunstancias
normales los
quilomicrones
pueden
estar presentes en el
plasma hasta 10 h
despus de una
comida, contribuyen
hasta con 600 mg/dl
(6.9 mmol/L) a los
triglicridos
Esta lipemia
alimentaria puede
prolongarse si se
ingiere alcohol con
la comida.
los lpidos y
lipoprotenas sricos
deben medirse tras
un ayuno de 10 h.
Si no va a medirse la
glucosa en sangre,
los pacientes
pueden desayunar
fruta o caf negro
con azcar (que no
proporcionan
triglicridos).
CLASIFICACION
PRIMARIA
SECUNDARIA
DESCRIPCIONES CLNICAS
DE LOS TRASTORNOS
PRIMARIOS Y SECUNDARIOS
DEL METABOLISMO
DE LIPOPROTENAS
HIPERTRIGLICERIDEMIAS
Aterogenicidad
Evidencia
epidemiolgica apoya la
aterogenicidad de las VLDL y sus
remanentes.
Se
han demostrado en las placas

aterosclerticas de seres humanos.
La
capacidad alterada de las VLDL

de algunos individuos para aceptar
steres de colesterilo que se
derivan de la reaccin de LCAT,
quiz tambin contribuya a la
aterognesis al obstaculizar el
transporte centrpeto del
colesterol.
Causa de pancreatitis
triglicridos
en el plasma se asocian con riesgo de pancreatitis

aguda, Cuando las concentraciones de estos lpidos superan la
capacidad de fijacin de la albmina, podran lisar las membranas
de las clulas del parnquima, lo cual iniciara una pancreatitis de
origen qumico.
Signos clnicos
>3000 a 4000 mg/dl (34.5 a 46 mmol/L), la dispersin de la luz en

estas partculas dentro de la sangre produce una sombra
blanquecina en el lecho vascular venoso de la retina
Las cifras notablemente altas de VLDL o de quilomicrones

Estas lesiones, llenas de clulas espumosas, aparecen como erupciones
morbiliformes amarillas de 2 a 5 mm de dimetro, a menudo con areolas
eritematosas.
Por
lo general ocurren en grupos sobre las superficies extensoras, como los

codos, las rodillas y las nalgas.
Son
transitorias y desaparecen en el transcurso de algunas semanas luego de

que se reduce la concentracin de triglicridos.
xantomas eruptivos cutneo
HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA
1. DEFICIENCIA DE ACTIVIDAD DE
LIPOPROTENA LIPASA
Datos clnicos
Se encuentran clulas espumosas
cargadas de lpido en el hgado, el bazo
y la mdula sea.
hiperesplenismo con anemia,

granulocitopenia y
trombocitopenia.
En general, los pacientes con

estos trastornos no son obesos y
tienen metabolismo normal de
carbohidratos, a menos que la
pancreatitis altere la capacidad
insulinognica.
indetectables pancreatitis
aguda
Los estrgenos intensifican la

lipemia al estimular la
produccin heptica de VLDL.
En consecuencia, durante el
embarazo y la lactancia, o
cuando se administran esteroides
estrognicos, el riesgo de
pancreatitis aumenta.
A. Sntomas y signos
La actividad de la LPL depende de la integridad
de la enzima y de su cofactor, Apo C-II.
La protena LMF1 es esencial para la secrecin
tanto de LPL como de la lipasa heptica en sus
conformaciones activas.
En la dieta estadounidense tpica, la lipemia
generalmente es grave (triglicridos de 2 000
a 25 000 mg/dl
1. DEFICIENCIA DE ACTIVIDAD
DE LIPOPROTENA LIPASA
B. Datos de laboratorio
preponderancia de
quilomicrones en el suero,
Las concentraciones de LDL en

el suero estn disminuidas,
La confirmacin de la
deficiencia de LPL se obtiene al
medir la actividad lipoltica del
plasma 10 min despus de
inyeccin de heparina
(0.2 mg/kg) por va
intravenosa.
Tambin disminuyen las

concentraciones de colesterol
de HDL.
Los triglicridos descienden de
manera precipitada, y por lo
general llegan a cifras de 200 a
600 mg/dl (2.3-6.9 mmol/L) en
un lapso de tres a cuatro das.
El anlisis de la liplisis se
realiza con y sin 0.5 mol/L de
cloruro de sodio, que inhibe la
LPL, pero que no csuprime la
actividad de la lipasa heptica.
1. DEFICIENCIA DE ACTIVIDAD
DE LIPOPROTENA LIPASA
Tratamiento
DIETTICO
La
ingestin de grasa debe reducirse a 10%

o menos de las
caloras totales.
En
un adulto, esto representa 15 a 30 g/da.
El
apego a esta dieta mantiene los

triglicridos invariablemente por debajo de
1 000 mg/dl (11.2 mmol/L),
Se recomienda la
administracin de 500 mg al
da
2. LIPEMIAS ENDGENA Y
MIXTA
Causas
y
patogenia
Es probable que la lipemia endgena (VLDL alta) y la lipemia mixta
sean el resultado de varios trastornos determinados por

mecanismos
GENTICOS.
Debido
a que las VLDL y los quilomicrones son sustratos que

compiten en la va lipoltica intravascular, la concentracin de
VLDL que produce saturacin obstaculiza la eliminacin de
quilomicrones.
En consecuencia, a medida que aumenta la gravedad de la

lipemia endgena, puede sobrevenir un patrn de lipemia mixta.
sndrome
pancreatitis
dolor
xantomas
lipemia
aguda
epigstrico
metablico
eruptivos
retinalis
recurrente
Tratamiento
triglicridos
valores normales
fibrato
o cido nicotnico (si no hay

resistencia a la insulina), solo o en
combinacin, por lo general produce
reducciones adicionales.
Cuando
existe resistencia a la insulina

metformina
3. HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA
Causas
Este trastorno
hereditario, que es la
forma ms comn de
hiperlipidemia, ocurre en
1 a 2% de la poblacin.
sobreproduccin de VLDL
La concentracin de Apo
B-100 est aumentada.
Aumento VLDL como de

LDL (hiperlipidemia
combinada);
Los nios afectados

suelen tener
hiperlipidemia, en
obesos, es probable que
haya
hipertrigliceridemia.
Datos clnicos
No ocurren xantomas
tendinosos ni cutneos,
aparte de xantelasma.
Los factores que aumentan
la gravedad de la
hipertrigliceridemia en
otros trastornos tambin
agravan la lipemia en este
sndrome.
Tratamiento
dieta y frmacos.
inhibidor de HMG-CoA
reductasa
Quiz se requiera la adicin
de niacina o fenofibrato, si
los triglicridos continan
elevados o si tambin hay
una deficiencia de HDL.
El fenofibrato se puede
utilizar con precaucin con
rosuvastatina.
4. DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
(HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III)
Causas y patogenia
En cerca del 2% de la
poblacin estadounidense se
presenta una constitucin
gentica conducente a esta
enfermedad pero la expresin
requiere determinantes
ambientales y, posiblemente,
genticos adicionales.
presencia de isoformasde Apo

E que son ligandos deficientes
La concentracin de LDL est

disminuida
acumulacin de remanentes
de VLDL y quilomicrones
El defecto principal es una

alteracin de la captacin
heptica de los remanentes de
lipoprotenas ricas en
triglicridos.
Tambin estn presentes

partculas remanentes de
densidad intermedia.
La ausencia de los alelos E-3 y

E-4 en el DNA genmico
confirma el diagnstico.
fuerte indicativo de disbetalipoproteinemia
Datos clnicos
son
evidentes antes de los 20 aos de

edad
probable que tambin haya hipotiroidismo
aterosclerosis de las arterias coronarias y

perifricas
Los pliegues cutneos adquieren una

coloracin anaranjada, debido a los
depsitos de carotenoides.
Tratamiento
dieta para reduccin de peso, ingestin reducida de colesterol,
grasa y alcohol.
no respuesta satisfactoria a la dieta
el fibrato o la niacina en dosis bajas (si el paciente no tiene resistencia a la
insulina) generalmente es eficaz.
Estos frmacos se pueden usar juntos en casos resistentes.
Algunos enfermos responden a la administracin de inhibidores de reductasa
ms potentes solos, y la adicin de niacina normaliza
las concentraciones de lpidos en la mayora.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
SECUNDARIA
DIABETES MELLITUS
UREMIA
INFECCIN POR VIH
VLDL alta
aumentos aislados modestos

de VLDL.
EXCESO DE
CORTICOSTEROIDES
ESTRGENOS
EXGENOS
INGESTIN DE
ALCOHOL
En el sndrome de Cushing
endgeno, y en el
tratamiento con
corticosteroides, hay
resistencia a la insulina y las
concentraciones de LDL
estn aumentadas.
Cuando se administran
estrgenos a mujeres
normales, es posible que se
presente un aumento de
hasta 15% de las
concentraciones de
triglicridos, lo cual refleja el
incremento de la produccin
de VLDL.
La ingestin de cantidades
apreciables de alcohol no
necesariamente da lugar a
concentraciones
significativamente altas de
triglicridos, pero muchos
alcohlicos presentan
lipemia.
Aumenta mucho los
triglicridos en pacientes con
hiperlipemias primarias
osecundarias.
HIPERTRIGLICERIDEMIA SECUNDARIA
HGADO GRASO NO
ALCOHLICO Y
ESTEATOHEPATITIS NO
ALCOHLICA
esteatosis heptica y anormalidades
de las enzimas hepticas
Todava no se entiende la causa, pero
es probable que participe la direccin
errnea de los cidos grasos desde las
vas oxidativas hacia la sntesis
heptica de triglicridos.
riesgo de aterosclerosis.
NEFROSIS
La hiperlipidemia es bifsica.
Antes de que la concentracin srica
de albmina descienda <2 g/dl, las
LDL aumentan de manera selectiva.
A medida que la albmina disminuye
< 1 a 2 g/dl, sobreviene lipemia.
ENFERMEDAD POR
DEPSITO DE GLUCGENO
En la glucogenosis tipo 1 disminuye la
secrecin de insulina, lo cual conduce
a un aumento del flujo de FFA hacia el
hgado, y de la secrecin de VLDL. La
concentracin baja de insulina en el
plasma es lacausa probable de la
actividad reducida de la LPL.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
SECUNDARIA
HIPOPITUITARISMO Y
ACROMEGALIA
aumento LDL y VLDL.
HIPOTIROIDISMO
alta de LDL
slo unos cuantos presentan
Debido a una disminucin de
la conversin del colesterol en
cidos biliares y
por la regulacin descendente
de los receptores de LDL.
La lipemia, por lo general es
leve
TRASTORNOS DE
COMPLEJO DE
INMUNOGLOBULINALIPOPROTENA
Las hipergammaglobulinemias,
tanto policlonales como
monoclonales, pueden causar
HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Causas y patogenia
La
hipercolesterolemia familiar (FH), que en su forma heterocigtica
1:500
Es
individuos
un rasgo codominante con penetrancia alta.
Debido
a que la mitad de los familiares en primer grado sufren afectacin,
incremento
selectivo de LDL desde el nacimiento, que tiende a aumentar durante la
niez y
adolescencia
colesterol
en adultos heterocigticos : 260 hasta 400 mg/dl
Algunos
individuos en especial aquellos en familias con hipertrigliceridemia

pueden tener concentraciones mayores que las normales de VLDL e IDL.
deficiencia
de receptores de LDL normales en las membranas celulares.
Datos clnicos
colesterol srico superior a 300
mg/dl), en ausencia de
La presencia de familiares en
primer grado afectados
Aunque el contenido de
colesterol en sangre de cordn
umbilical en general es
alto, el diagnstico se puede
establecer con mayor facilidad
por medio
de la medicin del colesterol
srico despus del primer ao
de vida.
son casi patognomnicos
Tratamiento
El
tratamiento de los heterocigticos con inhibidores de la HMGCoA

reductasa puede normalizar las cifras de LDL.
Sin embargo, para alcanzar la concentracin ptima quiz se requieran

combinaciones que comprendan inhibidores de la reductasa,
niacina, secuestradores de cido biliar, o ezetimibe
colesterol
de LDL de menos de 100 mg/dl
HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR
COMBINADA
En algunos individuos de
familias las LDL e IDL son
las nicas lipoprotenas
que estn altas.
Es posible observar
incremento predominante
de VLDL, o aumentos
combinados de LDL y
VLDL
. La aterosclerosis
coronaria est acelerada,
lo cual explica cerca de
15% de los episodios
coronarios
Algunos nios afectados

expresan hiperlipidemia
El mecanismo subyacente
implica el aumento de la
secrecin de VLDL.
la concentracin de
colesterol puede ser tan
baja como de 250 mg/dl y
no hay xantomas.
El tratamiento de la
hipercolesterolemia debe
comenzar con dieta y
niacina o un inhibidor de
la reductasa.
APO B-100 DEFECTUOSA

FAMILIAR
Las
mutaciones que afectan el dominio de ligando en Apo B-100 alteran la capacidad

de las LDL para unirse a su receptor.
1:500
individuos ocurren dos mutaciones y se puede encontrar en estados compuestos

con hipercolesterolemia familiar.
La
hipercolesterolemia con defectos de ligando solos por lo general es menos grave

que en la FH, porque la eliminacin de remanentes de VLDL es normal, lo que da lugar
a menor produccin de LDL.
Los
pacientes pueden tener xantomas en los tendones y estn en mayor riesgo de

enfermedad coronaria. La respuesta a los inhibidores de la reductasa vara, pero
muchos presentan cierta resistencia debido a que la regulacin ascendente de los
receptores no puede corregir por completo el defecto, aunque puede disminuir la
produccin de LDL, porque hay endocitosis de partculas de IDL en el hgado por medio
de la interaccin
del receptor de LDL con Apo E
MTODOS DIAGNOSTICOS DE
DISLIPIDEMIA
Determinacin
directa de:
Colesterol total.
HDL-c.
Triglicridos.
Estimacin
indirecta de LDL-c.
Cuantificacin
de lipoprotenas.
Electroforesis.
Ultracentrifugacin.
Cuantificacin
Estudio
de apoprotenas.
gentico.
LDL-c =
Colesterol total (Triglicridos/5 +
HDL-c)
*Cuando TG sea < 400 mg/dl
Stephen J. McPHEE, Diagnostico clinico y tratamiento , Mc Graw Hill, 2009
Objetivos lipdicos segun categorias de riesgo.
Categora de riesgo
meta LDL
(mg/dL)
Nivel de LDLcen la cual se

deben iniciar medidas
terapeuticas en cambios en el
estilo de vida (mg/dL)
ECV o equivalente
(riesgo a 10-aos >20%)
<100
100
2 o ms factores
(riesgo a 10 aos 20%)
Nivel de LDLc en la cual

se debe considerar tx
farmacolgico
(mg/dL)
130
(100129: tx opcional)
10 aos riesgo 1020%:
130
<130
130
10-year risk <10%: 160
01 factor de riesgo
<160
160
190
(160189: LDL-tx
farmacologico opcional)
Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)
TRATAMIENTO HIGINICO-DIETTICO
Dieta
recomendada:
Grasa
total 25-35% de caloras totales

Carbohidratos 50-60%.
Protenas 15%.
Colesterol < 200 mg/da.
Considerar un mayor aporte de fibra soluble (10-25 g/da) y de fitosteroles.
Control
del peso y aumento de la actividad fsica.
Stephen J. McPHEE, Diagnostico clinico y tratamiento , Mc Graw Hill, 2009
TRATAMIENTO DIETTiCO
Ingesta recomendada
Dieta etapa 1
Grasa total
< 30% de las caloras totales
cidos grasos saturados
8-10% de las caloras

totales
Dieta etapa2
< del 7% de las caloras

totales
cidos grasos trans: mximo 1%

cidos grasos
poliinsaturados
Hasta 10% de las caloras totales

cidos grasos poliinsaturados (PUFA) omega 6: 5-8%
cidos grasos poliinsaturados (PUFA) omega 3: 1-2%
cidos grasos
monoinsaturados
Hasta 15% de las caloras totales
Hidratos de carbono
55% de las caloras totales, aprox.
Protenas
15% de las caloras totales, aprox.
Colesterol
< 300 mg/da
Fibra
20 35 gr.
Caloras totales
Las necesarias para alcanzar y mantener el peso deseable.
< 200 mg/da
Las recomendaciones nutricionales (FAO/OMS, 2003) indican como porcentaje de las caloras totales
Guia de practicas clnica en dislipide
TRATAMIENTOS
CON
HIPOLIPEMIANTES
Guia de practicas clnica en dislipidemias
ESTATINAS
INHIBIDORES DE
LA ABSOCRION
DEL
COLESTEROL
(EZETIMIBE)
DERIVADOS DEL
ACIDO
NICOTNICO
SECUESTRADOR
ES DE CIDOS
BILIARES
FIBRATOS Y
ACIDOS GRASOS
OMEGA 3
CLASIFICACIN.
INHIBIDORES DE
Simvastatina.
Lovastatina.
Pravastatina.
Atrovastatina.
LA Hmg-coa REDUCTASA:
Derivados Del cido

Clorfibrato.
Gemfibrozil.
Benzafibrato.
Fenoxiisobutrico:
Resinas De Intercambio
Colestiramina.
Colestipol.
Inico:
Antioxidantes:
Probucol.
Acido
Nicotnico (Niacina).
Guas para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de lasdislipidemiaspara el primer nivel de atencin.
FRMACOS HIPOLIPEMIANTES. MECANISMO DE ACCIN

Frmacos
Mecanismo de accin
Inh. de HMG-CoA reductasa

(estatinas)
Resinas
Inhibidores de la sntesis de colesterol
Acido nicotnico
Inhibe secrecin de VLDL
Fibratos
Estmulo de receptores PPAR-. Inhiben liplisis.

Inhiben secrecin de VLDL
Ezetimibe
Inhibe absorcin intestinal de colesterol
Secuestro de sales biliares, impidiendo

circulacin enteroheptica de colesterol
ESTATINAS
Inhiben la
HMG Co A
reductasa
Medicamen
tos mas
estudiados
para la ECV
Beneficio
depende de la
meta que
tenga el
paciente
Disminuyen el
riesgo
cardiovascular
Disminuye
LDL en sangre
Aumento de la
extraccin del
LDL
Bajo
colesterol:
mayor
receptor ldl en
hgado
HIPOLIPEMIANTES: INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA (simvastatina,

lovastatina, perivastatina, atarovastatina).
Efectos:
Colesterol En Sangre.
Sntesis De Ldl.
N Receptores Para Ldl.
Apo. B, Apo. A1 Y A2.
Farmacocintica:
Absorcin Oral.
Bd. Sistmica Reducida Por Met. 1er PASO
DERV. Activos -Hidroxilados (Cit. P-450).
Reacciones Adversas.
Bien Tolerados.
Ttnos. G.I. (Nausea, Dolor Abdominal...).
S.N.C. (Fatiga, Cefalea, Insomnio).
Exantema.
De La Cpk Y Transaminasas.
Miopatias Rabdomiolisis.
Hepatitis.
Angioedema.
Guas para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de lasdislipidemiaspara el primer nivel de atencin.
Efectos secundarias
Dao
hepatocelular
miopatas
Elevacin de la
s
transaminasas
hepticas en un
2%
Esto es dosis
dependiente
Se producen de
5% de las person 10
as
Se va evaluand
o la
aminotransam
inasa
alanina
aminotransfera
sa
Contraindicada
en
embarazadas
Inhibidores de la absocrion del colesterol (ezetimibe)

Disminuye los lpidos
inhibiendo el consumo
intestinal de colesterol
en la dieta y cidos
biliares sin afectar la
absorcin de
nutrientes
Efectivo reductor del

colesterol LDL
El efecto junto con las

estatinas se
potencializa pero debe
ser solo indicado por
un especialista
Dosis de 10 mg por dia

por el dia o noche sin
tener en cuenta la
ingesta de alimentos
Secuestradores de acidos biliares

Secuestradores
de a. biliares
farmacodinami
a
Efectos
lipidicos
Coadyuvante de
estatinas
97% de los cidos es

reabsorbido por el
intestino
Baja el LDL en un 30%

Aumento el HDL en 5%
Efectos secundarios:
flatulencias,
hemorroides, dolor
abdominal y
estreimiento
Solo el 3% es excretado
por heces
Triglicridos no son
afectados
fibratos
Agonistas de
receptor alfa de
activador de la
ploriferacion de
peroxisomas
Acta en factores
de transcripcin en
el metabolismo de
los lpidos
Se utilizan en
: aumenta la lipasa
(hidroliza los Tg)
HIPOLIPEMIANTES: DERIVADOS DEL Ac. FENOXIISOBUTRICO (clorfibrato,

gemfibrozil, benzafibrato).
Mecanismo De Accin:
Lipoprotein Lipasa
Catabolismo De Las Lipoproteinas Ricas
En Tg. ( Vldl, Idl, Ldl, Hdl).
Elim. Biliar Del Colesterol.
Uricosricos.
Farmacocintica:
Bd. Proxima Al 100%.

Unin A P.P. ELEVADA (Album.).
Eliminacin Biliar Y Renal.
Reacciones Adversas:
G.I. (Dolor Abdominal, Nausea, Diarrea).

Exantema.
Alopecia.
Peso.
Visin Borrosa.
Impotencia.
Leucopenia Y Anemia.
Potencial Litgeno.
Miositis Rabdomiolisis.
Miogloburia E Insuf. Renal.
Guas para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de lasdislipidemiaspara el primer nivel de

atencin.
Hgado:
inhibe la
DGAT-2 y
disminuye la
VLDL en
hgado
Acido nicotnico
Efecto
adverso
rubicundez
prurito
Acta en el
hgado y
en el tejido
adiposo
Aumenta el
HDL por
medio de
produccin
Apo A1
Disminuye el
LDL y
aumenta EL
HDL
HIPOLIPEMIANTE: Ac. NICOTNICO (NIACINA).
Mec. Accin Desconocido.
Efectos Farmacolgicos:
Lipolisis En El Tej. Adiposo.

Esterificacin De Los T.G. En El
Hgado.
Actividad De La Lipoprotein-lipasa Y
El Aclaramiento De Las Vldl.
Incorporacin De A.A. A Las Apo. De
Las Vldl.
Tg. Y Colesterol Unido A Las Ldl.
REACCIONES ADVERSAS (Muy Frecuentes):
Vasodilatacin Cutnea.
Prurito.
G.I. (Nauseas, Vmitos, Diarrea, Dispepsia,
lcera).
Hiperpigmentacin.
Acantosis Nigricans.
Alteraciones Hepticas Reversibles.
Hiperglucemia.
Hiperuricemia.

atencin.
cidos grasos Omega-3

Eficaces
en dosis altas en hipertrigliceridemia severa)mayor de

900 mg por dl): disminuyen el VLDL
Disminuye
Aumenta
los Tg en un 40%
el HDL en un 25%
HIPOLIPEMIANTES: RESINAS DE INTERCAMBIO ANINICO

colestipol).
(colestiramina y
Mecanismo De Accin:
Ac. Biliares y Colesterol.

N Receptores A La Ldl.
Hmg-coa-r.
Met. Del Colesterol Endog.
Farmacocintica:
No Se Absorbe Por Via Oral.
No Se Afectan Por Los Enzimas
Intestinales.
Se Eliminan Por Heces.
G.I. (Alteran El Sentido Del Gusto, Dolor
Abdominal, Dispepsia, Estreimiento,
Esteatorrea, Flatulencia).
Fosfatasas Alcalinas Y Transaminasas
(Transitorio).
Acidosis Hiperclormica.

atencin.
HIPOLIPEMIANTES: ANTIOXIDANTES probucol.
Mec. ACCIN (Desconocido).
Efectos:
Colesterol, Ldl Y Hdl.
Efecto Antiatergeno.
Farmacocintica:
Bd. Excelente.
Se Acumula En El Tej. Adiposo.
G.I. (Diarrea, Flatulencia, Nauseas, Dolor

Abdominal).
Eosinofilia (Ocasional).
Parestesias.
Edema Angioneurtico.
Alt. CARDACAS (Prolongacin Del Q-T).

atencin.
COMPLICACIONES DE
LAS DISLIPIDEMIAS
Complicaciones crnicas de las

dislipidemias
Las
dislipidemias contribuye a
la
ateroesclerosis que nos puede llevar a la
mortalidad cardiovascular.
Arterosclerosis
La
arteriosclerosis incluye varias enfermedades

degenerativas
caracterizadas
por
el
engrosamiento y la prdida de elasticidad de la
pared arterial, secundarias a depsito anormal de
lpidos, clulas fibrosas y musculares, cristales de
colesterol y depsitos de calcio formando placas
de ateroma.
Principales
complicaciones
Cardiopata
isqumica, cuya expresin clnica incluye el infarto

del miocardio, la angina estable o inestable y la insuficiencia
cardiaca.
Cardiopata isqumica
Enfermedadocasionada
por la
arteriosclerosis de las arterias
coronarias
Laarteriosclerosiscoronaria
es
un proceso lento de formacin
de colgeno y acumulacin de
lpidos
(grasas)
y
clulas
inflamatorias (linfocitos). Estos
tres procesos provocan el
estrechamiento (estenosis) de
las arterias coronarias.
Principales
complicaciones
Enfermedad vascular cerebral, cuya expresin clnica
incluye la isquemia cerebral transitoria, el infarto cerebral,
la hemorragia cerebral y la estado multi-infarto.
Enfermedad vascular cerebral

Un
Evento
Vascular
Cerebral
(EVC),
puede
ocurrir cuando una arteria
se obstruye produciendo
interrupcin
o
prdida
repentina
del
flujo
sanguneo cerebral o bien,
ser el resultado de la
ruptura de un vaso, dando
lugar a un derrame.
Principales
Insuficienciacomplicaciones
arterial perifrica, cuya expresin clnica
incluye la claudicacin intermitente y la isquemia arterial
aguda de miembros inferiores.
Insuficiencia arterial perifrica

ocurre
cuando
existe
un
estrechamiento de los vasos
sanguneos
La
placa hace que las arterias

se estrechen o se obstruyan.
Eso
puede
disminuir
o
interrumpir el flujo de la
sangre, generalmente hacia las
piernas, provocando dolor o
entumecimiento.
Cuando la obstruccin del flujo

sanguneo
es
lo
suficientemente grave puede
causar lamuerte de los tejidos.
Si
estos cuadros no se
tratan,
puede
ser
necesario
tener que
amputar el pie o la
pierna.
Una
persona con EAP

tambin tiene un mayor
riesgo
de
infarto,
derrame
y
ataque
isqumico transitorio.
PREVENCIN DE LAS DISLIPIDEMIAS
modificacin
del estilo de vida
modelo
biopsico-familiar que involucre tanto al

equipo multidisciplinario
eliminar
todos
los
factores
de
riesgo
ambientales posibles y alcanzar una adecuada
adherencia a largo plazo para as disminuir el
riesgo de un evento cardiovascular.
Perder
peso hasta alcanzar un peso saludable.
El contenido calrico de la dieta es lo ms importante para mantenerlo

a largo plazo.
Modificacin
de la alimentacin.
Aumentar el consumo de fibra soluble, disminuir el consumo

de azcares simples, sustituir los cidos grasos trans y grasas
saturadas por cidos grasos poli y mono-insaturados,
disminuir el consumo de colesterol.
Aumentar
la actividad fsica
Aerbica de baja-moderada intensidad (caminar, correr,

nadar, andar en bicicleta) de 20 a 30 minutos al menos tres
veces a la semana, en das no consecutivos.
Reducir
el consumo de alcohol
La cantidad mxima permisible es una racin al da

equivalente a 350ml de vino o cerveza, o 30ml de una bebida
destilada.
Suprimir
el consumo de tabaco.
Gardner,
D., Shoback, D.. (2012). GREENSPAN. ENDOCRINOLOGA

BSICA Y CLNICA. CALIFORNIA: McGRAW-HILL.
Fauci,
Anthony, S., Longo. (2012). HARRISON Principios de

medicina interna. Madrid: McGraw-Hill. p-2187-2194.

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DISLIPIDEMIAS

La importancia clnica de los

El gran aumento del riesgo de

Los trastornos del metabolismo

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de

de las causas mas

de los adultos con edades entre 20 y 69 aos que

tiene concentraciones altas de triglicridos (> 150

niveles altos de colesterol (> 200 mg/dL).

Prevalencia MAYOR en sujetos con diabetes, hipertensin arterial o sobrepeso.

Las dislipidemias ms frecuentes son niveles

Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias: posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin

colesterol 240 mg/dl fue de

El 2.6% de los sujetos

En general, los valores

El colesterol en sangre es uno de los

En hombres de 50 aos el riesgo de

Se considera que por cada

De hecho, la reduccin de LDL-C entre 77 y

En Mxico, los niveles elevados de colesterol

En Mxico se han realizado diversos estudios para

En la dcada de 1980 se notific una prevalencia de

En 2006, Instituto Mexicano del Seguro Social, con la

La ciudad de Mxico tiene las tasas de mortalidad por

PERSPECTIVA GENERAL DEL TRANSPORTE

las regiones centrales contienen lpidos

Los triglicridos predominan en el centro de los

El contenido relativo de ster de colesterilo est

Los steres de colesterilo

Las apolipoprotenas, enlazadas de manera no

Se aaden Apo A-I y

La obesidad, el aumento de la ingesta de caloras, la ingestin de etanol y los estrgenos, estimulan

Los remanentes de quilomicrones se

Vidas medias de las

En circunstancias normales, la vida

Los individuos que consumen una dieta

Funciones metablicas de las

metablicas de las HDL

Funcionan como portadores de las apolipoprotenas C

Catabolismo de las HDL

An se desconocen las vas del catabolismo de las HDL. Estudios

Economa del colesterol

han demostrado en las placas

capacidad alterada de las VLDL

en el plasma se asocian con riesgo de pancreatitis

>3000 a 4000 mg/dl (34.5 a 46 mmol/L), la dispersin de la luz en

Las cifras notablemente altas de VLDL o de quilomicrones

lo general ocurren en grupos sobre las superficies extensoras, como los

transitorias y desaparecen en el transcurso de algunas semanas luego de

xantomas eruptivos cutneo

hiperesplenismo con anemia,

En general, los pacientes con

Los estrgenos intensifican la

Las concentraciones de LDL en

Tambin disminuyen las

ingestin de grasa debe reducirse a 10%

un adulto, esto representa 15 a 30 g/da.

apego a esta dieta mantiene los

sean el resultado de varios trastornos determinados por

a que las VLDL y los quilomicrones son sustratos que

En consecuencia, a medida que aumenta la gravedad de la

o cido nicotnico (si no hay

existe resistencia a la insulina