Tumores de urotelio

1. Urotelio superior (clices,

pelvis y urter)
2. Urotelio inferior (vejiga)

1. Urotelio superior (clices, pelvis y urter)

1.

Los tumores uroteliales del TUS suponen el 5% del total de

tumores uroteliales y el 5-8% de todos los renales.

2.

Predominio del sexo varn (3/1). Edad media de presentacin: 7080 aos.

3.

Factores:
1.

Tabaquismo: principal factor de riesgo. Dosis dependiente.

2.

Factores profesionales: industrias qumicas y del plstico

3.

Ingestin de caf.

4.

Analgsicos: Abuso de fenacetina.

5.

Agentes infecciosos: infeccin crnica + litiasis.

6.

Herencia: sndrome de Lynch: cncer colorrectal no poliposico

hereditario (recto, endometrio, estomagourotelio TUS)

7.

Ciclofosfamida.

8.

Otros: Acido aristoclico (medicina china-hierbas).

1.

2.

ANATOMIA PATOLOGICA:

Tumores papilares (40%): superficiales y multifocales.

Tumores no papilares (60%): infiltrantes y nicos.

EXTENSION TUMORAL.

Diseminacin directa por urotelio (multifocalidad).

Linftica: ganglios paraarticos, paracavos y pelvianos.

Loco-regional:

Caliciales: parnquima renal.

Pilicos: grasa, linfticos y vasos hiliares.

Ureteral: tejido retroperitoneal y estructuras vecinas.

Metstasis a distancia: diseminacin hematgena visceral

seas: 30%

Pulmonares: 25%

Hepticas: 24%.

Principales indicadores pronstico: Estado TNM

Grado tumoral (OMS 2004)

Dos tipos de tumores

1.

2.

DIAGNOSTICO CLINICO:
1.

Hematuria total e indolora (75%) con cogulos alargados.

2.

Dolor en el flanco sordo o tipo clico reno-ureteral (30%).

3.

Masa en el flanco por obstruccin renal (raro).

4.

Signos inespecficos: perdida de peso, anorexia, dolores

seos (metastsico)

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:
1.

Citologa de orina de miccin espontnea: mucho menos valor que

en vejiga

2.

Citologa selectiva recogida por lavado en pelvis renal

Aumento tamao nuclear (relacin ncleo-citoplasma)
Hipercromasia
Membrana nuclear contorno irregular

3.

Ausencia de marcadores biolgicos.

La hipercalcemia se asocia a mal pronstico.

3.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:
1.

Urografa IV: desplazado en la actualidad por el uroTAC

- Defecto de repleccin irregular.
- Anulacin funcional del lado afecto (10-30%).
- Valoracin de rin contralateral y vejiga.

2.

Ecografa: Diferencia tumor de litiasis pero no de coagulo.

3.

Pielografa ascendente (retrgrada): define mejor el sistema

excretor que la UIV, pero precisa instrumentacin endoscpica

4.

uroTAC multidetector: tcnica radiolgica de eleccin, lesiones de

10 mm
- Defecto de llenado en fase excretora Sensiblidad 96%
Especificidad 99%
- Estudio de extensin tumoral local:
G. Linfticos, vasos sanguneos, grasa
- Estudio de extensin a distancia:
Hgado, pulmn
5- uroRNM ante I renal o alergia al contraste: S 75% lesiones
20 mm

UROGRAFA IV

4.

DIAGNOSTICO INSTRUMENTAL:
1.

Ureteroscopia: rgida o flexible

2.

Cistoscopia: 20% de asociacin Ca vesical

Cistoscopi
o

Ureteroscopio

DIAGNSTICO POR URETEROSCOPIA FLEXIBLE

- Calidad de imagen (digital)

Angulacin:
270

Biopsia forceps:
1-2 mm

- Acceso completo todo el

urotelio
- Posibilidad de biopsia:
Grado, estadiaje
- Citologa de lavado

Biopsia cestilla:
10 mm o mas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Litiasis radiotransparente (rica).

Coagulo.

Estenosis ureteral extrnseca.

Pieloureteritis qustica.

Bezoar mictico, etc

PRONOSTICO: Supervivencia cncer especfica 5 aos global 75%

pTa-pT1: 90%

pT2: 74%

pT3: 54%

pT4:12%

Epidermoide y adenocarcinoma: primer ao.

TRATAMIENTO: Gold Standard

NEFROURETRECTOMIA CON RODETE VESICAL.

LINFADENECTOMA LOCORREGIONAL SOLO ESTADIAJE

Abordaje abierto, laparoscpico o robtico

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Electivo: Carcinoma de bajo grado, 1 cm, nico (birrenos)

Imperativo: Monorreno, I renal previa, tumor bilateral

Tcnicas:Ureteroscopia con ablacin lser o ureterectoma

parcial

Tratamiento adyuvante:
RT externa: no sirve.
QT sistmica: M-VAC. Mal resutado.

TRATAMIENTO CONSERVADOR: ABLACIN,

COAGULACIN LSER.

La ablacion del tumor se puede conseguir

de varias formas
Electrocauterio: fibra monopolar
LASER de holmio:YAG a la masa y luego a la base
del tumor (penetra < 0, 5mm)
LASER de Nd-YAG con necrosis coagulativa de la
misma (penetra 5-6 mm)
Reducir masa con cestilla o frceps y luego LASER
a la base
Reseccin clsica con ureteroscopio 12 Fr

TRATAMIENTO CONSERVADOR: URETERECTOMA PARCIAL

TRATAMIENTO CONSERVADOR: VEJIGA PSOICA, BOARI

TRATAMIENTO ONCOLGICO: QUIMIO

Falta de evidencia cientfica. Extrapolacin de vejiga
Regmenes en base a CisPlatino (nefrotxico y ototxico)
MVAC (platino) frente a GC (platino): menor toxicidad
Tras Nefroureterectoma prdida 50% masa nefronal
FG <60 ml/min/m2. No se puede utilizar en adyuvancia
Indicacin absoluta: QT neoadyuvante
Mejora la Supervivencia global en caso de N(+)
En regimen de adyuvancia no mejora la supervivencia global

1. Urotelio inferior (vejiga)

1.

Segundo tumor urolgico mas frecuente (tras el cncer de

prstata).

2.

50 aos.

3.

Predominio varn (2/1).

4.

Derivados del epitelio urolgico: Cncer urotelial 90%.

5.

CAUSAS ASOCIADAS:

Tabaco: principal factor etiolgico. Rubio. Dosis-dependiente.

Factor mecnico: litiasis vesical (Ca epidermoide).

Factor infeccioso: Infeccin crnica; Bilharziasis (Ca

epidermoide).

Medicamentos: Fenacetina, ciclosfosfamida.

Factor qumico: Aminas aromticas (colorantes y fertilizantes),

triptfano. Hierro, Aluminio, Pintura industrial.

Anatoma patolgica:

Tipos:

Papilares, superficiales (70%)

Slidos, infiltrantes (30%).

Forma de invasin:

Crecimiento local:

Contigidad: Invasin de tejidos cercanos.

Invasin de linfticos de la pared donde asienta el

tumor.

Invasin perineural y vascular.

Invasin linftica a distancia: fosa obturatriz e iliacas interna

y externa

Invasin hematgena: Pulmn, hgado y hueso.

Grado citolgico: OMS 2004.

Clasificacin estado: TNM

T0: No tumor
Tis: carcinoma in situ
Ta: mucosa
T1: mucosa y submucosa
T2: muscular propia (T2a y T2b)
T3: grasa perivesical (T3a y T3b)
T4: invasin prstata, tero, vagina,
pared plvica o abdominal.
N0: no ganglios locorregionales
N1: 1 G lifatico 2 cm o menos
N2: 1 o mas G linfaticos 2-5 cm
N3: G linfticos > de 5 cm
M0: no metstasis
M1: metstasis distantes

Gradacin histolgica: OMS

2004
Papilom
a

Bajo potencial
maligno
Benigna

Urotelio engrosado

Citologia
normal

Alta recidiva
No progresa

No progresa

Ca de bajo
grado

Ca de alto
grado
Mitosis infrec
Alta recidiva
Progresin
5%

Caos
arquitctonico
Pleomorfismo
Alta recidiva
Progresin: 1540%

Grado 1

GRADACION HISTOLGICA: 1973 (MOSTOFI)

Grado 2
Grado 3

Carcinoma in situ (CIS)

Lesin plana de alto grado y no invasiva
Con frecuencia multifocal:
Vejiga
TUS
Uretra prosttica
Ductos prostticos
Existen 4 tipos clnicos:
Primario: CIS aislado sin tumor previo ni concurrente ni CIS previo
Secundario: CIS en seguimiento de tumor previo no CIS
Concurrente: CIS en presencia de otro tumor urotelial en vejiga
Recidivante: recidiva de CIS aislado tras respuesta satisfactoria a tto intravesical
No se cura con procedimientos endoscpicos solamente. Alternativas:
Instilaciones de BCG
Cistectoma temprana
La tasa de supervivencia con cistectoma son excelentes, pero sobretratamiento 40-50%

Clnica:

Hematuria: indolora, total y con cogulos. Principal.

Sntomas irritativos: disuria, polaquiuria, tenesmo

vesical (infeccin asociada o sospecha de ca insitu).

Clicos nefrticos por obstruccin vesical: tumor en el

meato.

Sntomas de infiltracin rectal y prosttica (raros).

Dolor por metstasis seas.

Laboratorios: anemia, infeccin sobreaadida e

insuficiencia renal.

RADIOLOGIA:

Urografa IV: tracto urinario superior

ECOGRAFA: de eleccin.

TAC DE ESTADIAJE: en caso de tumores infiltrantes (T2 o

mas)

Urografa IV

Ecografia
abdominal

Cistoscopi
a

ESTADIAJE: slo para tumores infiltrantes T2 o mas (despus de

RTU)
TAC abdominal: extensin locorregional y metstasis
viscerales
RX TORAX
GAMMAGRAFIA SEA

Tratamiento:
RESECCION TRANSURETRAL
Porcin superficial,
Porcin profunda,
Mapa biospia al azar.

Calidad de la RTU. Necesidad de biopsia randomizadas

Procedimiento:
1- Uretra bajo visin directa
2- Biopsias si existe indicacin: Uretra prosttica
Mltiples randomizadas
3- Reseccin:
nico < 1 cm: En bloque
Resto por partes:
Superficial
Profunda (detrusor)
Bordes

Biopsias randomizadas:
- Citologa (+) y ausencia tumor visible o tumor aspecto no papilar
+ estudio del Urotelio Superior (TUS)
- No rutina en TaT1 (<2% en bajo riesgo)

No cauterizar
Presencia muscular

Necesidad de 2 RTU
Enfermedad residual tras RTU en T1: 33-53%
Probabilidad de infraestadiaje en T1 al realizar 2 RTU: Hasta el 25% (T2)
Demostrado el aumento de la supervivencia libre de recidiva con 2 RTU
Recomendaciones:
- Tras RTU previa incompleta
- Ausencia de msculo en muestra de RTU, salvo CIS
- Todos los T1
- Todos los G3
Consenso: Realizacin a las 2-6 semanas de la 1 RTU

Ponderacin usada para calcular la puntuacin de recidiva y progresin

Factor

Recidiva

Progresin

nico

2-7

>8

<3cm

>3cm

Primario

<1 recidiva/ao

>1 recidiva(ao

Ta

T1

No

Si

Nmero de
tumores

EORTC: sistema de puntuacin y tablas de

riesgo
- Base de datos: N 2.596 pts TaT1;
- Tto intravesical 78% (QT)
- No 2 RTU ni BCG mantenimiento
- Sistema de puntuacin: 6 facts clinicos y
patolgicos mas imp.

Dimetro
tumoral

Tasa de recidiva
previa

Estado T

Cis
concomitante

Grado (OMS
1973)

SI ES UN TUMOR SUPERFICIAL (Ta, T1, Ca insitu)

QUIMIOTERAPIA ENDOVESICAL: Mytomicina: previene
recidiva
INMUNOTERAPIA ENDOVESICAL: BCG: previene/retrasa
progresin
REVISIONES PERIODICAS: ECOGRAFA, CITOLOGA,
CISTOSCOPIA.

RECOMENDACIONES DE TTO EN CVNMI TaT1 SEGN A ESTRATIFICACIN DE RIESGO

Tumores de
bajo riesgo

Primario, solitario, Ta, G1

(bajo grado), < 3 cm, no CIS

Instilacin precoz (IPOP):

Mytomicina

Tumores
riesgo
intermedio

Todos los no definidos en las

categoras adyacentes

IPOP + subsiguientes
instilaciones:
- QT mximo 1 ao
- BCG 1 ao dosis
completa

Tumores de
alto riesgo

Cualquiera de las siguientes:

- Tumor T1
- Tumor G3 (alto grado)
- CIS
- Tumores TaG1-2 mltiples y
recidivantes y grandes (> 3
cm); (todas las condiciones
presentes en este punto)

- BCG dosis completa 1-3 aos

- O cistectoma en tumores de
muy alto riesgo

Subgrupo de
tumores de
muy alto
riesgo

- T1G3 asociado CIS

- T1G3 grandes y/o mltiples
y/o recidivantes
- T1G3 con CIS en uretra
prosttica
- Variante micropapilar
---------------------------------------------------Refractarios BCG

-Considerar cistectoma

----------------------------------------------------Cistectoma MUY
recomendada

SI ES UN TUMOR INFILTRANTE (> T2)

CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL MS
LINFADENECTOMIA ASOCIADA.

DERIVACION URINARIA:
URETEROSTOMIA CUTANEA: corta esperanza de vida.
URETEROSIGMOIDOSTOMIA: destubulizando el colon.
URETEROILEOSTOMIA BRICKER: conducto ileal. De eleccin
SUSTITUCION VESICAL: neovejiga ileal (Studer, Padovana,
etc)
OTRAS OPCIONES ASOCIADAS:
- RADIOTERAPIA EXTERNA: CISTECTOMIA DE SALVACION
- RADIOTERAPIA PALIATIVA: metas seas.
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA NEOADYUVANTE:
Rgimen de MVAC o Gemcitabina-Platino 4-6 ciclos
preoperatorios
Mejora la supervivencia global y la tasa de respuesta patolgica

Ureterostomia
cutanea

Ureterosigmoidostom
ia

Conducto ileal:
Bricker

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Sustitucin vesical. Neovejiga

ileal

PRONOSTICO:
SUPERFICIALES (Ta-T1): 80% SUPERVIVENCIA A 5 AOS.
40% RECIDIVAS.
10% AUMENTO EN ESTADIO Y GRADO.
INFILTRANTE MUSCULAR (T2): 40% SUPERVIVENCIA A 5
AOS.
INFILTRANTE GRASA (T3):
AOS.

20% SUPERVIVENCIA A 5

ENFERMOS CON METASTASIS: <50% SUPERVIVENCIA A 1

AO.