LAPORAN JAGA IGD

STASE ANAK RSUP

FATMAWATI
16 JULI 2016
Anisatul Muqorrobin
1111103000096
Pembimbing: dr. Jaya Ariheriyanto E, SpA

REKAPITULASI PASIEN
Pasien baru
: 4 pasien
Pasien stagnan : 2 pasien

DAFTAR PASIEN BARU

No

Nama

Usia

Jenis
Kelami
n

Diagnosis

Muhamad Ray
Akbar

8 tahun

DBD gr III

Salma Ashari

12 tahun

Viral infection suspek

DBD

Rangga

10 bulan

Bronkiolitis akut

Adnan

Penurunan kesadaran
ec suspek ensefalitis

DAFTAR PASIEN STAGNAN

No

Nama

Usia

Jenis
Kelami
n

Diagnosis

By. Ny. Ade

18 hari

SNAL,
Hiperbilirubinemia

Andika Wahyu
Ramadhan

13 tahun

Ensefalopati dengue
dd/ tifoid toksik

IDENTITAS

Nama lengkap : An. R

Usia
: 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Sawangan-Depok
Agama
: Islam
No. RM : 1438741

Pediatric Assessment Triangle

Appearance
Compos mentis, tampak sakit berat
Work of breathing
Tampak sesak, napas cuping hidung,
retraksi
Circulation to skin
Tidak tampak pucat, tidak sianosis

Keluhan utama
Sesak sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak sejak 2 hari SMRS, terus

menerus. Keluhan disertai batuk bunyi
grok-grok,
disertai
dahak
susah
dikeluarkan.
Pilek 3 hari SMRS, ingus bening,
terdapat riwayat demam 3 hari SMRS.
BAB cair (-), riwayat tersedak (-)
Pasien sedikit makan dan minum

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami sesak

sebelumnya dan diopname selama 10
hari 1 bulan SMRS
Alergi makanan dan obat-obatan
disangkal oleh pasien

Riwayat penyakit keluarga

Ibu dan kakek pasien memiliki
riwayat asma
Alregi
makanan dan obat-obatan
disangkal

Riwayat
Riwayat kehamilan

Ibu hamil cukup bulan 39 minggu, ibu

ANC di bidan

Ibu tidak pernah sakit saat hamil

Ibu rutin periksa kehamilan di bidan

dan puskesmas

Riwayat Kelahiran

Pasien anak pertama, lahir

spontan di bidan, BBL 2700 gr,
PB 48 cm.

langsung menangis, tidak biru,

tidak kuning

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi lengkap

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN

PERKEMBANGAN

Pasien saat ini usia 10 bulan. Pasien

mulai berdiri dengan bantuan
Tengkurap usia 4 bulan
Duduk usia 6 bulan
Berbicara mama papa,

RIWAYAT MAKANAN

Pasien makan 2 kali sehari dengan

bubur
ASI 0-sekarang
Susu formula saat usia 3 bulansekarang
MPASI usia 4 bulan-skrg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran
: compos mentis
Frekuensi nadi
: 148 kali/ menit, reguler,
isi cukup
Frekuensi nafas : 63 kali/ menit,
reguler, kuat angkat
Suhu
: 36,20C (axilla)
Berat badan : 8 kg
Tinggi badan : 70 cm

STATUS ANTROPOMETRI
Keadaan gizi (WHO):
BB/U = -2 < Z score < 0
TB/U= = -2 < Zscore < 0
BB/TB = -1 < Z score < 0 Gizi baik
KESAN : gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata
Telinga

Hidung

: normocephal, penyebaran
rambut merata
: konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik,
: Tidak tampak deformitas
atau tanda inflamasi,
serumen (-)
: napas cuping hidung
(+), sekret (+) serosa,
tidak tampak deviasi septum

PEMERIKSAAN FISIK
Tenggoroka
Mulut
Leher
Thorax
Paru

Jantung

: Tonsil T1/T1, dinding faring

posterior tidak hiperemis
: Mukosa bibir lembab, tidak
ada sianosis
: tidak terdapat pembesaran
KGB dan tiroid
: Terdapat retraksi
suprasternal, interkosta
: suara nafas vesikuler +/+,
wheezing +/+, ronkhi -/-, slem +/
+
: BJ I-II reguler, normal, gallop
dan murmur tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

Ekstremitas
Kulit

: I : datar, lemas, A :
bising usus (+)normal, P :
turgor kembali normal,
hepar dan limpa tidak
teraba, P : shufting
dullnes (-)
: akral hangat, CRT < 2
detik, tidak ada
: mottling (-)

Pemeriksaan Laboratorium RSF (15/07/2016)

Pemeriksaan
Hematologi
Hb
Ht
Trombosit
Leukosit
Fungsi Hepar
SGOT
SGPT
GDS

Hasil

Nilai normal

11
38
510.000
7300

13-16 gr/dl
39-51 %
140.000-440.000/uL
5000-10.000/uL

16
4,10
105

0-40 U/l
3,4-4,8 g/dl
40-60 mg/dl

Pemeriksaan
pH
pCO2
pO2
BP
HCO3
O2 saturasi
BE
Total CO2
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil
7,282
48,5
96,4
760
22,4
96,5
-4,6
16,7

Nilai normal
7,37-7,44
35-45
83-108

143
3,68
99

135-147
3,1-5,1
95-108

21-28
95-99
-2,5-2,5
19-24

Diagnosis

Bronkiolitis akut DD/hipereaktivitas

bronkus

Tatalaksana

O2 4L/menit NRM

Koreksi Asidosis metabolik:

BB (8kg) x 0,3 x 5,2 = 11,04 mEq

IVFD KaEN 3B 800 cc/jam

Dexamethasone 3x0,8 mg IV

Amoxicillin clavulanat 3x200 mg IV

Chloramphenicol 4 x 150 mg IV

Pasang NGT

Puasa

Prognosis

Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH