Norma del expediente

clnico

DEFINICIN
El

Expediente Clnico (EC), es el conjunto de

documentos escritos e iconogrficos evaluables
que constituyen el historial clnico de una persona
que ha recibido o recibe atencin en un
establecimiento de salud.

Pasos a seguir

La calidad de la historia clnica, piedra angular de todo el sistema de

informacin hospitalario. Esta se lleva cabo en tres pilares:

Manuales de procedimiento

Sistema de vigilancia de estructura de expediente

clnico

Revisin de historia por medio de comits o

responsables

Comits o responsables:
- Comit de Auditoria Mdica
- Comit Manejo del Expediente Clnico
- Comit Tcnico Administrativo
- Auditor/Gestor de Calidad
- Personal de salud
- Estadstica

normas y leyes:
- Norma Tcnica del Expediente Clnico
- Manual de Auditoria Mdica y Norma
Tcnica
- Reglamento General de los Instrumentos
de Control Mdico
- Ley 3131
- D.S. 28562

Sistemas de vigilancia:
- Estructura del EC
- Evaluacin de calidad de EC
- Evaluacin de calidad de la asistencia de
EC
- Herramientas de calidad

caractersticas
1. TIPOS DE EC : CONSULTA EXTERNA, HOSPITALIZACIN, EMERGENCIAS
2. CONTENIDO GENERAL:

ADMINISTRATIVO: numero del EC, fecha de ingreso, hora,

nombre,ocupacin, edad, fecha y lugar de nacimiento, sexo, raza,
lugar de procedencia, domicilio, ocupacin, telfono (fijo o
mvil), datos de los padres, familiar o persona responsable,
seguros.

ASISTENCIAL: donde se decumenta el acto mdico

CONTENIDO ESPECIFICO
Papeleta

de internacin
Grfica de signos de vitales
Historia Clnica
Consentimiento informado
Exmenes complementarios
Notas de evolucin
Interconsultas
Informes mdicos
Documentos quirrgicos
Documentos de enfermera (EVOLUCIN Y TRATAMIENTO)
epicrisis

CONTENIDO QUIRRGICO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

VALORACIN PRE OPERATORIA

VALORACIN PRE ANESTSICA

PROTOCOLO QUIRRGICO: datos iguales al de HISTORIA CLINICA

PROTOCOLO DE ANESTESIA

VALORACIN POST OPERATORIA

VALORACIN POST ANESTSICA (recuperacin)

DOCUMENTOS ADICIONALES

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

CERTIFICADO DE AUTOPSIA

CERTIFICADO DE DEFUNCIN

ALTA SOLICITADA

SALIDA TEMPORAL

FICHAS DE PROGRAMAS

FICHA DE TRABAJO SOCIAL

RECETAS

MANEJO ASISTENCIAL DEL EC

1.

CLARIDAD Y PULCRITUD

2.

PRECISIN

3.

APOYO GRFICO

4.

IDENTIFICACIN (SELLO Y FIRMA)

5.

REGISTROS

6.

PRESCRIPCIONES (OREN DE LGICA: GENERALES, TRATAMIENTO, CONTROLES O

INTERNCONSULTAS)

CUIDADO DEL EXPEDIENTE CLINICO

ENVIO DEL EC:
- EMERGENCIAS: 24 HORAS
- HOSPITALIZACIN Y CONSULTA EXTERNA: 48 HORAS
- CASOS ESPECIALES: 72 HORAS

CUIDADO DEL EC: unidad de estadstica y archivo (en sobres incluido los exmenes
complementarios)
ALMACENAMIENTO: UNIDAD que debe ser con ventilacin donde estn los expedientes
clnicos codificados y en orden alfabtico
TIEMPO DE ALMACENAMIENTO: mientras el paciente siga siendo atendido. Cuando va mas
de 10 aos sin movimiento de pacientes debe ser almacenando en unidad adicional