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SITUACIÓN DEL NEONATO EN EL PERÚ

LIC MELVA RAMIREZ JULCARIMA ESP UCI NEO –HEP
LIC MELVA RAMIREZ JULCARIMA
ESP UCI NEO –HEP

TEMARIO

• Situación actual del neonato en el Perú • Definiciones :Tasas de Mortalidad • Periodo fetal,
• Situación actual del neonato en el Perú
• Definiciones :Tasas de Mortalidad
• Periodo fetal, perinatal.
• Políticas y Programas de la Salud materno-
Infantil en el Perú.

LECTURA

• POLITICAS DE SALUD MATERNO INFANTIL
• POLITICAS DE SALUD MATERNO
INFANTIL

NEONATOLOGIA

• DEFINICIÓN: • Rama de la medicina dedicada al estudio de la patología, diagnóstico y tratamiento
• DEFINICIÓN:
• Rama de la medicina dedicada al estudio de
la patología, diagnóstico y tratamiento de
los procesos del recién nacido.

NEONATO

• Recién nacido desde cero horas de nacido hasta los 28 días de vida
• Recién nacido desde cero horas de nacido
hasta los 28 días de vida

NEONATO EN CONDICIÓN DE RIESGO

Son aquellos neonatos con probabilidad de morir ,enfermar o quedar con secuelas por acción de noxas
Son aquellos neonatos con
probabilidad de morir
,enfermar o quedar con
secuelas por acción de noxas
causantes antes , durante o
después del parto.

Las complicaciones pueden ser inesperadas y producirse sin indicios previos.

Las complicaciones pueden ser inesperadas y producirse sin indicios previos.

LA INCIDENCIA VARIA DE UNA COMUNIDAD A OTRA Y DEPENDE DE:

LA INCIDENCIA VARIA DE UNA COMUNIDAD A OTRA Y DEPENDE DE: •Bajo nivel socioeconómico •Analfabetismo •Desnutrición

•Bajo nivel socioeconómico •Analfabetismo •Desnutrición materna •Madre adolescente •Edad materna avanzada •Mal control prenatal •Mala atención de parto

Antes la mayoría de los RNPT no sobrevivían, mortalidad 100% • Con la disponibilidad del Surfactante
Antes la mayoría de los RNPT
no sobrevivían, mortalidad
100%
• Con la disponibilidad del Surfactante (50
años ) (En INMP Nov-2001 )
• Con los avances en el cuidado intensivo
neonatal
• Con el desarrollo de tecnología
• Mejoramiento de infraestructura
• Capacitación
Hito institucional,1998, inicio de ventilaciòn mecànica con 01 Sechrist
1995-1999, capacitaciòn del personal
2001 (21-X )Hospital de la Amistad Perù-Japòn-Equipamiento

FACTOR DE RIESGO

• DEFINICIÓN: Es una característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que
DEFINICIÓN:
Es una característica o circunstancia
detectable de una persona o grupo de
personas que se asocia a un aumento en la
probabilidad de padecer, desarrollar o estar
especialmente expuesto a un proceso
mórbido.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO

DEFINICIONES

DEFINICIONES
PERIODO PERINATAL • Definición: El periodo perinatal comienza cuando se completa la 22° semana de gestación
PERIODO PERINATAL
• Definición: El periodo perinatal comienza
cuando se completa la 22° semana de
gestación (peso fetal de 500 gr.) y finaliza
cuando se completa los siete días
posteriores al nacimiento.

PERIODO NEONATAL

• • • • Desde el nacimiento hasta las 28 días de vida Es una etapa
Desde el nacimiento hasta las 28 días de vida
Es una etapa muy delicada
Se produce grandes ajustes para enfrentar la vida
extrauterina.
Se divide en dos etapas :
NEONATAL PRECOZ: desde en nacimiento hasta los 7
días
NEONATAL TARDIO: Entre los 7 días y28 días de edad

INTERROGANTES

• ¿Qué es tasa de mortalidad neonatal? • ¿A que denominamos periodo fetal? • ¿A que
• ¿Qué es tasa de mortalidad neonatal?
• ¿A que denominamos periodo fetal?
• ¿A que denominamos periodo perinatal?
• Mencione : programas de salud materno
infantil que desarrolla el Estado.

TASAS DE MORTALIDAD

a) TASA MORTALIDAD FETAL (TMF) MUERTE FETAL es la muerte del producto que ocurre antes de
a)
TASA MORTALIDAD FETAL (TMF)
MUERTE FETAL es la muerte del producto
que ocurre antes de su expulsión o
extracción completa del cuerpo de la
madre, sin importar la duración del
embarazo.

TMF SEGÚN EDAD GESTACIONAL

• Muerte fetal Temprana: hasta 20ss de gestación • Muerte Fetal Intermedia: entre las 20- 28
• Muerte fetal Temprana: hasta 20ss de
gestación
• Muerte Fetal Intermedia: entre las 20- 28
ssg
• Muerte Fetal Tardía: a partir de las 28ss g
TASA DE MORTALIDAD FETAL • TMF= Nº de muertes fetales durante un año • -------------------------------------x 1000
TASA DE MORTALIDAD FETAL
• TMF= Nº de muertes fetales durante un año
-------------------------------------x
1000
Nº de nacimientos vivos + muertes
fetales durante un año

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL (TMN)

• MUERTE NEONATAL. Es cuando los niños nacen vivos en cualquier etapa de la gestación (incluyendo
• MUERTE NEONATAL. Es cuando los niños
nacen vivos en cualquier etapa de la gestación
(incluyendo antes de las 28 sem), mueren dentro
de los 28 días posteriores al parto. Las muertes
neonatales pueden ser precoces (primeros 7 días) ó
tardías (entre los 7-28 días)
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL • TMN=Nºde muertes de <28 días de edad • durante un año
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL
• TMN=Nºde muertes de <28 días de edad
durante un año
-----------------------------------x1,000
Nº de NV durante un año

TASA DE MORTALIDAD POS NEONATAL(TMP)

• MUERTE POS NEONATAL Es la que ocurre entre los 28 días y el primer año
• MUERTE POS NEONATAL Es la que
ocurre entre los 28 días y el primer año de
edad , la TMP relaciona el Nº de muertes
posneonatales con el número de
nacimientos vivos, y se expresa por cada
1,000 NV

TASA DE MORTALIDAD POS NEONATAL (TMP)

• TMP= Nº de muertes entre 28 días y un año de edad durante un año
• TMP= Nº de muertes entre 28 días y un año
de edad durante un año
-------------------------------------x1,000
Nº de NV durante un año

CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO PERINATAL

•ESTADÍSTICOS •ETIOLÓGICO •FACTORES DE RIESGO •PATOGÉNICO •CRONOLÓGICO
•ESTADÍSTICOS
•ETIOLÓGICO
•FACTORES
DE RIESGO
•PATOGÉNICO
•CRONOLÓGICO
CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO PERINATAL •ESTADÍSTICOS •ETIOLÓGICO •FACTORES DE RIESGO •PATOGÉNICO •CRONOLÓGICO
ESTADISTICO • Se considera así a las variables con la probabilidad de tener un resultado perinatal
ESTADISTICO
• Se considera así a las variables con la
probabilidad de tener un resultado perinatal
deficiente y tienen una unión estadística.
• Depende del tipo de variable:
– Cuantitativo: Edad, Peso
– Cualitativo: Estado civil, consumo de drogas.

ETIOLÓGICO

•Intrínsecos: • Extrínsecos: • Tienen una relación causa efecto. Factores del entorno. – • • Características
•Intrínsecos:
• Extrínsecos:
Tienen una relación causa
efecto.
Factores del entorno.
Características de la
embarazada.
Genética de los padres.
comunitarios.
Físico químicos: Clima,
medicamentos.
Sociales: Nivel
socioeconómico.
Biológico: Vectores de
enfermedades, nutrición.
– Sanitarios: Servicios
comunitarios.

PATOGÉNICA

PATOGÉNICA

CRONOLÓGICO

Pre - gestacional. • Edad materna • Estado civil. • Nivel educativo. • Nivel socioeconómico. •Antecedentes
Pre - gestacional.
• Edad materna
• Estado civil.
• Nivel educativo.
• Nivel
socioeconómico.
•Antecedentes
médicos.
•Historia obstétrica:
•Paridad.
•Antecedente de
aborto o
prematuridad.
•Intervalo
intergenesico

Se clasifican según el momento en que actúan

CRONOLÓGICO

INTRAPARTO PRENATAL • Anemia. • • • Hipertensión inducida por el embarazo. • • Infecciones .
INTRAPARTO
PRENATAL
Anemia.
Hipertensión inducida
por el embarazo.
• Infecciones .
• Hemorragias.
Parto prolongado.
Ruptura prematura
de membranas.
Distocias de
presentación.
Atención del parto.
Enfermedades
intercurrentes: TBC,
Diabetes.
Embarazo múltiple.
Embarazo
prolongado.
– Extracción
podálica.
Parto quirúrgico.
Parto precipitado.
– Trauma
obstétrico.

CRONOLÓGICO

– Neonatales • Malformaciones genéticas. • Bajo peso al nacer. • Prematuridad. • Asfixia: Puntuación de
– Neonatales
• Malformaciones genéticas.
• Bajo peso al nacer.
• Prematuridad.
• Asfixia: Puntuación de apgar bajo.
• Macrosomia fetal.
•Tasa de mortalidad neonatal en países de America Latina y el Caribe x 1000 nv •>

•Tasa de mortalidad

neonatal en países de America Latina y el Caribe x 1000 nv •> 20 x 1,000
neonatal en países de
America Latina y el
Caribe x 1000 nv
•> 20 x 1,000
nv
•12 a 20 x 1,000 nv
•< 12 x 1,000
nv

•Fuente: Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS, 2007

Mortalidad neonatal  Según OMS cada año 8,1 millones de infantes mueren en el mundo 
Mortalidad neonatal
 Según OMS cada año 8,1 millones de infantes mueren en
el mundo
 Más de la mitad en el primer mes de vida
 Gran proporción en los primeros días.
 Muchas de estas muertes neonatales son consecuencia
directa de embarazos y partos con manejo muy pobre.
Millones de niños sobreviven, pero con un daño que
afecta rendimiento físico y mental toda la vida.
Tasa de Mortalidad Perinatal – Neonatal Perú 2005 (x 1000 nv) ENDES 1996 2000 2005 Mortalidad
Tasa de Mortalidad Perinatal – Neonatal
Perú 2005 (x 1000 nv)
ENDES
1996
2000
2005
Mortalidad Neonatal
Mortalidad post-neonatal
Mortalidad Infantil
Mortalidad Perinatal
24
18
19
15
43
33
23
23
18
•Fuente: ENDES Continua 2004-
2006
Mortalidad neonatal por causa de fallecimiento Perú 2006 •Fuente: MINSA, OGEI, 2006
Mortalidad neonatal por causa de
fallecimiento Perú 2006
•Fuente: MINSA, OGEI, 2006
Factores de riesgo mortalidad perinatal ENDES 2000 (RR) •Ticona M, Huanco D. Factores de Riesgo de
Factores de riesgo mortalidad perinatal
ENDES 2000 (RR)
•Ticona M, Huanco D. Factores de
Riesgo de la Mortalidad Perinatal en el
Peru Ginecol Obstet
2003
49 (4) :
Factores de riesgo mortalidad perinatal SIP 2000 (RR) •Ticona M, Huanco D. Factores de Riesgo d
Factores de riesgo mortalidad
perinatal SIP 2000 (RR)
•Ticona M, Huanco D. Factores de Riesgo
d
l
M
rt
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rin
t
l
n
l P
r
Factores de riesgo de mortalidad perinatal – características maternas en ESSALUD (Odds ratio) •Arrieta-Herrera A., Riesco
Factores de riesgo de mortalidad perinatal –
características maternas en ESSALUD (Odds
ratio)
•Arrieta-Herrera
A., Riesco G. Factores de riesgo de mortalidad perinatal en
hospitales de la seguridad social peruana: análisis de los datos del Sistema de
Vigilancia Perinatal de EsSalud. An Fac med. 2009;70(4):241-6
Factores de riesgo de mortalidad perinatal – características maternas en ESSALUD (Odds ratio) •Arrieta-Herrera A., Riesco
Factores de riesgo de mortalidad perinatal –
características maternas en ESSALUD (Odds
ratio)
•Arrieta-Herrera
A., Riesco G. Factores de riesgo de mortalidad perinatal en
hospitales de la seguridad social peruana: análisis de los datos del Sistema de
Vigilancia Perinatal de EsSalud. An Fac med. 2009;70(4):241-6
Mortalidad neonatal 86% de las muertes neonatales que se producen en todo el mundo son resultado
Mortalidad neonatal
86% de las muertes neonatales que se producen en todo
el mundo son resultado directo de tres causas principales:
1.Infecciones graves (entre ellas la sepsis/neumonía, el
tétanos y la diarrea)
2.La asfixia y
3.Los nacimientos prematuros.
• Fuente:
Fuente: Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2005
Mortalidad neonatal Por cada RN que muere, otros 20 padecen: lesiones derivadas del parto, complicaciones resultantes
Mortalidad neonatal
Por cada RN que muere, otros 20 padecen:
lesiones derivadas del parto,
complicaciones resultantes del nacimiento prematuro u
otras afecciones neonatales.
Por ejemplo, más de un millón de niños y niñas que cada año
sobreviven a la asfixia en el parto acaban padeciendo
discapacidades como la parálisis cerebral o dificultades de
aprendizaje.
•Fuente
Fuente:: Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2005
Mortalidad neonatal Un bebé nacido en un país menos adelantado tiene 14 veces más probabilidades de
Mortalidad neonatal
Un bebé nacido en un país menos adelantado tiene
14 veces más probabilidades de morir durante los
primeros 28 días de vida que uno nacido en un país
industrializado.
•Fuente:
Fuente: Estado
Estado Mundial
Mundial dede lala Infancia.
Infancia. Salud
Salud Materna
Materna yy Neonatal.
Neonatal. Unicef
Unicef 2009.
2009.
SITUACIÓN DE LA MORTALIDAD PERINATAL - NEONATAL EN EL PERÚ
SITUACIÓN DE LA MORTALIDAD
PERINATAL - NEONATAL EN EL PERÚ
Avances de Perú en la reducción del número de muertes infantiles: 1970: 1 por cada 6
Avances de Perú en la reducción del número de muertes infantiles:
1970: 1 por cada 6 niños
2006: 1 por cada 50
Tasa Mortalidad Infantil:
1992: 57 por 1000 n.v.
2009: 20 por 1000 n.v. [1]
Pero mantiene un elevado porcentaje (60%) de muertes en el grupo
perinatal (desde 22 semanas de gestación hasta los 7 días de nacido) y
neonatal (desde el nacimiento hasta 28 días de nacido).
•[1] Instituto Nacional de Estadística e Informática. Reportes oficiales. URL disponible en: www.inei.gob.pe (fecha de acceso: 31 agosto del 2010).
•2009
•2009
FACTORES DEMOGRÁFICOS ASOCIADOS A LA MORTALIDAD MATERNA Indicador 1996 2000 2009 Fecundidad Intervalo íntergenésico < 24
FACTORES DEMOGRÁFICOS ASOCIADOS A
LA MORTALIDAD MATERNA
Indicador
1996
2000
2009
Fecundidad
Intervalo íntergenésico < 24 meses (% de n.v.)
Tasa Global de Fecundidad (n.v. por mujer)
Tasa de Fecundidad Deseada
Tasa de Fecundidad No Deseada
Porcentaje de n.v. en categorías de riesgo
(<18 o 35+ años, orden 4+, intervalo <24 meses)
24
20
14
3.5
2.9
2.6
2.2
1.8
1.8
1.3
1.1
0.8
52.7
48.3
41.9
Mortalidad de niños
Mortalidad perinatal
Mortalidad neonatal (def. por mil n.v.)
nd
23
16
24
18
11
•50

Quince

Quince Primeras

Primeras Causas

Causas dede Muerte

Muerte enen

Período

Período Neonatal

Neonatal (<(< 2828 días).

días). Perú

Perú 2008

2008

• Quince Primeras Causas de de Muerte en en Período Neonatal (< (< 28 28 días).

•Fuente: Sistema de Hechos Vitales. Certificado de defunción Año 2008-OGEI/MINSA

•Elaborado por IS / DGE / MINSA

Mortalidad Infantil. Perú 2007

•Tasa de Mortalidad Infantil Años 1992-2004-07 •60 •57 •50 •43 •40 •33 •30 •24 •20 •18.5
•Tasa de Mortalidad Infantil Años 1992-2004-07
•60
•57
•50
•43
•40
•33
•30
•24
•20
•18.5
•10
•0
•1991-2
•1996
•2000
•2004-05
•2004-07
•TMI x 1000 n.v

Años de la Encuesta ENDES

Fuente: INEI: ENDES 2004-2006 & Documento: Mortalidad Infantil y sus Diferenciales por Departamento, Provincia y Distrito 2007

Primeras

Primeras causas

causas dede demanda

demanda dede Consulta

Consulta Externa

Externa enen el

el

Periodo Neonatal

Periodo

Neonatal (0-28

(0-28 días).

días). Perú.

Perú. 2009

2009

• Primeras causas de de demanda de de Consulta Externa en en el Periodo Neonatal Periodo

•Fuente: HIS 2008. OGEI - MINSA

•Elaboración propia DEIS / DGE / MINSA

Recién

Recién nacidos

nacidos vacunados

vacunados antes

antes dede las

las 4848

horas

horas

2003

2003 -- 2008

2008

• Recién nacidos vacunados antes de de las 48 48 horas horas • 2003 - -

•Se captaron 1113 recién nacidos,

• Recién nacidos vacunados antes de de las 48 48 horas horas • 2003 - -

•se vacuno a 1011 (90.8%) antes de las 48 horas de nacidos

Norma Técnica en Salud que establece el Sub Sistema Nacional de Vigilancia Perinatal y Neonatal – NTS N° 078-

Norma Técnica en Salud que establece el Sub Sistema Nacional de Vigilancia Perinatal y Neonatal –

MINSA/DGE-V.01

Norma Técnica en Salud que establece el Sub Sistema Nacional de Vigilancia Perinatal y Neonatal –

Aprobada con Resolución Ministerial N° 279-2009/MINSA

Población sujeta a Vigilancia Epidemiológica

• Población sujeta a Vigilancia Epidemiológica

Finalidad:

Contribuir con la reducción de la morbilidad y

mortalidad perinatal y neonatal en el Perú,

disponiendo de información oportuna para una

adecuada toma de decisiones político sanitarias en el

marco de la descentralización en salud.

Objetivo:

Establecer las pautas y procedimientos para

la

implementación

del

subsistema

nacional

de

vigilancia epidemiológica perinatal y neonatal, en

todos

los

niveles

de

atención

de

salud,

según

corresponda

Ámbito de Aplicación:

•La presente Norma Técnica de Salud (NTS) es de

aplicación obligatoria en todos los

establecimientos del Sector

Salud

a

nivel

nacional (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de

las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional

del Perú, Gobiernos Regionales, Gobiernos locales,

Clínicas y

otros

del

subsector

privado),

según

corresponda.

Estrategias del Subsistema de Vigilancia Perinatal y Neonata

Vigilancia universal (MORTALIDAD): Notificación obligatoria individual de las muertes fetales y neonatales (Institucionales y comunitarias), ESTA VIGILANCIA LO REALIZAN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, INCLUIDO EL HOSPITAL CENTINELA.

Vigilancia centinela en Hospitales (MORBILIDAD - Datos agrupados): Recién nacidos de bajo peso al nacer, recién nacido prematuro, recién nacido con complicaciones neonatales (Asfixia, Dificultad Respiratoria del R.N., Sepsis bacteriana del recién nacido), Sepsis Nosocomial, Recién nacidos por cesárea, Recién Nacidos con complicaciones referidos. SOLO LO REALIZA EL HOSPITAL DESIGNADO CENTINELA

Investigación epidemiológica. Se priorizaran temas de investigación epidemiológica:

determinación de prevalencia de RN que inician LME antes de la primera hora post parto, prevalencia de factores asociados al cumplimiento de tratamiento de anemia en gestantes, prevalencia y factores asociados con la recuperación de peso de los RN al 10º día de vida, determinantes de bajo peso al nacer y la prematuridad.

AVANCES EN LA IMPLEMENTACION DE LA VIGILANCIA DE MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL

AVANCES EN LA IMPLEMENTACION DE LA VIGILANCIA DE MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL
•N=1120 •Fuente: NOTIMNP - DGE -MINSA
•N=1120
•Fuente: NOTIMNP - DGE -MINSA
•N=1120 •Fuente: NOTIMNP - DGE -MINSA
•N=1120
•Fuente: NOTIMNP - DGE
-MINSA
EN LAS PRIMERAS HORAS DE VIDA LOS CUIDADOS DEBEN SER MAYORES Se necesita mayor cuidado en…

EN LAS PRIMERAS HORAS DE VIDA LOS CUIDADOS DEBEN SER MAYORES

Se necesita mayor cuidado en…
Se necesita mayor
cuidado en…
EN LAS PRIMERAS HORAS DE VIDA LOS CUIDADOS DEBEN SER MAYORES Se necesita mayor cuidado en…
ELEMENTOS CLAVES PARA QUE LAS MUERTES NO OCURRAN

ELEMENTOS CLAVES PARA QUE LAS MUERTES NO OCURRAN

ELEMENTOS CLAVES PARA QUE LAS MUERTES NO OCURRAN
¿CÓMO PROTEGEMOS AL RECIÉN NACIDO?

¿CÓMO PROTEGEMOS AL RECIÉN NACIDO?

¿CÓMO PROTEGEMOS AL RECIÉN NACIDO?
CAMBIEMOS EL MODELO DE SERVICIOS DE SALUD PARA LOS RN

CAMBIEMOS EL MODELO DE SERVICIOS DE SALUD PARA LOS RN

CAMBIEMOS EL MODELO DE SERVICIOS DE SALUD PARA LOS RN
NECESITAMOS MEJORAR LAS CONDICIONES DEL MEDIO Ambiente frío Falta de abrigo Deterioro de la LME Contaminación

NECESITAMOS MEJORAR LAS CONDICIONES DEL MEDIO

NECESITAMOS MEJORAR LAS CONDICIONES DEL MEDIO Ambiente frío Falta de abrigo Deterioro de la LME Contaminación

Ambiente frío

Falta de abrigo

Deterioro de la LME

NECESITAMOS MEJORAR LAS CONDICIONES DEL MEDIO Ambiente frío Falta de abrigo Deterioro de la LME Contaminación

Contaminación

NECESITAMOS MEJORAR LAS CONDICIONES DEL MEDIO Ambiente frío Falta de abrigo Deterioro de la LME Contaminación

Falta de higiene

CONCLUSIONES - Casi el 40% de los niños menores de cinco años que fallecen cada año

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES - Casi el 40% de los niños menores de cinco años que fallecen cada año

- Casi el 40% de los niños menores de cinco años que fallecen cada año son lactantes recién nacidos: bebés de menos de 28 días o en período neonatal.

- Tres de cada cuatro fallecimientos de recién nacidos se producen en la primera semana de vida.

En

los

países en

desarrollo,

nacidos

casi

la

mitad

de

las

-

madres y recién

no

reciben

cuidados

profesionales durante el parto y posparto.

- Hasta

dos

de cada tres fallecimientos

de recién

nacidos pueden evitarse si se aplican medidas sanitarias conocidas y eficaces en el parto y durante la primera semana de vida.

“La razón para recolectar, analizar y diseminar información sobre una

enfermedad es controlarla. La recolección y análisis no debe consumir

recursos si no es seguida de una acción”

William H. Foege, M.D., M.P.H., Ex Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades En: Horan M., Mallonee S. Injury Surveillance. Epidemiological Reviews 2003; 25: 24-42

• “La razón para recolectar, analizar y diseminar información sobre una enfermedad es controlarla. La recolección

El pesimista se

queja del viento,

el optimista espera

que cambie,

el realista ajusta las

velas.

Arthur Ward

ASIGNACIÓN DE TEMAS

• Investigar sobre :

• Tasa de Mortalidad Neonatal y perinatal en el Perú años 2014-2016.

• Políticas que establece el MINSA para disminuir las tasas de mortalidad materna y neonatal .