BED SITE TEACHING

Karmila Putriana
12100113056
Preseptor:
Mohammad Iqbal, dr,.SpPD.
ILMU PENYAKIT DALAM
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS AL-ISLAM BANDUNG
2013

Identitas Umum
Identitas pasien
Nama

: Ny. Enung
JenisKelamin
:Perempuan
Umur
: 55 tahun
Alamat
: Riung Bandung
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Tgl Masuk RS
: 18 Oktober 2013
Tgl Pemeriksaan
: 18 Oktober 2013

Anamnesa
Keluhan utama

: Sakit di bagian Ulu Hati

Anamnesis khusus
Pasien mengeluhkan sakit di bagian ulu hati 1 minggu SMRS.
Keluhan di sertai demam dan mual. Pasien mengalami
penurunan berat badan 3 bulan terakhir ini dan kesemutan
di bagian ekstremitas. Tidak ada keluhan BAB dan BAK.
Sebelum masuk ke rumah sakit, BAB pasien mengeluhkan
mencret dan demam lalu timbul rasa sakit di bagian ulu hati.
Lalu pasien mencoba berobat ke dokter tapi nyeri perut yang
dirasakan pasiennya tidak kunjung membaik, malah semakin
parah sehingga pasien datang ke rumah sakit. Tidak ada
riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama dan
jarang makan makanan di luar rumah. Pasien memiliki
riwayat hypertensi sebelumnya.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :Sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi
: 72x/menit, regular,
equal,isicukup
Respirasi :20x/menit
Suhu
: 37,5C

Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
1. Tengkorak : tidak ada kelainan
2. Muka : tidak ada kelainan
3. Mata : tidak ada kelainan
Letak: tidak ada kelainan
Pergerakan : normal
Palpebrae : tidak ada kelainan
Reaksi cahaya : tidak ada
kelainan
Kornea : tidak ada kelainan
Refleks Kornea : tidak ada
kelainan
Pupil: tidak ada kelainan
Sklera : ikterik
Konjungtiva : ikterik

4. Telinga

: tidak ada kelainan

5. Hidung
- Pernafasan cuping hidung :
ada

tidak

6. Bibir : tidak ada kelainan

7. Gigi dan Gusi

: tidak ada kelainan

8. Lidah:
- Pergerakan : tidak ada kelainan
- Tremor

: tidak ada

Permukaan : kotor

9. Rongga Mulut : tidak ada kelainan

10. Rongga Leher :
- Pharing

: tidak ada kelainan

- Tonsil : tidak ada pembesaran

11. Kelenjar Parotis
pembesaran

: tidak ada

b. Leher
Inspeksi
Kelenjar tiroid
: tidak ada
kelainan
- Pembesaran vena: tidak
ditemukan
- Kelenjar getah bening:
tidak ada pembesaran
palpasi
- Kaku kuduk: tidak ada
- Kelenjar tiroid: tidak ada
pembesaran
- Kelenjar getah bening: tidak
ada pembesaran

c.

Ketiak: KGB tidak teraba

Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan

Inspeksi :
Bentuk umum : simetris
Sudut epigastrium : <90o
Sela Iga : tidak melebar
Frontal & sagital :
Pergerakan : simetris

Skeletal : tidak ada kelainan

Kulit : tidak ada kelainan
Iktus cordis : tidak terlihat
Tumor : tidak ditemukan
Pembesaran vena: tidak ada

Palpasi

- Kulit

: tidak ada kelainan

- Muskulator : tidak ada kelainan

- Vokal fremitus: tidak di lakukan
- Mammae: tidak ada kelainan

Ictus cordis

: tidak terlihat

- Pelebaran : tidak ada

- Irama

: reguler

- Thrill

: ada

Perkusi

Paru-paru
Kanan : sonor
Kiri : sonor
Batas paru hati : ICS 5
Peranjakan : tidak ada
kelainan
COR
- Batas atas: ICS 2
-Batas kiri: ICS 5 linea mid
clavicular sinistra
- Batas kanan: ICS 5
parasternal dextra

Auskultasi

Paru-paru
Suara pernafasan: tidak ada kelainan
Vokal resonans: tidak dilakukan
Suara tambahan: tidak ada
COR
Bunyi jantung
Murmur: tidak ada

: tidak ada kelainan

e. Pemeriksaan
Abdomen :
Inspeksi
Bentuk: cembung
Pergerakan nafas: simetris
Kulit: tidak ada kelainan
Palpasi
Dinding perut : lembut
Nyeri tekan : ada di
bagian ulu hati
Nyeri Lokal : ada di
bagian ulu hati

Hepar
Pembesaran : tidak ada
Konsistensi

: kenyal

Nyeri tekan : ada

Permukaan

: rata

Lien
Tidak dilakukan

Ginjal
Pembesaran : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Perkusi : tidak dilakukan
Asites :
Pekak pindah :
Nyeri ketok CVA :
- Kiri : tidak ada
- Kanan : tidak ada
Auskultasi
Bising usus: (10 x/ menit)
Bruit : tidak ada

Lipat Paha
Pembesaran kelenjar: tidak ada
Tumor

: tidak ada

Kaki
inspeksi
Bentuk : simetris
Palmar erythema : tidak ada
Kulit: tidak ada kelainan
Clubbing finger: tidak ada
Pergerakan : normal
Udema : tidak ada
Palpasi
Kulit

: normal

Diagnosis Banding
1. Gastritis
2. Abses hepar
3. Hepatitis B

Pemeriksaan Usulan

Hasil Pemeriksaan
Hematologi

Lab darah rutin

: Hb, leukosit,
Eritrosit, trombosit, Ht

Kimia darah:SGPT, billirubin,

serologi amuba
X-ray ekstrimitas

: USG

Cell counter
Hemoglobin: 10,6 g/dL
Leukosit: 19.500 sel/uL
Hematokrit: 31,9 %
Trombosit: 228.000 el/uL
Kimia klinik
Ureum : 81 mg/dL
Kreatinin: 0,8 mg/dL
Glukosa sewaktu : 150

mg/dL

Hasil Pemeriksaan
Kimia:
Masa pendarahan:

200
Masa pembekuan :
9,00
HBSaG: (-)
AST: 24
ALT: 23

Diagnosis Kerja

ABSES HATI

Penatalaksanaan
1. Umum:
Bed rest dan diet
tinggi kalori dan
tinggi protein.
3. Pembedahan
Drainase cairan abses
terutama pada kasus
yang gagal dengan
terapi konservatif
atau bila abses
berukuran besar (> 5
cm).

2. Intervensi Farmakologi
1.

Anti biotik

Ceftriaxon 1 x 2 g IV

2. Anti Parasit
- Metronidazole 3x750 mg IV

Terima Kasih