Dr. Fernando Tazza Quiroz.

Emergenciologo e Internista .
UNMSM
HNERM Servicio de Emergencia
2005

Sindrome coronario agudo

Embolia pulmonar
Neumotrax a tensin
Pericarditis con taponamiento cardiac
Diseccin aortica

Historia
clnica
Naturaleza de los sntomas
anginosos
Historia previa de EAC
Sexo
Edad
Factores de riesgo

EKG

Isquemia
Se representa
Por
Alteraciones
En:
Segmento ST
Y
ONDA T

Enzimas
cardiacas

Manifestacin
de necrosis
cardiaca

Historia clnica
dolor toracico
- angina
Caractersticas y calidad
Localizacin e irradiacin
Factores lo precipitan ,lo exacerban y lo
alivian
Duracin del dolor
Sntomas asociados

 Discomfort

EQUIVALENTE ANGINOSO

en epigastrio, brazo, odo, cuello, mandbula asociados

a ejercicio o stress emocional y se alivian con nitroglicerina .
Disnea de reciente inicio o al ejercicio mnimo (ancianos)
Nausea y vomitos, diaforesis y fatiga inexplicables
En pacientes ancianos especialmente mujeres la presentacin es
atpica

No son caractersticas de isquemia

miocardica
Dolor pleurtico
Dolor que puede ser localizado con un dedo
particularmente en el
pex
Dolor reproducible con movimientos o palpacin de
la pared torcica o brazos
Dolor de muchas horas
Episodios muy breves de dolor (segundos)
Dolor que se irradia hacia los miembros inferiores

Factores de riesgo
TABACO

HTA

STRESS

GENERO
MASCULINO

DM

OBESIDAD

EDAD
AVANZADA

OH

HISTORIA FAMILIAR
DE ENF. CORONARIA

LDL
HDL

* Monitorizacin Cardiolgico .
* Monitoreo de EKG .
* Monitoreo Enzimtico .
* Aplicacin de la MONA :
- Morfina .
- Oxigeno .
- Nitroglicerina .
- Aspirina .
* Examen Fsico .

EKG
ST elevado

ST no elevado
ST deprimido: IMA no ST Elevado Cambios

inespecficos
Onda T invertida

Infarto agudo del miocardio

IMA ST Elevado

Angina inestable

EVALUACION DE
RIESGO

Normal

EKG
CRITERIOS DE IMA EKG

Elevacin del ST 0.2mV desde V1 hasta V3 y

0.1 m V en otras derivadas
Y
Bloqueo de rama izquierda nuevo

UBICACIN DE LA ZONA DE INFARTO

Cara anterior
Art.Coronaria Izq.
V1 Desc. Ant. izq.
Rama Septal
V2
V3 Art.Coronaria Izq.
Desc. Ant. izq.
Rama Diagonal
V4

aVR

aVL

III

VF

I

II

Cara Inferior
II, III, aVF
Art. Coronaria Derecha
Rama descendente posterior

Cara lateral
I ,aVL ,V5,V6
Art. Coronaria Izq.
Rama circunfleja

Dolor
anginoso

EKG
ST ELEVADO
TROMBOLISIS

FARMACOLOGICA

MECANICA

Estreptoquinasa Intervenciones Coronaria

Percutanea (PCI)
Alteplase (tPA)
Bypass Aorto coronario

Puerta droga = 30 minutos

T
I
E
M
P
O

TROMBOLISIS

MENOS de 30 minutos

FARMACOLOGICA

Estreptoquinasa
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
ACV Hemorrgico
ACV Isquemico (6 meses previos)
NM SNC
Trauma/Ciruga/TEC ( 3ss previas)
HDA (ultimo mes)
Discrasia sangunea
Relativas
TIA (6 meses previos)
Anticoagulacion oral
Embarazo o purpera de 1 ss
Punturas no compresivas
Resucitacin traumtica
HTA refractaria (PAS > 180 mmHg)
Enfermedad heptica avanzada
Endocarditis infecciosa
Ulcera peptica activa

1 500,000

Dx5% ClNa 9%
100 cc
Tiempo
60 min.

Alteplase (tPA)
15 mg ev bolo
0.75 mg/Kg 30 min
0.50 mg/Kg 60 min
Dosis Max 100 mg

Heparina
10 15 U/kg/h
1,000 UI/h
D5% 500cc
+
20,000 UI H
Pasar a 20 ml/h
Por 24 a 48 horas
Control de TTPa
de 1.5 a 2.5 veces

Fibrinolisis
Mecnica

Intervenciones Coronaria Percutanea (PCI)

P E R C U T A N E O U S T R A N S L U M I N
AL
C O R O N A R Y A N G I O P L A S T Y
(PTCA)

PCI primaria

PCI + reperfusin farmacolgica

PCI de rescate

Fibrinolisis
Mecnica

Bypass Aorto coronario

En fase aguda es limitada

Indicada cuando PCI falla
Obstruccin inesperada en cateterismo
Shock cardiogenico
Disfuncin o ruptura de msculo papilar

EKG
ST elevado

ST no elevado
ST deprimido

Onda T invertida

Cambios
inespecficos

Infarto agudo del miocardio

IMA ST E IMA no ST E

Enzimas +

Angina inestable

EVALUACION DE
RIESGO

Normal

EKG
PUEDE SER NORMAL EN 40 %
Seguro, rpidamente disponible
y de bajo costo.
Sustenta el Dx y decide
tratamiento: TROMBOLISIS.
Valor : cambios en el momento
de los sntomas (sobre todo
en reposo)
EKG anterior disponible es de
mayor valor (solicitar historia
antigua)

Dolor torcico y un EKG normal

no excluye la posibilidad SCA
(del 1% a 6% eventualmente
desarrollara IMA y un 4% A.I)
Los pacientes sin cambios en
el EKG tuvieron una mortalidad
de aprox. 4% en los siguientes
42 das demuestra limitaciones
del EKG.
La trombolisis esta contraindicada en pacientes sin elevacin
del ST( excepto infarto poste
rior) .

 Mayor sensibilidad y especificidad

Estratificacin de riesgo y pronostico
Persiste hasta por 2 semanas
til en la seleccin de terapias
Deteccin de reperfusin
No se detectan en personas sanas
Detecta dao miocrdico menor
Sensibilidad baja en fase muy temprana de IMA
( < 6 h iniciado los sntomas) y requiere medicin
repetidas c/8 a 12 h

Alta sensibilidad
til en deteccin temprana de IMA
Deteccin de reperfusin
til en d/c ima
Baja sensibilidad en enfermedades o
injuria de msculo esqueltico

Rpida, costo , eficiente

Capacidad de detectar tempranamente IMA y preinfarto
Mejora la sensibilidad Dx IMA dentro de las primeras 6 Hras

Puede elevarse en dao muscular (IM) ,incluida ciruga

La izo forma mb2 solo existe en el corazn pero existen otras (CK-mb
No detecta dao miocrdico menor
Presente en personas saludables en pequeas cantidades.

Troponinas cardiacas
SDT
+
EKG STNE
+
CK mb
Dx A.I.
P
E
R
O

CK-MB (-) Y cTN (+)

DAO MIOCARDICO MENOR
O MICROINFARTOS
cTN T FALSO POSITIVAS EN IRTC
cTN ELEVADAS EN AUSENCIA DE EAC :
MIOCARDITIS, EP, ICC , TRAUMA CARDIACO
SE NECESITAN POR LO MENOS 2 MUESTRAS SIENDO LA ULTIMA 6
HORAS DESPUES DEL DOLOR TORACICO PARA DESCARTAR UN DAO
MIOCARDICO MENOR.
PERO LOS TEST SE PUEDEN REPETIR SI LA SOSPECHA ES GRANDE

A PACIENTES CON RIESGO

INCREMENTADO DE MUERTE.

Tn
Dx IMA STNE
Tn
Dx A.I
DE BAJO
RIESGO

20% A LOS 30 DIAS

IDENTIFICA

25% DENTRO DE LOS SEIS

MESES
QUE PUEDAN BENEFICIARSE DE
TTO CON INH GP IIB/IIIA Y
LMWH

TRATAMIENT
O
META
S

ALIVIO INMEDIATO DE LA
ISQUEMIA

PREVENCIN DE EVENTOS
ADVERSOS
(MUERTE/ IMA, REINFARTO)

TERAPIA
ANTITROMBOTICA
TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA
TERAPIA ANTIISQUEMICA

EVALUACION DE
RIESGO CONTINUO
USO DE
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS

TRATAMIENTO

CUIDADOS GENERALES

TRATAMIENTO
ANTI-ISQUEMICO

TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA

TERAPIA
ANTITROMBOTICA

NITRATOS
SULFATO DE MORFINA
-BLOQUEADORES ADRENERGICO
CALCIO ANTAGONISTAS
INH ECA

ASPIRINA

HEPARINAS
NO FRACCIONADAS
O
BAJO PESO MOLECULAR

TICLOPIDINE
CLOPIDOGREL

ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES
PLAQUETARIOS GP
IIb/IIIa

CUIDADOS GENERALES
REPOSO EN CAMA
MIENTRAS TENGA
DOLOR ISQUEMICO
Acceso venoso
EKG horario y en
presencia de dolor

OXIGENO

4 lt/min por CBN 1 eras

2 a 3 hras
SCA complicado (satO2< 90%)
Mascara de reservorio
MORFINA SULFATO

Rx torax < 30 min

Pbas lab:
Hma
Glucosa
Urea
Creatinina
Electrolitos
Perfil de coagulacin

MONITOREO CONTINUO

Aspirina

NTG SL SEGUIDO DE EV

PELIGRO DE
ARRITMIAS
VENTRICULARES

Todo paciente sin

contraindicaciones
. BLOQUEADORES
INDICACIONES
A todo paciente con IMA STE o STNE o A.I.
Dolor Isquemico continuo o recurrente
Taquicardias ;Ej. Fa con Rpta ventricular
alta
ACCIONES
Disminuye el consumo de oxigeno por el
miocardio
Reduce mortalidad y reinfarto no fatal
Disminuye incidencia de TV primaria
PRECAUCIONES
Pacientes con falla del vi. moderada
EPOC severo ;historia de asma
CONTRAINDICACIONES
F.C. < 60 lat/min.
PAS < 100 mmhg
Falla ventricular izq. severa
Signos de hipoperfusion
Bloqueo AV II III grado

Angina refractaria
o con c/i a . bloqueadores
INH CANALES DE CALCIO
INDICACIONES
ANGINA REFRACTARIA
A.I. + HTA
TERCERA ELECCION
ACCIONES
Relajacin del VI
CONTRAINDICACIONES
Hipotensin
Empeoramiento de ICC
Bloqueo AV
Bradicardia

Inh ECA

Disfuncin sistlica VI..

EAC crnica
Diabticos con disfuncin de VI..
HTA no controlada por . bloqueadores

Antiplaquetarios y anticoagulantes

Antiplaquetarios

ASPIRINA

ciclooxigenasa

Tromboxano
A2

Agregacin
plaquetaria

Dosis : 75 a 324 mg eficacia similar

Sospecha
de SCA

Si no toma

1 dosis masticar
Sgtes tragar

Si toma

continuar

era

Contraindicaciones
Intolerancia
Alergia (manifestada como asma)
Sangrado activo
Hemofilia
Sangrado retinal activo
HTA severa no tratada
Ulcera peptica activa
Sangrado genitourinario

Tienopiridinas

INH

Ticlopidine

Clopidogrel (Plavix)
ADP

Irreversible
Toma varios das

Dosis
Inicio 300 mg dosis de carga
Mantenimiento: 75 mg /d

Indicaciones
Pacientes que no toleran ASA
Ojo demora en su tiempo de accin
por lo tanto iniciar junto con heparina

Anticoagulantes
A

Acelera la accin
De la antitrombina
circulante

Ligazn a
Pr y cel.

Heparinas no
fraccionadas

IIa
IXa
Xa

Inactiva

no
especifica
Biodisponibilidad

Rpta.anticoagulante
variable

Dosis:
Bolo : 60 a 70 U/Kg (mx.: 5,000 UI)
Infusin inicial:12 a 15 U/Kg/h (mx. 1,000 UI)
Parar la infusin si:
Sangrado significativo.
Inestabilidad hemodinmica.
Ocurrencia de trombocitopenia
PTTa
peso edad
tabaco
,DM

Previene
propagacin
del trombo

Ojo: no lisa
El trombo
existente

Necesita
monitorizacin

PTTa

Nivel teraputico : 0.3 a 0.7 U/ml

Correlacin con PTTa 60 a 80 seg.
Continuar por 2 a 5 das
Tiempo optimo : NN

Anticoagulantes
Heparinas no
fraccionadas

B
Heparinas de bajo

Despolimerizacion
Quimica o enzimatica peso molecular

Inactiva Xa

Escasa ligazn a
Pr y cel.

Tiempo de
Vida media
mayor

mas no trombina

Anticoagulacion predecible y sostenida

Con dos aplicaciones SC diarias
no requiere monitoreo

Agentes disponibles:
Enoxaparina
Dalteparine
Dosis :
1mg /Kg SC 2Veces /da por 2 a 8 das junto con aspirina
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad
hipersensibilidad a la heparina

Antagonistas de los receptores de plaquetas GP IIb/IIIa

Farmacos disponibles
Tirofiban (Aggrastat)
Abciximab ( ReoPre)
Eptifibitide (Integrilin

Indicaciones
IMA STnoE :Eptifibitide , tirofiban
A.I. de manejo medico :Eptifibitide ,tirofiban
IMA STnoE/ A.I. que van a PCI : Eptifibitide,abciximab

Contraindicaciones:
Sangrado interno activo en los ultimos 30 dias
Historia de hemorragia IC,NM,MAV,aneurisma o ACV en los 30 dias previos
Cirugia mayor o trauma en el ultimo mes
Diseccion de aorta,pericarditis,HTA severa
Plaquetas < 150,000

EKG NO DX
ENZ INICIALES NORMALES

OBSERVACION POR 8 A 12 HORAS

EKG Y ENZIMAS

DOLOR NO RECURRENTE:
ESTUDIOS SGTES NEGATIVOS

TEST DE STRESS
PARA ISQUEMIA

DOLOR ISQUEMICO RECURRENTE

ESTUDIOS SGTES POSITIVOS

NEGATIVO
DX POTENCIAL : DISCONFORT NO ISQUEMICO
SCA DE BAJO RIESGO

DX DE SCA CONFIRMADO

TTO PARA
ISQUEMIA AGUDA

DOLOR TORACICO AGUDO

EKG
ST elevado

No elevacin ST

IMA

TROPONINA

15 MIN

TEST NEGATIVO

15 MIN

TEST POSITIVO
ANGINA INESTABLE
IMA

DOLOR TORCICO
< 6 HRAS

DOLOR TORCICO
> 6 HRAS
BAJO RIESGO
OTRAS ENFERMEDADES

+ 4 Hras
15 MIN

TROPONINA

15 MIN

TEST NEGATIVO

TEST POSITIVO

BAJO RIESGO
OTRAS ENFERMEDADES

ANGINA INESTABLE
IMA