KEGAWATDARURATAN DALAM

BIDANG DERMATOLOGI
Inda Astri Aryani

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG
2015

DEFINISI
- Keadaan penyakit kulit
membahayakan jiwa tindakan cepat
dan tepat
Kegawatdaruratan:
- Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)
& Sindrom Steven Johnson (SSJ)
- Erupsi Obat
- Dermatitis eksfoliatif (Eritroderma)

Nekrolisis Epidermal Toksik

(NET)
& Sindrom Steven Johnson
(SSJ)
Keadaan nekrolisis epidermal pada mukokutan
yang bersifat akut dan mengancam jiwa
Didiskripsikan pertama kali oleh Alan Lyell
(1956)
Khas keterlibatan kulit dan mukosa
Menyerupai kelainan luka bakar

Etiologi
Etiologi:
- Reaksi obat (>>)
- Infeksi (<) Mycoplasma
pneumoniae
- Transplantasi sumsum
tulang(graft-versus-host
disease)
- Lain-lain

Epidemiologi
Semua usia
>> pada usia lebih tua karena penggunaan obat >

Wanita > pria

Penderita imunokompromais HIV

Obat penyebab

Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan %
detachment luas permukaan kulit
(BSA)
- <10 % (BSA) SSJ
- 10-30 % BSA SSJ overlap NET
- >30% BSA NET

Patogenesis
Belum sepenuhnya dimengerti
Adanya reaksi cell-mediated cytotoxic
terhadap keratinosit s apoptosis >>
Metabolit toksik obat berakumulasi pada mukokutan
Reaksi tubuh menyerang keratinosit yang
mengekspresikan antigen asing
Diduga ekspresi berlebihan tumor necrosis factor a(TNF) di epidermis
Menyebabkan apoptosis pada epidermis dan
stimulasi Limfosit T sitotoksis
menyerupai reaksi hipersensitivitas

Gejala klinis
Onset 4-30 hari setelah terpapar obat/infeksi
beberapa timbul > cepat
Gejala prodromal demam, malaise, sakit
kepala, nyeri menelan
Sekret dan erosi pada daerah seluruh mukosa,
terutama mata, mulut, dan genitalia
Erupsi berupa eritem, purpura dan bula
simetris dimulai dari wajah, badan dan
ekstremitas proksimal dapat meluas seluruh
tubuh

Bula dan purpura

Skin Detachment

Nekrolisis Epidermal Toksik

Diagnosis

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dermatologi manual
Pemeriksaan penunjang
(laboratorik, radiologik, mikrobiologik
dan histopatologik)

 Pemeriksaan Dermatologi manual

Tanda NIKOLSKY 1:
- menggeser di antara 2 bula
lapisan epidermis akan terkelupas
dari dasarnya sehingga tampak
dermis yang eritem, nyeri (+)
Tanda Asboe Hansen:
Menekan puncak bula lesi melebar

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Laboratorium :
darah rutin, urin rutin, fungsi ginjal, fungsi
hepar, elektrolit, natrium bikarbonat
Foto thorak, soft tissue leher
Pemeriksaan EKG

PENATALAKSANAAN
Penderita dirawat di ruang ICU,
perawatan bersama melibatkan dokter
ICU, Penyakit dalam, Kulit & Kelamin,
THT, Mata
Pengaturan keseimbangan cairan dan
elektrolit seperti penderita luka bakar
terapi cairan yang mengandung
elektrolit, plasma & albumin

Kortikosteroid
Diberikan segera dengan dosis setara
PREDNISON 1-2 mg / Kg BB /HARI atau
DEXAMETASON Intra Vena 20-30 mg/hari
dibagi dalam 3-4 kali pemberian
Pemberian kortikosteroid secara
tappering of, bila tidak dijumpai lesi baru
dosis diturunkan 5 mg/hari

 Antibiotika
Diberikan secara hati-hati, berspektrum luas untuk
mencegah sepsis
Terapi topikal perawatan kulit dilakukan kompres
NaCl fisiologis pada lesi yang membasah, bila perlu
diberikan sofratulle seperti pada penanganan luka
bakar
Konsul ke Bagian Penyakit Dalam, THT, Mata untuk
memonitor komplikasi yang terjadi

PROGNOSIS
- 50-70 % KEMATIAN
- Penilaian SCORTEN

Komplikasi Obstruksi jalan

nafas
Gangguan ginjal
Sepsis
Infeksi berat
Keratokonjungtiviti
s
Penurunan
visus dan
kebutaan

Referensi
Avaleyrie-Allanore L, Roujeau JC.
Epidermal Necrolysis (StevenJohnson Syndrome and Roxic
Epidermal Necrolysis). In:
Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine. Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,
eds.

DERMATITIS EKSFOLIATIF
(ERITRODERMA)
Definisi:
Eritem difus dan skuama yang melibatkan
lebih dari 90% permukaan kulit.
Insiden bervariasi: 0,9-71,0/100.000 pasien
Laki-laki >perempuan
2:1 4:1
Jarang ditemukan pada anak
>> akibat Psoriasis (kisaran 1/4 dari
keseluruhan kasus)

 Etiologi DE:
- penyakit kulit yang diderita (dermatosis) >>
(ec: dermatitis spongiosis, bulosa,
papulosquamosa, erupsi obat, dll)
- penyakit sistemik
- infeksi
- keganasan
- kongenital
- idiopatik unknown etiologic (20%)

Keratoderma

Eritroderma pada Psoriasis

Gambaran Klinis
Pada kulit:
- bercak merah disertai sisik pada >90%
permukaan tubuh
- Kondisi kronis:
- edema
- likenifikasi
- ektropion dan epifora
- palmoplantar keratoderma (80%)
- alopecia dan telogen effluvium difus
- perubahan kuku: onikolisis, hiperkeratosis subungual,
splinter hemorrhages, paronikia, Beaus lines,
onikomadesis

 Gambaran klinis khas

tergantung penyakit kulit yang mendasari

Gambaran klinis yang berkaitan:

- takikardia
-

high output cardiac failure

gangguan termoregulasi
limfadenopati generalisata (>1/3 pasien)
hepatomegali (1/3 pasien)
splenomegali
edema periferal pedis dan pretibial

Diagnosis
- Anamnesis lengkap
-

Keluhan
Riwayat
Riwayat
Riwayat

utama dan tambahan

perjalanan penyakit
penyakit dahulu
penyakit keluarga

- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan histopatologi: multipel
biopsi
- Pemeriksaan laboratorik: tergantung
klinis

Penatalaksanaan
Balans cairan dan elektrolit!
Diduga erupsi obat stop semua
obat yg diduga penyebab
Terapi lain sesuai dengan etiologi

Komplikasi
Ketidakseimbangan elektrolit dan
cairan
Gangguan termoregulasi
Infeksi/sepsis
High output cardiac failure
Shock cardiogenic
Acute respiratory distress syndrome
Dekompensasi fungsi hati dan ginjal

Prognosis
Kematian bervariasi 3,75% - 64%
Penelitian: >> hipersensitivitas
berat, keganasan limfoproliferatif,
pemfigus foliaseus, idiopatik
Tergantung etiologi
erupsi obat: >> perbaikan bila
stop obat
keganasan : kronik dan refrakter

ERUPSI ALERGI OBAT

Erupsi alergi obat
efek samping obat yang
bermanifestasi pada kulit &
mukosa
Mekanisme:
- belum sepenuhnya dimengerti
- >> menunjukkan immune
mediated disease

Faktor Risiko:
enzim metabolit obat
HLA (human leucocyte
antigen)
idiosinkrasi
faktor acquired (infeksi)
reaksi antar obat (drug
interaction)

Manifestasi klinis :
- variasi ringan berat
(mengancam jiwa)
- eksantematosa, pustular,
bulosa, eritema multiforme,
nekrolisis epidermal, dan lainlain

Erupsi eksantematosa
Morbiliformis atau makulopapular
95% reaksi erupsi pada kulit
Penyebab: penisilin, sulfonamid, anti
epilepsi
Klinis:
- erupsi eksantematosa
- mulai 1 pekan dan resolusi 7-14 hari
- diawali lesi di tubuh dan menyebar ke
perifer, simetris

Hypersensitivity Syndrome Reaction

Erupsi eksantematosa dengan
demam dan keterlibatan organ
dalam (herpar, ginjal, CNS)
Klinis:
Penyebab tersering: antikonvulsan
aromatik, lamotigrine, minosiklin,
allopurinol (serius)

Hypersensitivity Syndrome Reaction

Urtikaria
Urtika eritem disertai pruritus
Angioedema edema pada dermal dan
subkutan
Umumnya berlangsung <24 jam
Jika berkaitan dengan obat
>>IgE-mediated immediate
hypersensitivity reaction
Serum sickness like reaction
demam, rash (umumnya urtikaria),
arthralgia
limfadenopati dan eosinofilia

Angioedema & urtikaria

Erupsi obat acneiformis

Monomorfik, komedo (-)
Lokasi: lengan dan kaki
Dihubungkan dengan penggunaan
iodida, bromida, kortikosteroid, litium
dan fenitoin

Acute Generelized exanthematous

pustulosis (AGEP)
Erupsi akut, febril
Leukositosis1-3 pekan setelah inisiasi
obat
Penyebab tersering: beta laktam,
makrolid, dan calcium chanel blocker

Fixed drug eruption

erupsi alergi obat berulang
pada tempat lesi yang sama

Eritroderma
Eritema difusa,
>90% BSA
Dengan atau
tanpa disertai
skuama
Gejala prodormal
(+)

POTENSI ERUPSI OBAT

BERAT
Sistemik:
- demam atau gejala keterlibatan organ
dalam seperti
faringitis, malaise, arthralgia, batuk
dan meningismus
- limfadenopati
Kutaneus
- eritroderma
- keterlibatan fasial dengan atau tanpa disertai edema
atau
pembengkakkan
- keterlibatan membran mukosa (erosi atau mengenai
konjungtiva)
- skin tenderness, lepuh atau pengelupasan
- purpura

Diagnosis :
Anamnesis yang teliti riwayat minum obat
Timbul akut beberapa jam minggu
Keluhan subyektif lain demam, gatal
Kelainan kulit simetris, seluruh tubuh
Obat yang sama dapat timbul kelainan
yang berbeda demikian juga sebaliknya

Komplikasi:
Reaksi alergi berjalan terus
sehingga kondisi penyakit sulit
diduga komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul
- penyakit bertambah parah TEN
- Obstruksi jalan nafas pada
angioedema oleh karena udema
laring

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang
untuk mengetahui atau memastikan
penyebab erupsi alergi obat
Dilakukan pada saat keadaan
penyakit tenang / sembuh
Jenis Pemeriksaan :
Uji tusuk ( Prick/scratch test )
Uji tempel ( Patch test )
Uji provokasi ( use/ exposure test )

Uji tusuk/ prick test

Uji tempel / patch test

PENATALAKSANAAN

Pengobatan kausal : bila kita telah menduga

obat penyebab hentikan pemakaian obat
tersebut, selanjutnya tidak memakai obat
tersebut maupun derivat obat tersebut
Pengobatan simtomatik :
- Kortikosteroid dengan dosis setara
PREDNISON 1-2 mg/kgBB/hari
tgt berat-ringan penyakit.
- anti histamin