Seminario Quemaduras y

Curaciones

Caso clnico
Paciente varn de 45 aos que es evacuado
de un incendio domstico. A la evaluacin
presenta quemaduras de 2do grado en
brazos y cara anterior del tronco, que
representan un 9% de superficie corporal, y
eritema (quemaduras de 1er grado) en un 8%
de superficie corporal. Asimismo aqueja
cuadro
de
disnea,
con
tos,
esputo
carbonceo, y durante la valoracin comienza
a tener un discreto edema en los labios.

Qu es una quemadura?
Lesin producida por agentes fsicos o qumicos
que producen desde una leve afectacin del
tegumento superficial hasta la destruccin total de
los tejidos implicados.

caractersticas importantes: rpida

destruccin del tejido cutneo y la prdida
importante de lquidos.

Fluidoterapia en los pacientes

quemados. Sanchz Sanchz M.
Unidad de Quemados Crticos.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario La Paz.
Madrid. 2008 Manejo urgente de

ETIOLOGA
Por

Agentes
Fsicos

Agentes Qumicos

Calor

cidos

Fro

Bases

Electricidad
Radiaciones

FISIOPATOLOGA

TIPOS DE RESPUESTA
Local:

Sistmica:

Quemadura con SCT > 20-30%.

Mediadores inflamatorios.
SIRS.
Aumento de la permeabilidad
capilar.

Fase inicial

24 48 h

Inestabilidad
Cardiopulmonar

Fase intermedia

48 h 7 da

SIRS
Disminucin del
gasto cardiaco

Hiponatremia
Hiperkalemia

Fase hipermetabolica

Aumento de las
resistencias
perifricas
Pico IL- 6

CATABLICA
Hipernatremia
Hipokalemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia

CLASIFICACIN

Profundidad

Agente productor
Trmicas: contacto directo con fuente de calor.

Llamas
slidos calientes
lquidos calientes
Gases a T
Calor radiante

Elctricas: calor y paso de corriente por tejidos.

Qumicas: por contacto con: cidos, lcalis, magnesio.
Combina alteraciones qumicas y trmicas.
Radiacin: radiacin ionizante sobre los tejidos.

Extensin

Tabla de Lund y Browder

 Pequea extensin: <10% SCTQ

Mediana extensin: 11 19% SCTQ
Gran extensin: >20% SCTQ

Gravedad
Leves:

Quemaduras de primer grado

Quemaduras de segundo grado < 10% de extensin
Quemaduras de tercer grado < 2% de superficie corporal afectada.

Graves:

Quemados de segundo grado con una extensin > 10% de la

superficie corporal en adultos y > 5% en ancianos.
Quemaduras de segundo grado con localizacin en el crneo, cara,
cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensin,
independientemente del porcentaje de la zona quemada.
Quemaduras de tercer grado.
Todas las quemaduras que presenten una patologa grave asociada.
Todas las quemaduras elctricas y qumicas.

CUADRO CLNICO

Sensacin de fro y escalofros.

Sed intensa.
Sudoracin profusa.
Dolor intenso.
No dolor

Alteraciones sistmicas
Hematolgicas:

Hemlisis
Anemia
Hemoglobinuria
Trombosis
Hipercoagulabilidad

Renales:
Insuficiencia renal

Cardiovasculares:
Hipoxia tisular
Hipovolemia

Equilibrio
hidroelectroltico:
Hipercalcemia
Hiponatremia

MANEJO INTEGRAL DEL

PACIENTE QUEMADO

Quemaduras superficiales y de poca extensin:

Tto. Ambulatorio
Requieren: lavado
antisptica.

con

suero

esteril

solucin

Las que afectan a la dermis:

Requieren: desbridamiento de flictenas rotas pudiendo
dejar inicialmente las ampollas intactas y aplicar crema
antibacteriana( Sulfadiacina argntica)
Analgsicos y terapia antitetnica.

Quemaduras mayores:
Detener el proceso de la quemadura, retirando al
paciente del lugar o agente.

Protocolos de reanimacin
paciente politraumatizado.

atencin

Adems:
Estabilizacin de
columna, control
de hemorragias,
etc.

al

VIA AEREA
Asegurar va area: sobre todo en presencia de quemaduras
faciales, esputos carbonceos, ronquera o estridor.
Oxigenoterapia e
intubacin precoz en caso
de insuficiencia
respiratoria (taquipnea >
35 rpm, hipoventilacin,
bajo nivel de conciencia,
obstruccin mecnica de
va area o edema).

Si no se procede a
intubar debe realizarse
una observacin
continua ya que al
comenzar la rehidratacin
del paciente, puede
aumentar el edema y
obstruir la va area.

Si sospecha de
inhalacin de monxido
de carbono aportar
oxigeno a altos flujos y
si sospecha de inhalacin
de cianuro usar
hidroxicobalamina muy
precozmente.

VENTILACIN
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va
area deben recibir oxgeno al 100%.
Intoxicacin por CO:

El tratamiento es con oxgeno al 100%

La decisin de uso de cmara hiperbrica deber
considerarse en estos casos.

CIRCULACIN
Canalizar vas venosas e iniciar fluido
terapia:

En quemaduras graves es necesario tener uno o varios

accesos venosos de gran calibre para iniciar la fluido
terapia. De ser posible no deben insertarse en la zona
quemada.
Evaluar y descartar la presencia de sndrome
compartimental (extremidades, trax y abdomen) que
tienen indicacin de escarotoma de urgencia.
Realizar registro de BHE
Monitorizacin EKG, PA y FC

DEFICIT
NEUROLGICO
Aplicar escala de
Glasgow a todos los
pacientes al
ingreso.
Descartar hipoxia
(nivel de
carboxihemoglobine
mia) o hipovolemia
ante deterioro
neurolgico.

EXPOSICIN
Calcular extensin de quemaduras con ayuda de esquema
por edad y estimar profundidad de las lesiones.
Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar
mediante mantas de traslado o sbanas para minimizar la
prdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de
manera de evitar la hipotermia.
No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema
facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del trax.

Se realizar una historia clnica ( mecanismo de produccin,

el tiempo transcurrido, presencia de humo, enfermedades
previas y los traumatismos asociados).

Se medir la T y se explorar la irrigacin distal de los

miembros ( ya que la quemadura puede provocar un
sindrome compartimental que haga necesario realizar
escarotoma o fasciotomas).

Cuantificar la extensin de las quemaduras y se estimar su

profundidad.

EXMENES AUXILIARES
Para diagnosticar y controlar lesiones por inhalacin
se deben realizar las siguientes pruebas diagnosticas:

Radiografa
de torx

Broncoscop
a

Gasometra
arterial

Estudios
con xenon
radiactivo

 En paciente gran quemado o

crtico,
se
deben
hacer
las
determinaciones:

Hemogra
ma
completo

Gasometr
a arterial

Iones

quemado
siguientes

Bioqumic
a

Estudios
de
coagulaci
n

 En pacientes que tiene cualquier tipo de

quemadura, debemos realizar distintas pruebas
para medir y controlar la contaminacin y posible
infeccin como:

Cultivos de
esputo y orina

Cultivo de
reas
quemadas

Cultivos de
catteres

Hemocultivos

Cultivo de
reas no
quemadas

Cultivo de
orificios
naturales del
pcte (nasal,
faringeo, rectal)

TRATAMIENTO EN UNIDAD
DE PACIENTE CRTICO (UPC)
Criterios de ingreso a UPC :

> 20% de SCTQ

Quemado
politraumatizado
o con
traumatismo
encfalocraneano
.

Paciente > 65
aos con 10% o
ms de
quemadura AB o
B

Falla en la
reanimacin.

Paciente con
injuria
inhalatoria.

Quemaduras por
electricidad de
alta tensin.

Inestabilidad
hemodinmica
y/o respiratoria.

Patologas graves
asociadas (por
ejemplo,
insuficiencia
renal, patologas
cardacas y
respiratorias,
deficiencias
inmunolgicas,
diabetes)

Soporte Nutricional:
Todo
paciente
quemado
que ingrese
a la UPC
debe ser
evaluado por
equipo de
Nutricin.

Prevencin
de lceras
de estrs
segn
protocolos
locales.

El objetivo es otorgar
soporte nutricional lo ms
precoz posible en la
medida que las
condiciones clnicas lo
permitan antes de las
primeras 24 horas de
ingreso a UPC, y asegurar
aporte de
micronutrientes.
Llegar a
metas
calrico
proteicas lo
antes
posible.

Usar la va
digestiva,
oral o por
sonda
enteral.
Instalacin
de SNY en
pabelln si
corresponde.
La nutricin
parenteral es de
excepcin; usar en
caso de no lograr
adecuado aporte
calrico y proteico
por va enteral.

Requerimientos
Usar la formula de Curreri que calcula
las necesidades calricas, de la
siguiente forma:
25 kcal/kg/d + 40 kcal/%SCTQ por dia

Reanimacin
El shock del paciente quemado es esencialmente
por hipovolemia, a lo que se puede asociar
disfuncin miocrdica
El tiempo considerado para hacer los clculos de
hidratacin comienza desde el momento el
accidente, que es la hora O.
El objetivo primario es restablecer perfusin
tisular.

Se recomienda
usar como gua la
frmula de
Parkland:
4ml/kg/SCTQ

La primera mitad
se da a las 8h del
accidente y la otra
mitad en las
siguientes 16h.

Reanimacin
Es importante recordar que toda formula es una gua, y
los lquidos deben ajustarse, por lo que se han utilizado
varios parmetros para este fin, pero los mtodos mas
comunes son medir la presin arterial y la diuresis.
Como en cualquier paciente con enfermedad grave, la
PAM ideal es de 60mmHg para asegurar la perfusin
optima de los rganos.
La diuresis ideal debe mantenerse en 30ml/h en
adultos y en 1 a 1.5ml/kg/h en pacientes peditricos.

Reanimacin
La administracin de lquidos en forma tpica
excede a lo calculado por la formula de parkland
debido a: el uso de opiodes, las lesiones por
inhalacin, y la ventilacin mecnica.
El uso de coloides en etapas avanzadas puede
reducir el volumen total de lquidos y en potencia
podra disminuir las complicaciones relacionadas
como hipertensin intraabdominal. Sin embargo
nunca ha mostrado mejorar los resultados en
pacientes
quemados
y
tiene
efectos
controversiales sobre la mortalidad.

Monitoreo Clnico
Saturacin de Oxgeno
Presin arterial horaria,
mm/Hg
Frecuencia cardaca:

mantener

PAM

>60

Si < a 120, usualmente indica volumen adecuado

Si > a 130, usualmente indica que dficit de volumen.

Temperatura:
Hay tendencia a la hipotermia inicial secundaria a una
alteracin de la termorregulacin por la quemadura, que
puede llevar a inestabilidad hemodinmica y deterioro
de la perfusin tisular.

Monitoreo Clnico
Diuresis:
Debe ser >30ml/h o en nios de 1 a 1,5 ml/h.

Balance hdrico:
Es poco confiable porque las prdidas por las
quemaduras son difciles de estimar. De utilidad es el
peso diario.

Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en

pacientes de edad avanzada y en quemaduras
elctricas).

Laboratorio

Gasometra arterial
Lactato
Hemograma (incluyendo plaquetas)
Electrolitos plasmticos
Creatinina y nitrgeno ureico
Recuento de plaquetas
Glicemia
Calcio, fsforo, magnesio

TRATAMIENTO
QUIRRGICO

ASEO QUIRRGICO INICIAL

Preparacin inicial (sobre campos estriles
impermeables):

Terapia Quirrgica

ANALGESIA
La evaluacin y manejo del dolor en los pacientes
quemados, debe incluir al menos a un opiceo
como:
Morfina
Tramadol
Petidina
Las dosis deben ajustarse segn edad, peso, y
respuesta teraputica.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Las conclusiones que se pueden establecer a
partir del meta-anlisis realizado por BarajasNava L. et al. en el 2013, con respecto a los
efectos de los antibiticos profilcticos en los
pacientes con quemaduras son limitadas por
el volumen y la calidad de la investigacin
existente (principalmente, pocos estudios y
pequeos con un riesgo de sesgo poco claro o
elevado para cada comparacin).

TRATAMIENTO ANTIBITICO
El mayor volumen de pruebas indica que la
sulfadiazina de plata tpica se asocia con un
aumento significativo de las tasas de
infeccin de heridas por quemaduras y mayor
duracin de la estancia hospitalaria en
comparacin con los apsitos o los sustitutos
de piel; estas pruebas presentan un riesgo de
sesgo poco claro o elevado.
Actualmente, los efectos de otras formas de
profilaxis con antibiticos son poco claros. Un
estudio pequeo inform una reduccin en la

Terapia Coadyuvante

 CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS PRONSTICO

Tratamiento inicial mas

injertos

CURACION
ES

HERIDA
Se define como la prdida de solucin de
continuidad de un tejido.
Es una interrupcin de la integridad tisular
por traumatismo, intervencin quirrgica o
trastorno mdico subyacente.

CLASIFICACION
Segn su etiologa
Segn su profundidad.
Segn su riesgo de infeccin.

Curacin de una herida

Es el procedimiento por medio del
cual se hace limpieza y desinfeccin
de las heridas

Objetivos:

Curaciones en quemaduras

Quemaduras de 1er
grado
Pngase guantes limpios.
Enfre con abundante agua o suero
fisiolgico de 10 a 15 minutos.
Hidrate la piel.
De recomendaciones para cuidados
en casa.

Quemaduras de 2do grado

Superficial

Coloque en posicin cmoda.

Administre analgesia previa a la curacin. .
Pngase guantes estriles.
Enfre con abundante agua o suero fisiolgico de 10 a 15
minutos a temperatura ambiente.
Aplique Clorhexidina en caso de encontrar la herida sucia y
retire posteriormente con abundante agua o NaCl 9%o.

 Actuacin ante las flictenas:

Si la flictena est rota, su aspecto es frgil y el
contenido tiene un aspecto turbio desbrdela.
Si la flictena tiene un contenido claro y no
presenta un aspecto frgil, es de tamao pequeo
(<1cm) puncinela para drenar el lquido.
Si la flictena tiene un contenido claro y no
presenta un aspecto frgil, es extensa, desbrdela.

No frote el lecho para limpiar la suciedad.

Aplique apsitos hmedos o gasa vaselinada si no
observa signos de infeccin.
Aplique una capa fina de Sulfadiazina de Plata si
observa signos de infeccin.
Cubra con apsito seco y fije con micropore o
vendaje elstico no compresivo.

Cite al paciente a las 24 horas para la

prxima curacin.

Quemadura de 2do grado

profunda
Realice los mismos pasos de las
quemaduras de segundo grado superficial.
Realice desbridamiento autoltico a las 24
horas con apsito de gasa hmedo para que
el tejido comience a epitelizar.
Remita a valoracin mdica para
interconsulta por ciruga plstica si
trascurridas 3 o 4 semanas no ha
epitelizado.

Quemaduras de 3er
grado

Tratada por el tercer nivel de atencin.

Lavar con agua o suero salino
Uso de clorhexidina
Uso de sulfadiazina Ag con Nitrato de
Cerio
Curar cada 24 h
Desbridamiento
Cobertura con injerto o colgajo

Apsitos activos
Winter comprob que se consegua unacuracin
ms rpida de la heridasi se aplicaba un
apsito activo que creara un entorno hmedo.
Los apsitos modernos (activos)
No se adhieren a la herida
Poseen propiedades atraumticas
Proporcionan un alivio del dolor tras su aplicacin.

Cuando usar hidrocoloides?

Los apsitos activos hidrocoloides de usan
principalmenteen la fase de epitelizacin, y su
aplicacincubre desde pequeos cortes hasta
ampollas y callos.

Cundo usar hidrogeles?

Estn especialmente indicados en quemaduras
superficiales y rozaduras.
favorecen la cicatrizacin y tienen unefecto
refrescante y alivio el dolor.

BIBLIOGRAFA
Schwartz SI, Brunicardi FC, Andersen DK. Principios
de ciruga [de] Schwartz. Mxico [etc.]: McGraw-Hill
Interamericana; 2011.
American College of Surgeons, Committee on Trauma.
ATLS, advanced trauma life support for doctors.
Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.
Barajas-Nava LA, Lpez-Alcalde J, Roqu i Figuls M,
Sol I, Bonfill Cosp X. Antibiotic prophylaxis for
preventing burn wound infection. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.:
CD008738. DOI: 10.1002/14651858.CD008738.pub2.