CASO CLNICO

Ral Montalvo

HISTORIA CLINICA
Filiacin :
Sexo

Masculino

Edad

63 aos

Grado de instruccin

Primaria incompleta.

Estado civil

Casado

Religin :

Evanglico

Natural :

San Martin/Prov. Bellavista

Procedente

Tocache (Casero Fray Martin)/San Martin

Ocupacin
Forma de ingreso
Fecha de ingreso :

:
:

Agricultor
Consultorio externo

28/01/12

HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES:
Vivienda: Material: Rustico (madera), cuenta con los servicios
bsicos de luz y agua , no cuenta con desage.
Hbitos nocivos:
OH: Hasta hace 40 aos consuma cerveza 1 vez por
mes, no
llegaba a la ebriedad.
Tabaco: Hasta hace 40 aos 1-2 cigarrillos al da
Drogas: Niega
Caractersticas de la alimentacin: Refiere alimentacin
balanceada y de acuerdo a las cosechas de la regin.
Heterosexual (X) N# Pareja sexuales 5 ( 1 ) ltimos 12m (1)
IRS: 18 aos
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:
Viajes recientes: Viajo a Bellavista (San Martin) hace 1 mes.
Contacto TBC: Niega
INMUNIZACIONES:
No refiere

MAPA DE SAN MARTIN

BELLAVISTA
439 msnm
Clima tropical,
humedo.
28-34 C

TOCACHE
497 msnm
Subtropical/humedo.

Trabajo en Tingo
Maria x2a
(carretera
Monzon-TM)

Vivio en San
Pablo hasta los
16 a

Aucayacu ( Caserio
Nvo Progreso) por
12 a.
Agricultor/Platanos
Hace 20a estuvo en
el Valle del rio
Huallaga y Uchiza
(Lavando oro) x 1a

Tocache
Nvo
Progreso
(Cosechand
o platano y
cacao)

Desde hace 15a

viajes a Lima con
cierta
peridiocidad.
Ultimo hace 4a.

HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS

INFECCIOSOS:
F. tifoidea (-), Brucelosis (-), Hepatitis virales (-), ITU
(-), NAC (-), TBC p (-), Malaria (-), ITS (-)

NO INFECCIOSOS:
HTA (-) DM2 (-) Asma (-) Dislipidemia (-)
QUIRURGICOS:
Niega

HISTORIA
CLINICA/RELATO

T.E: 5 aos.
FORMA DE INICIO:
Insidioso.
CURSO:
Progresivo.
SYS PRINCIPALES:
Ojo rojo.
Congestion nasal.
Prurito
Lesiones dermicas
y
Alteraciones en la
sensibilidad.
Aumento del
volumen y

Refiere que hace 5 aos inicia con

ardor ocular, inyeccion conjuntival,
epifora las cuales y sensacion de cuerpo
extrao ocular los cuales persisten hasta
la fecha.
Hace 6meses presenta prurito en torax,
cara y manos; tupidez nasal y lesiones
papulares que no le prestaba mayor
importancia. Pese a ello paciente notaba
que las lesiones iban aumentando en
numero y ocupando mayor superficie
corporal a predominio en tronco.
Asimismo refiere que la zona nasal
comienza a presentar deformaciones a
predominio en region lateral a las fosas
nasales
(aletas)
incrementando
el
volumen
Hace 3 ymeses
las lesiones
empiezan a
la ausencia
de sensibilidad.
tornarse nodulares, de mas o menos 1
cm siendo estas no pruriginosas.
Hace 2meses nota lesiones elevadas
tipo placa y nodulares en miembros
superiores sobretodo en ambas manos,
ademas de ulceraciones espontaneas

HISTORIA CLINICA/ RELATO

T.E: 5 aos.
FORMA DE INICIO:
Insidioso.
CURSO: Progresivo.
SYS PRINCIPALES:
Ojo rojo.
Congestion nasal.
Prurito
Lesiones dermicas
y
Alteraciones en la
sensibilidad.
Aumento del
volumen y
deformacion nasal

Hace 1 mes parestesias en MMIIs,

progresando
hasta
la
anestesia,
dificultando la marcha.
Manifiesta ademas que en ese lapso de
tiempo viajaba a Bellavista
para
tratamiento (crrencias religiosas) notando
mejoria de la sintomatologia.
Regresa a Tocache donde permanecio 5
dias en dicho lugar. Familiares lo llevan a
Tingo Maria donde es evaluado por medico
quien decide su referencia al HNDM.
Hace 2m aprox no puede abotonarse la
camisa.
Niega fiebre, nausea, vomito, cefalea.
FUNCIONES VITALES:
Deposiciones: Caracteristicas normales,
3v/dia
Orina: Aspecto normal 2v/dia
Apetito: Conservado
Peso: No variacion de peso

HISTORIA CLINICA/ EXAMEN FISICO

PA: 110/70 mmHg
T:36.7 C

FR:22 x

FC:78x

Piel: Tibia/seca/poco elstica , llenado capilar2seg. No

ictericia.
Cabeza: Acentuacin de las entradas de cabello.
Areas de consistencia aumentada en cara
(infiltraciones) y acentuacin de surcos faciales (fascies
leonina)
Madarosis, aplanamiento leve de la base de la nariz,
Hiperqueratosis de la nariz con remanentes de piel y
TCSC en cada fosa nasal que obstruye el pasaje de aire.
Mucosas: Inflamacin e inyeccin conjuntival en
ambos ojos.
Torax y abdomen anterior y posterior: Lesiones

CABEZA/CARA

TORAX Y ABDOMEN
POSTERIOR Y ANTERIOR

MIEMBROS SUPERIORES

MIEMBROS SUPERIORES

HISTORIA CLINICA/ EXAMEN FISICO

Miembros superiores: Manos derecha: reas de
consistencia aumentada, hipercromicas, en eminencia tenar y
en 2 ultimas falanges de los 5 dedos (predominio distal),
ulceras superficiales en base de 5 dedo. Visin dorsal:
ndulos, placas, reas hipocromicas (distales) y lesin
ulcerada en falange distal de 2do dedo
Mano izquierda: reas de aumento de consistencia,
hipercromicas en falanges distales de dedos, ademas de
ulceras superficial en falange proximal de 2 do y 4to dedo.
Visin dorsal: ndulos, placas, reas hipocromicas (distales)
y lesin ulcerada en falange distal de 1er y 3 er dedo.
Regin plvica y glteos:
Pene y testculos: reas de consistencia aumentada, placas
y reas hipocromicas en pene y escroto.
Glteos: reas de consistencia aumentada, placas mltiples.

MANOS

MIEMBROS INFERIORES

MIEMBROS INFERIORES

GENITALES

HISTORIA CLINICA/ EXAMEN FISICO

Linfticos: Adenopatas inguinales de + 0 1 a 2cm,
mviles, no dolorosos, no adheridos a planos profundos.
Cuello: Cilndrico, central, IY (-), placas y nodulos no
dolorosos, con maculas hipocromicas dispersas (escasas)
TyP: MV pasa bien en AHT. No rales
C-V : Ruidos cardiacos rtmicos , normofoneticos, No
soplo auscultable
Abdomen: RHA presentes, Blando depresible, no
doloroso a la palpacion s/p. No masas palpables.
GU: PPL (-) PRU (-) No globo vesical.

HISTORIA CLINICA/ EXAMEN FISICO

EXAMEN NEUROLOGICO:
1. FUERZA MUSCULAR: Sin alteraciones 5/5
2. PALPACION DE NERVIOS:

Nervio auricular: No palpable.

Nervio facial: Potencia muscular sin alteraciones.
Nervio cubital: Palpable(grosor aumentado, no hay nodulaciones
en su trayecto, consistencia firme, leve dolor a la palpacion) a
predominio del lado izquierdo (canal interno del codo).
Nervio mediano: No palpable.
Nervio radial: Palpable (grosor aumentado, consistencia firme,
no dolor a la palpacion).
Nervio ciatico popliteo externo: No palpable.
Nervio tibial posterior: Palpable (grosor levemente aumentado,
no nodulaciones, no dolor).

HISTORIA CLINICA/ EXAMEN FISICO

3. EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL.
Alteracion en la sensibilidad dolorosa en trayecto del
nervio cubital (antebrazo y mano) y del nervio
radial (mano).
Alteracion de la sensibilidad dolorosa, termica y
vibratoria en territorio del nervio cubital (manos)
de ambos miembros inferiores.
Anestesia en calcetin de ambos miembros inferiores.
(aprox 2/3 inferiores de piernas y pies).

HISTORIA CLINICA/ EXAMEN FISICO

4.

EXAMEN DE MANOS.

Lesiones primarias:
Infiltraciones, hipotrofia
muscular leve y perdida de la
sensibilidad (cubital).
GRADO 1

HISTORIA CLINICA/ EXAMEN FISICO

5. EXAMEN DE PIE

Lesiones primarias:
Infiltraciones y perdida
de la sensibilidad
(ANESTESIA).
Lesion ulcerada 2do y
4to dedo.
Grado 2

HISTORIA CLINICA/ EXAMEN FISICO

Madaroisis.
Pterigion nasal y temporal
bilateral.
OI: 20/200
OD: 20/80
Papila de bordes nitidos.
Vasos normales.

DIAGNOSTICOS
1. Sindrome dermo-neural: Enfermedad de
Hansen MB lepromatosa Vs Borderline
lepromatosa.
D/C Neurofibromatosis.
D/C Xantomas.
2. Pterigion bilateral.

HEMOGRAMA
Leucocitos

7040

Hb

11.4

VCM

83.9

Abas

E/S/L/M

26/57/13/4

Plaquetas

254 000

G-U-C

Electrolitos

Cr

0.83

Na

142.9

23.8

3.81

76

Cl

108

Perfil de
coagulacion

Pefil
hepatico

TP

13.8

Prot totales

6.8

TP control

13.9

Alb

3.23

TTPK

51.6

Glob

3.57

TTPK control

37.3

BT

0.8

BI

0.7

BD

0.1

FA

NR

TGO/TGP

20/72

GGT

NR

RPR

NR

VSG

50

VIH

NR

RADIOGRAFIA DE TORAX

MICROBIOLOGIA

BAAR DE
OI: (-)
BAAR DE
OD: (-)
BAAR DE
CD: (+)
BAAR DE
CI: (+)
BAAR DE

SECRECION LINFATICA
SECRECION LINFATICA
SECRECION LINFATICA
SECRECION LINFATICA
SECRECION NASAL: (+)

DISCUSION

CASOS DE LEPRA NOTIFICADOS POR EL

MINSA DESDE 1971 2000

CASOS Y TASAS DE LEPRA SEGUN DIRECCIONES

DE SALUD

TRATAMIENTO FORMA PB

TRATAMIENTO FORMA MB

REACCIONES EN LEPRA
Reaccion tipo I: Se presenta en algunos
pacientes PB y algunos MB, las lesiones de la
enfermedad se hinchan y se enrojecen,
ponindose calientes y sensibles, y los nervios se
inflaman, si no se atiende de inmediato pueden
producir parlisis o anestesia brusca.
Reaccion tipo II: Se presenta en la forma MB
lepromatosa, aparecen nuevas lesiones tipo
ndulos en la piel, son dolorosos y enrojecidos
(eritema nudoso leproso), puede haber fiebre y
otras inflamaciones, tambin pueden inflamarse
los nervios.

FORMAS CLINICAS MB

GRACIAS