RESPONSI

Pembimbing:
Dr. Nuning Puspitaningrum Sp,S
Disusun oleh:
R.P Joy Poespo

201520401011160

IDENTITAS

Nama
: Ny. Afifah
Umur
: 63 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Pacar Kembang II/ 23 Surabaya
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Berjualan dirumah
No. register
: 653241
Tanggal MRS
: 8 Juni 2016 jam 13.30 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 10 Juni 2016 jam 20.30
WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Tangan dan kaki kiri terasa lemah
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri terasa lemah
sejak 3 hari yang lalu, lemahnya dirasakan oleh
pasien tidak mendadak, awalnya pasien hanya
merasakan pelo selasa malam kemudian saat pagi
hari pasien bangun tidur merasakan tangan dan
kaki lemah namun pasien masih dapat melakukan
aktifitas, oleh keluarga pasien dibawa ke
puskesmas oleh dokter puskesmas dirujuk ke RS
haji.

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Hipertensi : (+) sejak 3 tahun yang lalu, pasien rutin
minum obat nifedipin dan kontrol sebulan sekali
Kolesterol : (+) pasien rutin konsumsi simvastatin
Katarak dekstra belum operasi
Trauma (-)
Riwayat sakit yang sama sebelumnya tidak pernah.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) (-)

Riwayat psikososial:
Pasien sering belanja sendiri kebutuhan toko dipasar
Sehari- hari pasien tinggal dirumah hanya dengan
suami

Riwayat Alergi: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign
Tensi (T)
: 150/90 mmHg
Nadi (N)
: 80 x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t) : 36,7 0C
BB
: 49 kg
TB
: 149 cm
Gizi
: Normal

Status Interna
K/L
: A/I/C/D -/-/-/ Thorax :
Pulmo I: normochest, simetris, retraksi (-)
P: pergerakan dinding dada simetris
P: sonor/sonor
A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/Cor I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: Batas jantung normal
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : I: Supel, simetris

P: Supel, NT (-), Hepar/Lien : tak teraba
(dbn)
P: Timpani
A: BU (+) Normal
Ekstrimitas : CRT < 2 detik
Akral: hangat, kering, merah

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek

Proses Berpikir:
Kecerdasan
:
Penyerapan
:
Kemauan
:
Psikomotor
:

: dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn

Status Neurologi
Keadaan Umum
Pembicaraan: Disartria
: (+), disartria lingualis
Monoton : tidak didapatkan
Afasia
: Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala
: Besar
: Normal
Asimetri
: tidak didapatkan
Sikap Paksa
: tidak didapatkan
Tortikolis
: tidak didapatkan
Muka : Masking
: tidak didapatkan
Myopatik
: tidak didapatkan
Fullmoon
: tidak didapatkan
Lain-lain
: tidak didapatkan

 GCS
: 456
Kesadaran
: Compos Mentis
Meningeal Sign
Kaku kuduk
:Laseque
: -/Kernig
: -/Brudzinski I,II,III,IV
: -/-/-/-

N. CRANIALIS
N. I

Kanan

Kiri

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

Kanan
Menuru

Kiri

Hiposmia/Anosmia
Parosmia
Halusinasi

N.II
Visus

n
Lapang Pandang
Membedakan warna
Funduscopy

dbn

dbn
dbn
Tidak dilakukan

N. III, IV, VI

Kanan
Kiri
Ditenga ditenga

Kedudukan Bola Mata

Pergerakan

Bola Ke Nasal

dbn

dbn

Mata

Ke Temporal

dbn

dbn

Ke Atas

dbn

dbn

Ke Bawah

dbn

dbn

Ke Temporal Bawah

dbn

dbn

Ke Nasal Atas

dbn

dbn

Exophthalmus

Celah Mata (Ptosis)

Pupil

Bentuk

Bulat simetris

Lebar

3 mm

Perbedaan Lebar

Reaksi Cahaya

Langsung
Reaksi

Konsensual
Reaksi Akomodasi

Reaksi Konvergensi

Cahaya

3 mm

isokor
+

N. V

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

Otot Masseter

dbn

dbn

Otot Temporal

dbn

dbn

Otot pterygoideus

dbn

dbn

ext/int
Cabang Sensorik

II

III

Reflek Kornea Langsung

Reflek Kornea Tak Langsung

N. VII

Waktu Diam

Kerutan dahi

Simetris

Tinggi alis

Simetris

Sudut mata

Simetris

Lipatan nasolabial

Asimetris

Waktu gerak

Mengerutkan dahi

Dbn

Menutup mata

Bersiul

Meringis

Kanan

Kiri

Simetris
Mulut sebelah
sinistra tertinggal
Mulut sebelah
sinistra tertinggal

Pengecapan 2/3 depan lidah

Hiperakusis
Sekresi air mata

dbn
-

19 mm

22 mm

N. VIII

Kanan

Kiri

Vestibular

Vertigo

Nystagmus ke

Tinnitus

Tes kalori

Cochlear

Weber

Tidak dievaluasi

Schwabach

Tidak dievaluasi

Rinne

Tidak dievaluasi

Dbn

Dbn

Tidak dievaluasi

Tuli konduksi

Tuli persepsi

N. IX,X
Bagian Motorik

Suara

Menelan

Kedudukan arcus

Dbn

Kedudukan uvula/pharynx

Dbn

Pergerakan

pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen

Detak jantung

Bising usus

Dbn

Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah

Dbn

Reflek Muntah

Dbn

Reflek Palatum Molle

Tidak mampu

arcus

Dbn
Dbn
Regular

Tidak dievaluasi

N. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Dbn

Dbn

Memalingkan kepala

Dbn

Dbn

N. XII

Kanan

Kedudukan lidah waktu istirahat ke

Kedudukan lidah waktu bergerak ke

Kiri

Ditengah
Dbn

Dbn

Atrof

Fasikulasi

Kekuatan
dalam pipi

lidah

menekan

bagian

Dbn

Dbn

 Sistim Motorik

Besar
Atrofi
:Pseudoatrofi : -

Palpasi
Nyeri
:Kontraktur
:Konsistensi : kenyal

Perkusi
Normal
:+
Reaksi myotonik : -

Tonus

Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Hipotoni

Spastik

Rigid

Rebound
phenomen

Kekuatan

Kanan

Kiri

Tubuh

Otot perut

Dbn

Otot pinggang

dbn

Kedudukan diafragma

Lengan

M. Deltoid

+5

+4

M. Biceps

+5

+4

M. Triceps

+5

+4

Flexi

+5

+4

tangan
Extensi sendi pergelangan

+5

+4

tangan
Membuka jari-jari tangan

+5

+4

Menutup jari-jari tangan

+5

+4

Tungkai

Flexi artic-coxae

+5

+4

Extensi artic-coxae

+5

+4

Flexi sendi lutut

+5

+4

Extensi sendi lutut

+5

+4

Flexi plantar kaki

+5

+4

Extensi dorsal kaki

+5

+4

Gerakan jari-jari

+5

+4

sendi

pergelangan

Simetris

 Gerakan involunter
Tremor

: waktu istirahat (-) waktu

gerak (-)
Chorea
:Athetose
:Torsion spasme : Fasikulasi
:-

Koordinasi

Kanan

Kiri

Jari tangan-jari tangan

dbn

dbn

Jari tangan-hidung

dbn

dbn

Tumit-lutut

dbn

dbn

Pronasi-supinasi

dbn

dbn

Tapping jari-jari tangan

dbn

dbn

Tapping jari kaki

dbn

dbn

Gait & Station

Jalan diatas tumit
: tidak dievaluasi
Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi
Tandem walking
: tidak dievaluasi
Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi
Jalan mundur
: tidak dievaluasi
Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi
Hemiplegic gait
: tidak dievaluasi
Cerebellar gait
: tidak dievaluasi
Tabetic gait
: tidak dievaluasi
Parkinson gait
: tidak dievaluasi
Romberg test jatuh ke : tidak dievaluasi

Sistim Sensorik
Lengan
Rasa Eksteroceptif:

Rasa

nyeri

superfcial
Rasa

suhu

(panas/dingin)
Rasa raba ringan

Tungkai

Tubuh

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Tidak dievaluasi
+

Rasa Propioseptif

Rasa getar

Rasa tekan

Rasa nyeri tekan

Rasa gerak posisi

 Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi
Stereognosis
: dbn
Barognosis
: dbn
Graphestesia
: dbn
Two point tactil : dbn
Sensory extinction : Lost of body image : -

Reflex-reflex
Reflek

Kulit

Kanan

Kiri

Superfcial:

Reflek dinding perut

Reflek interscapular

Tidak dievaluasi

Reflek cremaster

Tidak dievaluasi

Reflek gluteal

Tidak dievaluasi

Reflek anal

Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps

+2

+2

Reflek triceps

+2

+2

Reflek patella

+1

+1

Reflek achilles

+1

+1

Reflek Patologis

Babinski

Chaddock

Schaefer

Gordon

Oppenheim

Stransky

Gonda

Mendel-Bechterew

Rossolimo

Hoffman

Tromner

Leri

Mayer

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex

Graps reflex

Snout reflex

Sucking reflex

Tungkai

Lengan

Sistim Saraf Otonom

Miksi
: dbn
Defekasi
: dbn
Salivasi
: dbn
Sekret keringat
: dbn
Gangguan vasomotor : Orthostatic hipotensi
: Gangguan tropic
: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku
(-)

 Columna Vertebralis
Kelainan fokal:
Scoliosis
:Kyphosis
:Kyphoscoliosis
:Gibbus
: Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi
: dbn
Extensi
: dbn
Lateral deviasi
: dbn
Gerakan dari tubuh:
Membungkuk
: dbn
Extensi
: dbn
Lateral deviasi
: dbn

Skor stroke Siriraj

Skor stroke Siriraj = (2,5x derajat kesadaran)
+ (2xmuntah) + (2xnyeri kepala) + (0,1x
tekanan darah diastole) - (3x tanda ateroma)
- 12
Skor stroke Siriraj =(2,5x0) + (2x0) + (2x1) +
(0,1x90) - (3x0) - 12 = 11 -12 = -1

Kesimpulan : Sroke non-hemoragik

RESUME
Anamnesis
Perempuan, 63 tahun.
Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak
3 hari yang lalu, lemahnya dirasakan oleh pasien tidak
mendadak, awalnya pasien hanya merasakan pelo
selasa malam kemudian saat pagi hari pasien bangun
tidur merasakan tangan dan kaki lemah namun pasien
masih dapat melakukan aktifitas, oleh keluarga pasien
dibawa ke puskesmas oleh dokter puskesmas dirujuk ke
RS haji.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang
lalu, pasien rutin minum obat nifedipin, pasien juga
memiliki riwayat hiperkolesterol dan rutin mengkonsumsi
simvastatin, pasien memiliki katarak pada mata kanan
dan belum dioperasi, riwayat DM disangkal, truma (-)
Riwayat penyakit pada keluarga (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
Tensi (T)
: 150/90 mmHg
Nadi (N)
: 80 x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t): 36,7 0C
BB
: 49 kg
TB
: 149 cm
Gizi
: normal

Status Interna
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/ Thorax :
Pulmo: normochest, simetris, vesikular/vesikular,
ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien :
+
+
tak teraba
+
+
Ekstremitas: Akral: hangat, kering, merah
Edema

Status Neurologis:

GCS : 456
MS : N. Cranialis : PBI 3mm ka/ki; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain : parese n. VII sinistra tipe sentral,
Motorik :
555 444

Sensorik :

555

444

Babinski
: -/Chaddock
: -/- : BPR +2/+2 KPR +1/+1
Reflek fisiologis
Oppenheim : -/TPR +2/+2
APR +1/+1
Schaefer
: -/ Reflek Patologis
:
Gordon
: -/Stransky
: -/Gonda
: -/Mendel-Bechterew: -/Rossolimo : -/ ANS : BAK: dbn
Hoffman
: -/BAB:
Tromner
: -/- dbn
Keringat : dbn

CV : dbn

ASSESMENT
Diagnosa Klinis : Wanita 63 tahun,
hemiparese sinistra, hemihipoestesi
sinistra, parese n. VII sinitra tipe
sentral, disartria lingualis
Diagnosa Topis
: Arteri Cerbri
Media
Diagnosa Etiologis : CVA infark
Keterangan Siriraj Skor:
(2,5x0) + (2x0) + (2x1) + (0,1x90) (3x0) - 12
= 11-12 = -1
(CVA non- hemoragik)

PLANNING (diagnosis)
Laboraturium:
- Darah Lengkap : Hb, Lekosit, Trombosit,
Hematokrit
- Kimia Klinik :
Gula Darah
: BSN, 2JPP
Profil Lipid
: TG, HDL, LDL
Fungsi Ginjal : BUN, Kreatinin, Ureum, Asam Urat
Serum Elektrolit : Kalium, Natrium, Klorida
Radiologi :
- CT Scan Kepala Tanpa Kontras
- Foto Thorax AP

Planning (terapi)
Umum :
Terapi umum 5B
Brain
: Head up 300
Breath : pasang oksigen bila perlu
Blood
: infus RL 14 tpm
Bowel : Nutrisi
Blader : pasang kateter bila perlu
Bone
: Mengubah posisi tidur dan perawatan kulit
Khusus :
Infus Ringer Laktat 14 tpm
Injeksi piracetam 4x 15 cc
Injeksi Neurodex 1x1
Simvastatin 10 mg oral 0-0-1
Clopidogrel oral 75 mg 1x1

Planning(Monitoring)

GCS
Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
Keluhan pasien
Defisit Neurologis
BAK dan BAB

Edukasi
Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang
keadaan pasien, dan penyakit yang diderita,
bahwa penyebab penyakit pasien.
Mengajari keluarga pasien untuk mengubah posisi
tidur pasien miring ke kiri dan ke kanan untuk
menghindari komplikasi lanjutan
Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang
faktor risiko yang dimiliki pasien dan diberitahu
untuk kontrol dan berobat secara teratur.
Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang
dilakukan kepada pasien.
Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan
terjadinya gejala-gejala sisa pada pasien.

Prognosis
Dubia et bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboraturium (08/06/2016)
Darah Lengkap:
Hb
: 13,3 g/dl
Leukosit
: 6.560/mm3
Trombosit
: 323.000/mm3
Hematokrit
: 40,3 %
Kimia Klinik:
GDA STIK
: 100 mg/dl
BUN
: 9 mg/dl
Creatinin serum : 0,9 mg/dl
SGOT
: 16 U/L
SGPT
: 12 U/L
K/Na/Cl:
Kalium
: 3,3 mmol/L
Natrium
: 142 mmol/L
Chloride
: 106 mmol/L

CT-Scan
Kepala (8 Juni
2016)

Kesimpulan : CT-Scan
multiple lacunar
infark basal ganglia
dekstra
Subdural hygroma
frontal sinistra

Foto thoraks
AP
(8 Juni 2016)

Kesimpulan :
Cardiomegali
Aorta sclerosis

SOAP

Sabtu, 11 Juni
206

Subjek

Objek

Assesment

planning

Pasien
mengeluh
tangan dan
kaki lemah
masih sama
dari kemarin
Pasien belum
BAB sejak MRS

Status generalis:
TD: 150/ 90
N: 80 x/ menit
RR: 20 x/ menit
Suhu: 36,7 oC
Status interna
singkat:
a/ i/ c/ d: -/ -/ -/ -/
thorax: dbn
abdomen: dbn
status neurologi:
GCS: 456
Meningeal sign: n. cranialis: PBI
3mm/ 3mm
n. cranialis lain:
parese n. VII sinistra
tipe sentral
motorik:
hemiparese sinistra
Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
Reflek fisiologis:
BPR +2/ +2
TPR +2/ +2
KPR +1/ +1
APR +1/ +1

Klinis: wanita
63th,
hemiparese
sinistra, parese
n. VII sinistra
tipe sentral,
hemihipoestesi
sinistra,
konstipasi,
Topis: arteri
cerbri media
Etiologis: CVA
infark

Infus Ringer
Laktat 14 tpm
Injeksi
piracetam 4x
15 cc
Injeksi
Sohobion 1x1
Simvastatin 10
mg oral 0-0-1
Clopidogrel oral
75 mg 1x1

SOAP

Minggu, 12 Juni
206

Subjek

Objek

Assesment

planning

Pasien
mengeluh
tangan dan
kaki lemah
masih sama
dari kemarin

Status generalis:
TD: 150/ 90
N: 84 x/ menit
RR: 20 x/ menit
Suhu: 36,7 oC
Status interna
singkat:
a/ i/ c/ d: -/ -/ -/ -/
thorax: dbn
abdomen: dbn
status neurologi:
GCS: 456
Meningeal sign: n. cranialis: PBI
3mm/ 3mm
n. cranialis lain:
parese n. VII sinistra
tipe sentral
motorik:
hemiparese sinistra
Sensorik: normal
Reflek fisiologis:
BPR +2/ +2
TPR +2/ +2
KPR +1/ +1
APR +1/ +1
Reflek patologis: Otonom: dbn

Klinis: wanita
63th,
hemiparese
sinistra, parese
n. VII sinistra
tipe sentral,
konstipasi
Topis: arteri
cerbri media
Etiologis: CVA
infark

Infus Ringer
Laktat 14 tpm
Injeksi
piracetam 4x
15 cc
Injeksi
Sohobion 1x1
Simvastatin 10
mg oral 0-0-1
Clopidogrel oral
75 mg 1x1

SOAP
Subjek

Objek

Assesment

planning

Pasien
mengeluh
tangan dan
kaki lemah
masih sama
dari kemarin
Pasien belum
BAB sejak MRS

Status generalis:
TD: 150/ 90
N: 80 x/ menit
RR: 20 x/ menit
Suhu: 36,7 oC
Status interna
singkat:
a/ i/ c/ d: -/ -/ -/ -/
thorax: dbn
abdomen: dbn
status neurologi:
GCS: 456
Meningeal sign: n. cranialis: PBI
3mm/ 3mm
n. cranialis lain:
parese n. VII sinistra
tipe sentral
motorik:
hemiparese sinistra
Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
Reflek fisiologis:
BPR +2/ +2
TPR +2/ +2
KPR +1/ +1
APR +1/ +1

Klinis: wanita
63th,
hemiparese
sinistra, parese
n. VII sinistra
tipe sentral,
konstipasi
Topis: arteri
cerbri media
Etiologis: CVA
infark

Infus Ringer
Laktat 14 tpm
Injeksi
piracetam 4x
15 cc
Injeksi
Sohobion 1x1
Simvastatin 10
mg oral 0-0-1
Clopidogrel oral
75 mg 1x1