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Pncreas
Glndula mixta:
Secrecin externa (jugo pancretico) 80% e interna
(Insulina) 2% Otro 18% (vasos sanguneos, nervios,
linfticos y conductos excretores)
Dimensiones y peso:
Aprox 12-20cm longitud
Peso: de 70-110g.
Divisin:
Cabeza (apfisis unciforme y cuello)
Cuerpo
Cola
Sistema ductal :
Conducto de Wirsung (principal)
SLEISENGER Y FORDTRAN: ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y HEPATICAS 8 Ed, Editorial Elsevier 2008 VOL 1
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Irrigacin arterial:
Peculiar:
No arterias propias: Deriva de Ramas
CELIACA:
CELIACA: Gastroduodenal-Pancreaticoduodenales sup. y post.
MESENTRICA SUP:
SUP: Pancreaticoduodenales nfero-anterior y post
ESPLNICA:
ESPLNICA: Pancretica dorsal, magna y caudal
Cabeza:
Gastroduodenal y mesentrica superior
Cuerpo y Cola :
Colaterales de la esplnica, gastroepiploica izquierda y mesentrica
superior.
Cabeza: V. Pancreaticoduodenales.
SLEISENGER Y FORDTRAN: ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y HEPATICAS 8 Ed, Editorial Elsevier 2008 VOL 1
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innervacin
Innervacin:
Plexo solar:
Inervacin visceral eferente se
produce por N. simptico y
terminan en Ganglios
Parasimptico-septos interlobulares
Postganglionares (cinos, islotes y
conductos)
Sustancia gris lateral medular
torcica y lumbar.
SLEISENGER Y FORDTRAN: ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y HEPATICAS 8 Ed, Editorial Elsevier 2008 VOL 1
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histofisiologia
SLEISENGER Y FORDTRAN: ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y HEPATICAS 8 Ed, Editorial Elsevier 2008 VOL 1
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histofisiologia
Grnulos Z.: 1. contienen entre 12 y 15
enzimas diferentes
2. Estado solido mas no en solucin ni en
suspensin
3. Estables a pH Levemente acido, a pH alcalino se
liberan.
4. Ayuna 15-20%
Centroacinares y Ductales: HCO3- y H2O
Anhidrasa carbnica.
Sistema portal: Aporte hormonas sobre el P.
exocrino
Acinos perinsulares y telinsulares: Varia
tamao y enzimas digestivas
EIC: espacio intercelular, G: complejo de Golgi, L: luz
del cino, M: mitocondrias, MV: microvellosidades, N:
ncleo, RER: Retculo endoplasmatico rugoso, Z:
Grnulos zimgeno
SLEISENGER Y FORDTRAN: ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y HEPATICAS 8 Ed, Editorial Elsevier 2008 VOL 1
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Composicin de la secrecin
exocrina
H2O, Na+, K+, Cl-, HCO3-
Vas endocrinas y
neurocrinas
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secrecin exocrina
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SECRECION y regulacin
PANCREATICA
ENZIMAS
Lipoliticas:
lipasa, fosfolipasa
A2, colesterol
esterasa.
Amioliticas:
amilasa
Proteoliticas:
tripsina,
quimotripsina,
carboxilopeptidasa
Iones de
bicarbonato
Acetilcolina
electrolitos
Colecistocinina
secretina
SPINK1 Inhibidor
de Serin Proteasa
tipo Kazal 1
SLEISENGER Y FORDTRAN: ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y HEPATICAS 8 Ed, Editorial Elsevier 2008 VOL 1
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PANCREATITIS
AGUDA.
En forma aguda varia desde la
pancreatitis intersticial de leve
resolucin espontanea hasta la
pancreatitis necrosante de mayor
gravedad y sus manifestaciones son
de orden sistmico
FAUCI, KASPER,HAUCER. HARRISON PRINCIPIOS DE
MEDICINA INTERNA. 18 ed. Ediciones Mc Graw Hill.
2013 vol 2 cap 313.
Epidemiologa
Mortalidad del 3% Anual en el mundo
Espaa: 400 casos por cada milln de habitantes
al ao.
Frecuente entre los 40-60 aos
Predomina en mujeres (origen biliar) y en
Hombres (Alcoholismo).
EE.UU: 200 mil casos de pancreatitis Anual
Origen de la pancreatitis en Colombia:
-Biliar:8%; -Alcohlica:9%; -Trauma:5,1%;
-Hipercalemia:4%; Ascaris:1.3%; Otros:0.6%
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ETIOLOGA
COMUNES
Alcohlica
80%
Biliar
Clculo
biliar
Lodo biliar
Agua y
electrolitos
cidos
biliares
Colesterol
Equilibrio
Sales
biliares
Gastroenterolo
ga y
Hepatologa.
Feldman.
Bilirrubina
Hipertrigliceride
mia
COMUNES
Idioptica
Post-CPRE
Deformidade
s
Microlitias
is biliar
Ampolla
de Vater
Clculos
Tumores
No
detectada
por
Ultrasonid
o
Papila
menor
Gastroenterologa y Hepatologa
Feldman. Tomo 1.
13
COMUNES
Traumtica
POCO COMUNES:
Cncer de pncreas
Hipercalcemia
Frmacos
Trastornos
del tejido
Post-operatoria
conectivo
Infecciones
Disfuncin de
esfnter de
Oddi
Frmacos
Azatioprina
6mercaptopurina
Sulfonamidas
Estrgenos
Tetraciclina
Ac. Valproico
Gastroenterolo
ga y
Hepatologa.
Feldman. Tomo
Medicina
1.
Interna.
Harrison. Tomo
FISIOPATOLOGA
FASE I
FASE II
FASE III
Activacin de
enzimas
pancreticas y
dao en clulas
acinares.
Inflamacin
intrapancretica a
travs de
mecanismos
variados
Inflamacin
extrapancretica
Gastroenterologa y Hepatologa.
Feldman. Tomo 1.
FASE I
TRIPSINGENO
Tripsina
Factor agresor
Obstruccin biliar
Ingesta de alcohol
Gastroenterologa y Hepatologa.
Feldman. Tomo 1.
Trauma directo
Triglicridos /
Calcio
TRIPSINA
Proteasas
pancreticas
Lipasas / Colipasas
Fosfolipasa A2
FASE II
Cel. Acinares
perifricas
Insuficiencia
vascular
Agentes
nocivos
Isquemia
Necrosis
peripancretica
Gastroenterolog
a y Hepatologa.
Feldman. Tomo
1.
Medicina
Interna.
Harrison. Tomo
2.
Cap 313.
Agentes
nocivos
Dao a
membrana
celular
TNF
Activa clulas
endoteliales
Fosfolipasa
A2
Activa neutrfilos
Neutrfilos
Quimiotaxis
Elastasa
Macrfago
s
Destructores
Monocitos
Gastroenterologa y Hepatologa.
Medicina Interna. Harrison. Tomo 2.
Feldman. Tomo 1.
Cap 313.
Factor
activador
de
plaquetas
Agentes
nocivos
derivados
de O2
Citocinas
ELASTASA
Sistema de
las cininas.
FASE III
Complement
o
Coagulacin
Vasos
Sanguneos
Proteasas y
lipasas
activas en
circulacin
Vasodilataci
n
Hipovolemia
Extravasaci
n capilar
Gastroenterologa y Hepatologa.
Feldman. Tomo 1.
Pulmones
Pulmones
Extravasaci
n capilar
SDRA
Edema
agudo de
pulmn
Agentes
nocivos
Prostaglandina
s
Fosfolipasa
A2
Membrana
clular
Ac.
Araquidnico
Gastroenterologa y Hepatologa.
Feldman. Tomo 1.
Leucotrienos
FACTOR DE
NECROSIS TUMORAL
Quimiotaxis de
leucocitos
Fiebre
Factor activador
de plaquetas
Agentes
nocivos de O2
Gastroenterologa y Hepatologa.
Feldman. Tomo 1.
Filtracin
capilar
Leucotrienos B4
PANCREATITIS AGUDA
Agresin
inicial
cino
pancreti
co
Alteracin
del
parnquima
Producen daos
micro
circulatorios
Agentes
txicos
directos
Determina necrosis
generalizada
Infiltrado
inflamatorio
agudo
PANCREATITIS AGUDA
CARACTERISTICAS
se presenta sin
falla de rganos
Recuperacin sin
particularidades
se
presenta
Acumulaci
n de
lquidos
Intrapancreati
co
de 3 cms
Se presenta en
un 30 a 50 % de
pagina 865
los casos
> 90
>38
Taquipne
a >24 *mi
O<
36
>12
000
HEMATOCRI
TO
Medicina Interna ,Harrison cap 313/ pag
2637
B
I
Nitrgeno
ureico
sanguneo
Trastorno del
estado
psquico
SIRS
Edad 60 aos
Derrame
pleural
BISAP
BUN
>22mg/dl
Falla de rganos
PS <90
mmHg
Pa02< 60
mmHg
FC >130
l*m
Creatinina
srica
>2.0mg/dl
Medicina Interna ,Harrison cap 313/
pag 2637
PANCREATITIS INTERSTICIAL
Manifiesta
Se presenta en
el 25 % de los
pacientes
Que ya han
sufrido de
algn
episodio
Calculopat
ia
Oculta
Microlitiasi
s
Brazo largo
cromosoma
7
Autosmico
dominante
Pancreatiti
s aguda
Mutacin en el
gen
tripsinogeno
PANCREATITIS
NECROSANTE
Hay evidencia
macroscpica
IMAGEN TOMADA DE
JOHNS HOPKINS MEDICINE
GASTROENTEROLOGY &
HEPATOLOGY
Trombos
is
Necrosis
focal
Que pueden
estar infiltradas
por granulocitos
Necrosi
s
Que
compromete
venas y
vnulas
Rotura
O difusa del
parnquima
Necrosis
grasa
intersticial
Delimitan
las reas de
necrosis
SNTOMAS
Dolor abdominal
Espalda
Trax
inicio sbito
epigastrio
Periumbilic
al
Irradiado a
Flanco
mesogstric
o
Llamado
dolor en
cinturn
SNTOMAS
suele
aliviarse
cuando se sienta
con el tronco
flexionado y las
rodillas recogidas.
El paciente adopta la
posicin antlgica
SNTOMAS
fiebre
vmitos
Taquicardia
desorientaci
n
SNTOMAS
hemorragi
a
Nauseas
Ictericia
shock
SIGNOS
Signo de Gray-Turner equimosis en flanco
izquierdo, indicativo de hemorragia
retroperitoneal por catabolia histica
SIGNOS
Hemicinturn de Kasch, se extiende desde el
epigastrio hasta la regin de las apfisis
espinosas de T10-T12, es sensible en la piel e
hipersensible ante el frio
SIGNOS
Signo de Cullen (equimosis
Periumbilical que nos indica
hemorragia retroperitoneal)
DIAGNSTICO DE
PANCREATITIS
Se confirma con 2 de 3 criterios
dolor
abdominal
consistentes
con la
enfermedad
amilasa en
los hallazgos
suero y / o
caractersticos
lipasa >x3 del
de imagen
lmite normal
abdominal
Diagnostico clinico
Dolor abdominal
Espalda
Trax
inicio sbito
epigastrio
Periumbilic
al
Irradiado a
Flanco
mesogstric
o
Llamado
dolor en
cinturn
DIAGNSTICO POR
LABORATORIO HEMOGRAMA
Leucocitosis 1520.000l
Hb
Hematocrito
>44%
hemoconcentra
cin
39
DIAGNSTICO BIOQUMICO
Amilasa en
Las cifras de
suero:
amilasa
confiable si es
srica
3-5 veces > del 24hras y
3-7 das a
limite sup nl
Sin embargo Lipasa
valor nl
la lipasa
serica
sigue de
confirma
7-14 y es +
diagnstico
en 70-80%
de cuando
de casos
se x3
veces de lo
CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA E
HIPERAMILASURIA
CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA E
HIPERAMILASURIA
TRASTORNOS NO PANCRETICOS
I.
I.
Insuficiencia renal.
Lesiones de las glndulas salivales.
Parotiditis.
Calculo.
Sialadenitis por radiacin.
Ciruga maxilofacial.
Hiperamilasemia tumoral
Carcinoma de pulmn.
Carcinoma de esfago.
Carcinoma de mama u ovrico.
A.A.
B.B.
C.C.
D.D.
I I.
A.A.
B.B.
C.C.
IV. Macroamilasemia.
V. Quemaduras.
VI. Cetoacidosis diabtica.
VII. Embarazo.
VIII. Trasplante renal.
IX. Traumatismo
craneoenceflico.
X. Drogas.
CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA E
HIPERAMILASURIA
Rx abdomen
simple
PRUEBAS RADIOLGICAS
Asa en centinela
Signo del corte
leo paralitico
Calcificaciones
pancreticas
ECOGRAFA
Revela:
Realizar en las
primeras 24 hrs
Procedimiento inicial
si se sospecha la
patologa
Edema
Inflamacin
calcificacin
Existe un
agrandamiento
caracterstico del
pncreas
46
TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
Debe ser la ultima instancia.
48 Hrs despus del inicio del
cuadro
Solo pac
hemodinmicamente
estables.
Revela cambios morfolgicos,
liquido pancretico-peri,
pseudoquiste, necrosis,
calcificaciones.
Severidad de la patologa:
aguda crnica.
TAC
COLANGIOPANCREATOGRAFA
RETRGRADA ENDOSCPICA
CPRE
ECOGRAFA ENDOSCPICA
(EUS)
El transductor produce
imagen de muy alta
resolucin
Seala cambios en
conducto de wirsung y
parnquima en mayor
detalle
Valora: pancreatitis
carcinoma
El transductor produce
imagen de muy alta
resolucin
Obtencin de biopsias por
va percutnea con aguja
fina y localizacin de
lesiones por EUS
Se necesita sedacin
ELECTROCARDIOGRAMA
(ECG)
DX
diferencial
Por
alteracin
del
segmento ST y onda T
que remeda IAM de
cara
diafragmtica
junto con los sntomas
de dolor
DX DIFERENCIAL
Colitis isqumica
pseudoquiste pancretico
Obstruccin intestinal
Aneurisma de la aorta
abdominal
Clculos renales
Colecistitis o colangitis
Neumona
Cetoacidosis
Ulcera duodenal penetrante
Gastroenteritis
Isquemia mesentrica
Hepatitis
IAM de cara diafragmtica
Criterios de Ranson como predictor de severidad de pancreatitis aguda.
Edadmayor
de55aos.
1. Cuando 3 o ms de los
siguientes estn presentes a la
admisin, un curso severo y
complicado por la necrosis
pancretica puede ser
pronosticado con una
sensibilidad del 60-80%:
Aspartato
aminotrans
ferasa
(mayor250
unidades/L
Lactato
deshidrogen
asa(LDH)
srica
mayor350
unidades/L.
Recuentode
glbulos
blancos
mayor
16.000/uL.
Glucemia
mayor200
mg/dL.
2. Desarrollo de
lo siguiente en
las primeras 48
horas indican
mal pronstico:
Descenso de hematocrito ms de
10 puntos porcentuales.
Criterios de Atlanta
Insuficiencia
orgnica.
Estado de shok
TA sistlica
90 mmhg
Hemorragia
tubo
digestivo >
500cc/24
h
Definen PA grave
cuando ocurre
alguna de las
siguientes
condiciones
Insuficienci
a renal
creatinina
> 2mmg
Insuficienci
a
respiratoria
pao2
60mmhg
GRAD
O
A
B
C
D
E
APARIENCIA
PUNT
OS
%
NECROSIS
PUNTO
S
<33
33-50
CRITERIOS GLASGOW
MODIFICADOS
En las primeras 48 horas
Leucocitos 15.00
Glicemia >180mg/dL
BUN > 45mg/dL
PaO2 60mmHg
Ca srico <8 mg/dL
HDL 600 UI/L
Albumina < 3,3 g/dL
AST o ALT > 200 UI/L
Edad 55 aos
Marcadores sricos
Amilasa srica no
ayuda a diferenciar
una PA leve de una PA
severa
PA severa
Protena C reactiva
PA
necrosante
Interleucina-6
Niveles de elastasa de
los leucocitos
polimorfonucleares
PA severa
Pruebas de orina
Cuando el TAP
urinario se
determina en las
primeras 48 h
Obesidad
Radiografia de
torax
La obesidad es
un factor
pronostico en
la PA
Presencia de
derrame
pleural en las
72 h
posteriores a
la internacin
Atencin
pulmonar.
Supervisin
segn
necesidad
UCI.
Limitacin de
complicaciones sistmicas
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Hipotensin
Prevencin de la
necrosis pancretica
La alteracin de la
microcirculacin
Eliminar mediadores
inflamatorios como enzimas
pancreticas activadas
1.Reduccion de la secrecin
pancretica
2.Inhibicion de los mediadores
inflamatorios circulantes
3. Lavado peritoneal para
eliminar los mediadores
inflamatorios
Hemodilucin
con dextrn-60
retarda la
progresin
La reanimacin
con liquido sola
no previene la
necrosis
pancretica
Prevencin de la
infeccin pancretica
Un mecanismo importante en
la infeccin pancretica en la
pancreatitis necrosante
parece ser la translocacin de
bacterias desde el colon
Imipenem
Ofloxacina
Ciprofloxacina
Escherichia coli
Klebsiella
Staphylococos
Streptococos
Necesaria
realizar TC
Pancreatitis
intersticial
El principal
objetivo es
la atencin
de sostn
Tratamiento mdico de PA
grave
Pancreatitis severa se caracteriza
por predictores tempranos de
severidad desfavorables y el
desarrollo de complicaciones
sistmicas
Reanimacin
con lquidos
para prevenir
hipotensin,
insuficiencia
renal y
contribuir a la
microcirculaci
n pancretica
Cuidados
respiratorios
Las causas de
hipoxemia
incluyen
atelectasias,
neumona y
derrame pleural
Cuidados
cardiovasculare
s
Puede
producirse una
serie de
complicaciones
como ICC, IAM,
arritmia
cardiaca, shock
cardiognico.
Prevencin de complicaciones
infecciosas
La principal
causa de
morbimortalida
d en PA grave
es la necrosis
infectada.
Estrategias
para
disminuir las
infecciones
por PA grave.
Nutricin
enteral.
Administracin
profilctica de
antibiticos
sistmicos
Complicaciones
Necrosis
pancretica
Pseudoquiste
pancretico
Absceso
pancretico
Complicaciones
respiratorias
Cardiovasculares
Renales
Sistema nervioso
central
Tratamiento de la necrosis
pancretica
fallo orgnico
Requieren
NPT de 2-3
semanas
Reposici
n de
lquidos
Fiebre y
fallo
orgnico
no
resuelto
Aspiracin
percutnea
guiada con
muestreo
bacteriolgico.
Tratamiento
quirrgico
Monitorear el tamao
del pseudoquiste por
medio una ecografa
abdominal de 3-6
meses
Quistogastrostomia
Quistoduodenosto
mia
Quistoyeyunostomi
a
Radiologa
Drenaje con
catter percutneo
para drenar y
cerrar los
pseudoquiste tanto
estriles como los
infectados
Tratamiento quirrgico
Tratamiento del
absceso pancretico
Aparece de 4-6
semanas despus
del comienzo de la
pancreatitis aguda
Acumulaci
n de pus
cerca del
pncreas
Las opciones
teraputicas incluyen el
drenaje con catter
percutneo o drenaje
quirrgico
Complicaciones sistmicas
Complicaciones
respiratorias
Se observa
hipoxemia por lo
que se recomienda
el uso de oximetro
de pulso
Complicaciones
cardiovasculare
s
Es importante la
reanimacin
adecuada con
lquidos
Complicaciones
renales
La causa mas
frecuente de I.R en
pancreatitis es la
hipovolemia que
lleva a hipotensin
Dopamina
para mejorar
la perfusin
renal
IRA puede
ser
necesaria la
hemodilisi
s
Sistema nervioso
central
Encefalopata
pancretica
Agitacin
Alucinaciones
Confusin
Coma