VARICOCELE

IM: Aro Rodrguez, Milagritos

DEFINICIN
Acumulacin de venas
dilatadas y tortuosas en
el plexo pampiniforme
que rodea el cordn
espermtico.
Deben de existir de 2 a 3 venas de ms de 3
mm. de dimetro con reflujo durante la
maniobra de Valsalva por 1 segundo o ms
para definir un varicocele.

EPIDEMIOLOGA

Aparecen en aproximadamente el 20%

Mucho ms comn en la poblacin infrtil (40%).
Predominio izquierdo: 80 90%
Varicoceles bilaterales: 33 % de los pacientes.
Hasta un 35-40% de los hombres con varicocele palpable
izquierda en realidad puede tener varicoceles bilaterales
que se descubren en el examen.
Un estudio realizado en 2004 por Gat et al sugiere que en el 80%
de los hombres con varicocele clnico izquierdo haban varicoceles
bilaterales.

 Examinaron a hermanos de personas con

varicocele y compararon su incidencia con la de
un grupo control, y encontraron que la
prevalencia en los hermanos fue del 45%,
mientras en el grupo control fue de slo 10%. Lo
cual indica que los hermanos de personas con
varicocele tienen 4.5 veces mayor riesgo de
presentar varicocele

 En un estudio realizado en el departamento de

Urologa del Instituto de Cornell de New York se
report una prevalencia del 74% de varicocele en
los hermanos, 41% en los padres y 67% en los
hijos de hombres con varicocele.

ETIOLOGA - TEORAS
PRIMERA
Ausencia de
vlvulas venosas en
la vena testicular
izquierda reflujo
venoso que
formaran las
vrices

SEGUNDA
TERCERA

Mayor longitud de la
vena testicular
Efecto nutcracker,
izquierda, por lo
que consiste en la
tanto, tiene mayor
presin hidrosttica compresin de la

vena testicular
izquierda por la
arteria mesentrica
superior y la aorta

Una cuarta teora sugiere que al aumentar el flujo sanguneo a los testculos durante
la pubertad, el drenaje venoso es insuficiente, por lo que aumenta la presin
hidrosttica y se forma el varicocele.

 Pacientes con varicocele presentan una sobre expresin de una protena

anti-apopttica (Bcl-2) en las venas testiculares. A pesar de que en las
venas testiculares de pacientes con varicocele se encontr un Factor
Inducido por la Hipoxia (HIF-1alfa), las venas testiculares no mostraran
atrofia, sino, por el contrario, dilatacin vascular y engrosamiento de las
paredes. En ambientes carentes de oxgeno se presenta no necrosis, sino
apoptosis, gracias a la liberacin de citocromo c y la activacin de caspasa
9 mediante Apaf-1; sin embargo, el Bcl-2 inhibe la apoptosis e interfiere
con la va de activacin citocromo c/Apaf-1, mediante la estabilizacin de
la membrana mitocondrial externa. La sobreexpresin de Bcl-2 que
se encontr en los pacientes con varicocele en este estudio
podra, al inhibir la apoptosis en respuesta a la baja de
oxgeno, permitir una proliferacin celular, sobre todo de la
capa muscular, causando as el varicocele

La presencia de varicocele del lado derecho debe hacer que se incremente la sospecha de
alguna forma de compromiso o de obstruccin del drenaje venoso intrabdominal,
incluyendo linfadenopata retroperitoneal (linfoma o cncer testicular).

CLASIFICACIN
SUBCLNICO
Identificado solo con ecodopler

GRADO 1
Palpable a la manibra de valsaba

GRADO 2
Visible y palpable con manniobra de valsalba

GRADO 3
Visible a simple vista

SNTOMAS
Dolor
escrotal

Atrofia
testicular

Disminucin
de fertilidad

Bolsa de
gusanos

VARICOCELE E INFERTILIDAD
HIPERTERMIA
Se cree que la sangre que viene por la arteria testicular es
enfriada por el plexo pampiniforme antes de llegar a los
testculos.
Al existir una alteracin en el plexo pampiniforme se alterara el
enfriamiento de la sangre. La elevacin de la temperatura
testicular se ha asociado a una disminucin en el nmero de
espermatogonias, y a un incremento en la apoptosis de las
clulas del epitelio germinal.

HIPOXIA Y REFLUJO RENAL

La estasis venosa podra interferir con la presin
parcial de oxgeno, cambiar el metabolismo
aerobio de los testculos y aumentar la
concentracin de CO2. Se cree que metablicos
txicos adrenales como las catecolaminas
podran llegar al testculo y causar
vasoconstriccin hipoxia y dao testicular

PRESIN VENOSA AUMENTADA

Esta vasoconstriccin sostenida podra alterar
no slo el suministro de oxgeno sino tambin el
suministro de nutrientes y el transporte de
hormonas, lo que afectara la espermatognesis.

ALTERACIONES ENDOCRINAS
Se ha reportado que los pacientes con varicocele
presentan una menor concentracin plasmtica de
testosterona, por lo que se cree que esta patologa podra
causar de alguna forma dao sobre las clulas de Leydig.
Aunque existe una disminucin en los niveles de
testosterona, stos no suelen estar por debajo de los
lmites normales, lo que podra explicarse por una
hiperplasia compensadora de las clulas de Leydig.

ALTERACIN EN LA REACCIN ACROSMICA

El acrosoma lisa los enlaces de las clulas de la
granulosa que rodea el ovocito y destruye la zona
pelucida para permitir que el espermatozoide
fusione su membrana nuclear con la membrana
plasmtica del ovocito. Se ha visto que esta
reaccin est alterada en los espermatozoides de
pacientes con varicocele, lo que altera el proceso
de fecundacin

ESTRS OXIDATIVO
Se ha reportado un aumento de radicales libres en el 77%
de pacientes con varicocele. Es posible que en estos
pacientes no slo estn alterados los niveles de radicales
libres, sino tambin que estn disminuidos los niveles de
antioxidantes.

LESIONES ESTRUCTURALES
Varicocele espermtico: Existe una
dilatacin localizada en la porcin anterior del
plexo pampiniforme (vena espermtica interna y
sus ramas terminales). Este es el que ms se
correlaciona en la clnica. Produce dilatacin de
las venas intratesticulares, y por ello las lesiones
histolgicas del parnquima testicular son ms
graves.

 Varicocele cremasterico: La dilatacin se produce en

el grupo posterior del plexo pampiniforme y drena la
cola y el cuerpo del epiddimo, por lo cual podra
asociarse a la alteracin de la movilidad y dems
funciones propias de la maduracin epididimaria.
Varicocele mixto: Estadios avanzados del varicocele.
Las lesiones son importantes y se asocian a fenmenos
obstructivos.

MANEJO
Quirrgico:
abierto /
laparoscpico

ligadura de la vena gonadal, de manera que el

flujo retrgrado de sangre ya no puede
alcanzar el plexo de venas en el escroto.

Embolizacin

Ha habido algunos informes de bobinas de

embolizacin que migran a los pulmones y
otros rganos

Conservador:
AINES

puede ser suficiente para un hombre mayor

que ha completado su familia y que se
presenta con molestias escrotal menor como
su nico sntoma.

MTODO QUIRRGICO
INGUINAL (Ivanissevich): incisin en
el conducto inguinal hasta el anillo
inguinal externo. Despus del
aislamiento del cordn, la arteria
testicular se conserva y las venas del
cordn se ligan y dividen.
SUBINGUINAL (Marmar): incisin
en o cerca del tubrculo pbico que evita
la apertura de la aponeurosis oblicua
externa. Ventajas: disminucin del dolor
y ms fcil acceso al cordn espermtico,
especialmente entre obesos y aquellos
con antecedentes de ciruga inguinal.

RETROPERITONEAL (Palomo):
ofrece un gran control proximal de la
vena espermtica cerca de su
insercin en la vena renal, y este
enfoque se puede realizar por va
laparoscpica. Inconvenientes:
Alta tasa de recurrencia (15%)
El fracaso para ligar venas
periarteriales finas cuando se
preserva la arteria testicular
Incapacidad para preservar los
vasos linfticos
Hidrocele, cuando la arteria y la
vena se ligan en bloque

EMBOLIZACIN
Menos invasiva. La vena espermtica interna se accede
principalmente a travs de la canulacin de la vena
femoral. Ventajas: preservacin de la arteria testicular y
la naturaleza relativamente no invasiva de la
tcnica. Desventajas: alergia al contraste, lesin arterial,
tromboflebitis.
Para los varicoceles recurrentes despus de la reparacin
quirrgica abierta.

Cundo TRATAR?
Dolor testicular
Nios que demuestran un crecimiento
retardado del testculo afectado
Hombres jvenes que desarrollan atrofia
testicular.
Varicocele bilateral palpable
Varicocele grado 3
Existen datos que sugieren que la recuperacin del crecimiento del
testculo atrfico es posible en algunos casos despus de la ciruga y que el
regreso del tamao de los testculos despus de la operacin se
correlaciona directamente con el potencial normal de la fertilidad.