CONSIDERACIONES ENDODNCICAS EN EL

PACIENTE GERITRICO
UNIVERSIDAD MODELO
CIRUJANO DENTISTA
GERIATRA 7C

Agustn
Gonzlez
Linette
Miranda
Ricardo
Snchez

INTRODUCCIN
Slo en Estados Unidos haba en 1900 3,1 millones de
adultos con edad > 65 aos, poblacin que en 1980 era ya
de 25,5 millones. Los ancianos representaban el 4% de la
poblacin a principios de siglo; ya en 1980 eran el 11,3 % y
se prev que representen el 13,1% en el ao 2000 y el
21,7% en el 2050 (1) en Estados Unidos. Datos que,
probablemente, sern extrapolables a otros pases.

En un futuro no muy lejano,

los dentistas vern aumentar
el nmero de pacientes de su
consulta a expensas de un
mayor nmero de personas
mayores, pasando a suponer
las dos terceras partes de su
trabajo.

El nfasis de la odontologa ha cambiado en los ltimos 20 aos en el sentido de intentar conservar la

denticin natural, y esto sugiere un incremento en el nmero de tratamientos endodnticos

realizados en las personas de edad

BIOLOGA DE LA PULPA: VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA

ENDODONCIA EN EL PACIENTE DE EDAD

Hay que considerar que la pulpa sufre una serie de cambios fisiolgicos e histolgicos que influyen en

el tratamiento endodntico:
Con la edad la pulpa responde con:
1.CAMBIOS ESTRUCTURALES Y TISULARES: Hay una disminucin de las clulas: odontoblastos,
fibroblastos y de elementos de apoyo (vasos sanguneos y nervios) y mayor cantidad de colgeno.
Se producen en funcin del tiempo y en respuesta a la irritacin por las lesiones.
Disminucin de la capacidad de curacin de la pulpa y disminuyendo tambin la respuesta pulpar .

2. CAMBIOS DIMENSIONALES: El espacio pulpar suele disminuir en tamao

y con frecuencia es muy pequeo en el individuo mayor.
La formacin de dentina secundaria, puede dar lugar a la completa

desaparicin de la pulpa.
3. CALCIFICACIONES: ya sea en forma de clculos o perlas pulpares, que se
localizan en la parte coronaria y de tipo difuso, con carcter lineal, en la
pulpa radicular.
Ocasiona una disminucin en la sensibilidad pulpar. (Los tbulos

dentinarios, los conductos accesorios y laterales pueden calcificarse y

tienen menor importancia clnica).

 En la cmara pulpar de molares hay una mayor formacin de dentina en el suelo y en el techo que en

las paredes, dando por resultado a una cmara pulpar aplanada, a modo de disco.
Las consecuencias de la irritacin pulpar, mayor en adultos que en jvenes, pueden ser debido a:

Causas iatrognicas

caries, restauraciones
extensas, tallados, etc.

Edad

Aunque se dice que la

pulpa de los dientes
viejos puede de hecho
ser ms resistente
debido a la menor
permeabilidad de la
dentina

Enfermedades
sistmicas

No parecen influir en la
resistencia de la pulpa.
Arterioesclerosis? Es

VENTAJA
S
-Aspectos psicolgicos
y sociales al evitar la
extraccin.
-Constriccin apical
definida.
Posibilidad/oportunidad
de salir de casa y
charlar con otras
personas.

INCONVENIENT
ES
-Habilidades diferentes
para el manejo del
anciano
-Condiciones mdicas
propias del paciente y
condiciones locales
(dique de goma,
grandes cavidades en
cuello del diente,
anatoma de los
conductos radiculares).

CONSIDERACIONES ESPECIALES: HISTORIA MDICA

En pacientes con historia de fiebre

reumtica, enfermedades valvulares

congnitas o prtesis valvulares:
-El tratamiento de endodoncia es mejor que
una extraccin, ya que la bacteriemia es
menor. (Bajo cobertura profilctica
antibitica).

Otro hecho a tener en cuenta estara

en relacin con los medicamentos

tomados a lo largo del tiempo:
-La susceptibilidad a la aparicin de reacciones adversas a los frmacos, es el doble que
en los pacientes jvenes. (muchas veces requieren hospitalizacin).

En algunas ocasiones, muy pocas, la

historia mdica puede impedir hacer

un tratamiento de conductos, pero si
ste se puede realizar es menos
traumtico, tanto psquica como
emocionalmente, que una extraccin.

Patologa inducida por

LAS CONCLUSIONES RECOMENDADAS POR LA ASOCIACIN

AMERICANA DE ENDODONCISTAS SON LAS SIGUIENTES:

1. La osteonecrosis es una posible complicacin

en pacientes tomando bifosfonatos.

2. Es necesario hacer un completo y detallado

examen dental y si es posible realizar los

tratamientos quirrgicos con tiempo suficiente
para cicatrizar antes de comenzar la terapia con
bifosfonatos.

CONCLUSIONES RECOMENDADAS POR LA ASOCIACIN

AMERICANA DE ENDODONCISTAS

En pacientes que estn tomando

bifosfonatos son tratamientos de
riesgo las extracciones dentales y
otros procedimientos quirrgicos
incluyendo ciruga endodntica
RECOMENDACIONE
S:
Si hubiese cualquier duda en cuanto a las
condiciones mdicas del paciente, o en relacin
con medicamentos tomados a lo largo del tiempo,
y pensamos que puede existir algn riesgo con
nuestro tratamiento, hay que consultar con el
mdico del paciente.

MEDIDAS ERGONMICAS EN PACIENTES ANCIANOS

Hay que tener en cuenta que algunos de ellos tienen dificultades para permanecer

sentados en la misma posicin en citas muy largas, por lo que el tratamiento puede
prolongarse ms tiempo al tener que realizarlo en varias citas ms cortas.

Enfermeda
d de
Parkinson.
Enfermeda
des
crnicas
respiratori

Artritis

Hernia de
hiato

HISTORIA CLINICA DENTAL

En la exploracin e historia dental del anciano podemos encontrar:

Perdida de
dientes:

Los dientes pueden presentar atriciones,

abrasiones, erosiones que provocan una
exposicin de dentina y ante esto la pulpa
puede responder con una necrosis pulpar o con
la formacin de dentina secundaria y

Menor eficiencia de
la masticacin,
aumento de
carbohidratos en la
dieta, y por tanto,
comida ms
cariognica y ms
azcares.

Recesin
gingival y
caries radicular.
Sensibilidad
aumentada,
menor resistencia
a caries y
formacin de
dentina de

Caries
interproximales

Sern difciles
de restaurar y
con tendencia
a recidivar.

DIAGNOSTICO
La pulpa, normalmente atrfica en los ancianos, puede afectarse no slo por

caries o por procedimientos restauradores dentales, sino tambin por la

presencia de:
Enfermedad periodontal
Enfermedades sistmicas
Anemia de clulas falciformes
Diabetes

El determinar la vitalidad pulpar es, probablemente, el mayor desafo diagnstico. La

dificultad deriva del hecho de que los dientes ancianos son menos sensibles a los test
elctricos y trmicos. El efecto aislante de una dentina esclertica ms gruesa, la
disminucin del aporte nervioso y un tejido pulpar ms atrfico contribuyen a una prdida

Percusin
y
palpacin
Hallazgo
radiolgic
os

Pruebas de vitalidad pulpar.

Si se usa un pulpmetro (no en pacientes
con marcapasos) los resultados deben
confirmarse con test trmicos,
especialmente con el fro, y de percusin,
por la posibilidad de que haya falsos
positivo.
Mejor mtodo para evaluar la vitalidad
pulpar.
Deben ser dos: 1) ALETA MORDIBLE: para
evaluar la cmara pulpar. 2) PERIAPICAL:
para determinar el pice.
Observar la influencia de caries, tamao de
cmara pulpar, anatoma de la raz.
La radiografa preoperatoria debe ser de
calidad para poder observar bien la
inclinacin del diente y las curvaturas de las
races

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La enfermedad periodontal puede ser el mayor problema en pacientes de edad avanzada, lo que

en ocasiones complica el diagnstico. La presencia de una fstula, bolsas periodontales, etc.,

pueden simular un problema endodntico y ser periodontal.
Ser de origen pulpar o periodontal? Depender de la vitalidad pulpar

Paciente geritrico
El tratamiento endodntico en un paciente mayor conlleva varios
Durante una
condicionantes:

Accesibilidad

Numero de
citas

Anestesiar o
no

Dificultades
para el
operador por la
posicin del
paciente.

Ausencia de
dientes y
perdida de
dimensin
vertical.

endodoncia en
molar es
aconsejable
retirar el arco
para dejar
descansar.

TRATAMIENTO ENDODNTICO EN EL PACIENTE GERITRICO

ANESTESI
La cantidad de adrenalina contenida en un carpule de anestsico (1,8 ml) representa slo una
A
mnima fraccin de la secretada de forma endgena por las glndulas suprarrenales en
condiciones de estrs. Existen, por otro lado, vasoconstrictores diferentes (como la octapresina)
que prcticamente no tienen efectos estimulantes a nivel cardiaco. Hay que conocer las
diferentes posibilidades con la finalidad de utilizar la solucin anestsica con menor riesgo de
efectos colaterales.
La inyeccin debe
ser lenta; la
anestesia ser mejor
aceptada y ms eficaz.
Y en el caso de un
diente no vital
podemos considerar
una dosis mnima
(medio carpule)

La anestesia
intrapulpar puede ser
difcil por la
estrechez de la
cmara pulpar, la
presencia de
pulpolitos y/o
calcificaciones y el
tamao de los
orificios de los
conductos.

En la prctica podemos
tambin recomendar el
empleo de anestesia sin
vasoconstrictor,
mepivacana al 2%, que
an siendo de corta
duracin, nos posibilita
extirpar la pulpa radicular
en unos pocos minutos.

AISLAMIENTO

Es fundamental en endodoncia, al
facilitarnos el trabajo y evitar
accidentes.

CAVIDAD DE ACCESO
Hay que conocer la anatoma del diente a tratar, tener perseverancia y no
desesperar, y si es necesario, dejarlo para una prxima cita.

Son de gran ayuda las fresas Endo Z, las cuales al tener la punta inactiva
son fundamentales para ensanchar el permetro de la preparacin.
Tambin, las fresas de diamante Endo access bur de punta cortante

PACIENCIA Y TIEMPO SON REQUISITOS

FUNDAMENTALES.
Un explorador de punta fina y afilada como el DG 15 es

muy til para ir levantando la dentina de los lugares

donde creemos que estn los orificios de los conductos.

Es aconsejable, en dientes de personas

mayores, realizar la apertura en el borde
incisal si est abrasionado (Figura 11 a y b) o
por vestibular si hay mal posicin (Figura 12).

LOCALIZACIN Y PERMEABILIZACIN DE
CONDUCTOS

Gutmann sugiere el empleo de limas Flexo-File del n. 8 de 21mm. como

instrumento de eleccin. El n. 10 es demasiado grueso y el n. 6, muy dbil.
Antes de colocar la lima en el conducto es aconsejable curvar el milmetro
apical y alinear el marcador del tope de goma en direccin de la curvatura e
introducindola haciendo movimientos de vaivn.
Son muy recomendables en esta fase el uso de las limas C+
caracterizadas por una mayor resistencia a doblarse, punta
piramidal y seccin cuadrada ,tres longitudes: 18, 21 y 25
mm.

LOCALIZACIN Y PERMEABILIZACIN DE
CONDUCTOS

Las limas de NiTi no son recomendables por su falta de rigidez. Los quelantes no
estn indicados para localizar conductos.

En aquellos casos en que el

conducto est muy retrado por

la calcificacin es
recomendable usar la fresa LN
de Maillefer.

LIMPIEZA Y CONFORMACIN DE CONDUCTOS

1. Desinfeccin del conducto: La irrigacin con hipoclorito sdico al 2,5% es

fundamental e imprescindible. Favorece la disolucin de restos orgnicos, lubrica el conducto
y mantiene los restos dentinarios en solucin, evitando que se bloqueen los conductos.

2. CONFORMACIN DE LOS CONDUCTOS

En

conductos calcificados, siempre

avanzar
los
instrumentos
muy
lentamente, curvados y mediante un
movimiento de vaivn.
Limpiar los instrumentos despus de
retirarlos y observar alteraciones.
Cuando las limas finas han alcanzado
un tercio o una mitad aproximada del
conducto, realizar una radiografa para
confirmar la posicin de la lima.

CONFORMACIN DE LOS CONDUCTOS

No es aconsejable emplear pastas quelantes para favorecer la

penetracin en el conducto
Una vez localizado y confirmado el conducto si son de gran utilidad
por disolver el tejido pulpar y por reblandecer las paredes
dentinarias .

CONFORMACIN DE LOS CONDUCTOS

Para facilitar el empleo de las limas en la
preparacin del conducto y mejorar la
sensacin tctil es aconsejable ensanchar el
orificio (relocalizarlo) y el tercio coronario del
conducto.
TCNICA CROWN DOWN
Dicho tercio coronario sirve como un estanque

para la solucin irrigadora y para reducir el

estrs de las limas contra las paredes del
conducto.
Un ensanchador de orificios o un ProTaper tipo

SX son muy usables para ensanchar el tercio

coronario del conducto, reducir el efecto pistn
y evitar que restos se empujen al peripice.

CONFORMACIN DE LOS CONDUCTOS

El largo del conducto desde la unin cemento-dentinaria, o

trmino de la preparacin y el foramen anatmico del conducto

aumenta, por el depsito de cemento a lo largo de la vida.
Por lo que esta situada entre los .5mm a 2 mm del pice
radiogrfico.

Se
recomienda
utilizar
localizadores
de
pice
(contraindicados
en
pacientes con marcapasos)

OBTURACIN
La ms conveniente es la que no requiere tcnicas de gran ensanchamiento

(condensacin lateral)
Es tan importante el sellado apical como el coronario (fundamental la correcta

restauracin del diente)

Para la restauracin final se tiene que considerar el valor del diente a

tratar, el estado periodontal y el deseo del paciente.

CONCLUSIONES
La esperanza de vida de las personas est aumentando, por lo tanto hay una

mayor necesidad y demanda de los mayores en cuanto a tratamientos

odontolgicos.
Es necesario realizar una minuciosa historia medica, (especial atencin a

frmacos)
En general, se puede afirmar que el volumen de la cmara pulpar es

inversamente proporcional a la edad. A medida que aumenta la edad disminuye

el tamao del conducto.
El xito o fracaso del tratamiento de conductos depende del estado pulpar (mejor

pronostico pulpa vital, menor pronostico necrosis pulpar)