UNH EAP OBSTETRICIA

ALTO RIESGO OBSTETRICO

Alteraciones Hematolgicas
en el embarazo
Dr. E. Barreto G.
Agosto 2016

Anemia del Embarazo

Masa eritrocitaria:

a partir de la semana 16
250 a 500 ml (20-50%)

Volumen plasmatico:

a partir de la semana 6-8 hasta semana 34

> 1L (40-60%) proporcional al peso del feto
> aumento en gemelares
30% en eclampsia sever

Hipervolemia fisiologica: mejora flujo uteroplacentario

protege contra prdidas hemticas en el
Anemia dilucional : ms significativa en 2 trimestre
VCM (independiente del estado de los folatos)
Cambios se normalizan en le semana 4-5 del puerperio

Cambios Fisiolgicos
Aumento de los requerimientos de
HIERRO
Por el feto y la placenta, la mayor masa
eritrocitaria, prdidas en parto y lactancia
Trimestre
Primero

Requerimientos
(mg/da)
1

Segundo

Tercero

Control Hematolgico
1.
2.
3.
4.

Realizacin de Hemograma:
Primera consulta
Semana 28
Preparto
Segundo da Post parto

Suplementos
Hierro
1.

Inicio: segunda mitad

del embarazo

2.

Dosis: 30-60 mg da de
hierro elemental

3.

En caso de embarazo
bigemelar, cesrea o
prdidas abundantes,
extender 1 mes post
parto

cido Flico
1.

Periconcepcional y
primer trimestre:
prevenir defectos en el
cierre de tubo neural

2.

Segundo Trimestre:
prevenir la
megaloblastosis
Dosis: 1-5 mg/da

1 TRIMESTRE

Hemoglobina < 11 g%

2 TRIMESTRE

Hemoglobina < 10.5 g%

3 TRIMESTRE

Hemoglobina < 11 g%

1. ANEMIAS NUTRICIONALES
ANEMIA FERROPENICA
ANEMIA MEGALOBLSTICA
2. ANEMIA DE TRASTORNOS CRONICOS
3. ANEMIAS POR PRDIDA
4. ANEMIAS HEMOLITICAS y otras

Interrogatorio

Sintomas y signos

Laboratorio

Dieta
Valoracion de antecedentes de prdidas menstruale
Embarazos previos, nmero y frecuencia
Prdidas patolgicas
GI
AAS
otras
Enfermedades concomitantes, parasitosis
palidez, taquicardia, glositis, astenia, cefaleas
Hb, Hto, VCM, RDW
Reticulocitos, eritrosedimentacin, PCR
Morfologia eritroide
Ferremia Ferritina TIBC
Receptores solubles de transferrina
B12, Folatos sricos, Folatos eritrocitarios

Anemia Ferropnica

Prematurez
Bajo peso
Morbilidad neonatal (posiblemente)

Mayor mortalidad materna ( datos no concluyente

Disminucin de los depositos de hierro del neonato

EVALUACION DE LABORATORIO
DEL ESTADO DEL HIERRO
Hierro en depsitos

Hierro funcional

Hemosiderina en MO
Ferritina:< 12 ug/l
TIBC:

Eritropoyesis ferropriva:
Saturacin: < 16%
Indices: VCM: <80 fl
HCM: <27 pg
Recep. de transferrina:
>10mg/l
Anemia ferropnica:
Hemoglobina

En forma selectiva: demostrando ferropenia

En forma profilctica: en toda embarazada en el 2 y 3 T del embarazo
sin presuncin de sobrecarga de hierro

Hierro elemental oral: 60-120 -180 mg dia (de eleccin)

lejos de las comidas
duracin: todo el embarazo

Cuando normaliza hemoglobina algunos autores sugieren

bajar a 30 mg/d
Continuar hasta normalizar depsitos previendo futuro embarazo

Hierro parenteral : Pacientes con intolerancia severa o contraindicaciones

para el hierro oral

Anemia megaloblstica

El 95% de las anemias megaloblsticas se deben a dficit de folatos

( > req por feto y masa eritrocitaria, baja reserva, aporte insuficiente)

El riesgo
aumenta

en embarazo de adolescentes
en bajo medio socioeconmico
con alcoholismo
multparas con embarazos muy seguidos
embarazo gemelar

El dficit de cobalamina es raro . Puede verse en madres vegetarianas

estrictas o poblaciones muy empobrecidas con dietas casi vegetarianas
RN con alto riesgo de dficit de cobalamina sobre todo si amamantados

Mayor frecuencia en 3 trimestre

Anemia macrocitica :

puede estar enmascarada por ferro

puede deberse a otros mecanismos

* Alcohol ,* Hepatopatia,*Hipotiroid
* Postesplenectomia,* Mielodisplasi
Ovalocitosis
*Aglutininas frias , *Drogas antivira
anticonvulsivantes y antineoplasic
Anisocitosis, RDW elevado
Macrocitosis
VCM>100

Polisegmentados
Leucopenia y trombocitopenia
Hipoproliferativa
Hemopoyesis megaloblstica
(alt. Sintesis de DNA)
Hemolisis intramedular

69% madres c/ nios DTN dficit folatos vs 17% madres nios sin DTN
<niveles de folatos sricos madre, > incidencia DTN
Se asocia a polimorfismo gentico MTHFR, mutaciones y otras alt.
Defectos de cierre de tubo neural: 1-2/1.000 nacimientos
espina bifida, anencefalia
Riesgo aumenta : DTN en embarazo previo
antecedentes familiares
drogas antiepilpticas
DBT I
deficiencias nutricionales
El 50% de los embarazos no son planeados
El tubo neural completa su cierre al da 28 despus de la concepcin
La administracin de folatos periconcepcin

riesgo 50-70%

Suplementar
adolescentes y mujeres en edad fertil
0.4 1 mg/d de acido folico
(desde antes de la concepcion hasta fin 1 T)
Riesgo alto de DTN 4 -5 mg dia
Fortificar
0.14 mg de a. flico c/100 g de harinas
aumentaria ingesta en 100 ug /dia

En forma rutinaria
Selectiva: aporte con la dieta escaso,
situacin de mayor requerimiento

Plaquetopenia en el
Embarazo

Plaquetopenia y embarazo
El 10% de los embarazos pueden cursar
con trombocitopenia
Los recuentos normales son un 10%
menores que en la poblacin no
embarazada
Este cambio ocurre ms frecuentemente
durante el tercer trimestre

Causas
Trombocitope
nia aislada

Asociada a trastornos
sistmicos

Gestacional

preeclampsia

Inmune

hgado graso agudo

Inducida por

drogas
Congnitas

Especficos del embarazo

HELLP

No especficos del embarazo

microangiopatas
LES SAF CID
Infecciones virales
EBV CMV HIV
nutricionales
insuficiencia medular

Distribucin

Trombocitopenia incidental del

embarazo
Es la causa ms comn de plaquetopenia en el

embarazo
Afecta al 5% de los embarazos
Ocupa el 75% de todas las causas de

trombocitopenia
La patogenia no es clara
La mayora mantiene recuentos por encima de
Sospecha: mujer sana, sin antecedentes de
100.000/mm3
plaquetopenia inmune, con recuentos por encima
de 70.000/m3

Criterios diagnsticos de
trombocitopenia incidental del
embarazo
J George 1999

Sugiere que se trata de una forma leve

de PTA
1-trombocitopenia leve y asintomtica
2-sin historia de plaquetopenia
3-presentacin tarda
4-no plaquetopenia fetal

Prpura trombocitopnica
autoinmune
Es la causa de trombocitopenia ms significativa del

primer trimestre
La incidencia es de 1 caso cada 1000 embarazos
Corresponde al 3 al 5% de las trombocitopenias del

embarazo
Patognesis: autoanticuerpos anti Gp
Debido al activo pasaje placentario de la IgG algunos

nios pueden nacer trombocitopnicos

Diagnstico
La presentacin puede ser
1- historia de pta y plaquetopenia
moderada durante el embarazo
2- diagnstco durante el embarazo al
detectarse plaquetopenia
3- comienzo abrupto con hemorragias
severas( menos comn)

Estudios de laboratorio
examinar el frotis (seudotrombocitopenia, ptt, preeclampsia)
Estudios de funcion tiroidea, hepticos, HIV,
Determinacin de IgG
El valor de los mtodos indirectos es limitado

+++ posible pta: el comienzo temprano , con recuentos menores de

100.000/mm3 y en descenso a medida que progresa el embarazo

Diferenciar de trombocitopenia
incidental
Puede ser difcil en los casos leves
La trombocitopenia incidental aparece
en el tercer trimestre y siempre
desaparece luego del parto
La pta empeora a lo largo de la gesta
Fundamental obtener antecedentes de
plaquetopenia previa

Manejo de PTA
Evaluar severidad de la

plaquetopenia y si existe
sangrado
En principio con recuentos por

encima de 30.000/mm3 no existe

necesidad de tratamiento, pero a
medida que el embarazo llega a
trmino es razonable obtener al
menos valores por encima de

Opciones Terapeuticas
Corticoides
Dosis de metilprednisona: 1 mg / k (peso
preconcepcion)
No teratognicos, se metaboliza en placenta.
Efectos colaterales: osteoporosis, hipertensin,
aumento de peso , diabetes, trastornos
psiquitricos.
Util si el tratamiento es breve y empleado en
dias alternos

IgG IV
Es considerada la terapia de primera lnea.
Si optamos en primer trmino por

corticoides: emplear IgG si la dosis diaria de

prednisona es superior a 10 mg
Problemas: costo

su efecto es transitorio,
Efectos colaterales:
1. cefalea (5%)
2. dolor lumbar, nusea, meningitis asptica,

fiebre (<5%)
3. Anafilaxia, hemlisis aloinmune,trombosis,

insuf pulmonar, fallo renal, transmisin de

Plaquetopenia leve a moderada

Asintomticas
+50.000
Controles mensuales, en el ltimo trimestre

quincenales o mas frecuentes

Es muy posible observar un descenso en la

mitad de los casos

Si se elige parto normal, se recomienda

elevar el nivel de plaquetas por encima de

80.000 para permitir analgesia epidural
Emplear inmunoglobulinas intravenosas

Plaquetopenia severamoderada
20. 000-40.000
Se prefiere el uso de

inmunoglobulinas
Cortticoides: Utiles si el
tratamiento es breve y
empleado en das alternos

Plaquetopenia severa
<10.000
Generalmente requieren corticoides mas IgG
Corticoides en bolos
Esplenectoma:

De preferencia en el segundo trimestre, es factible la va

laparoscpica

Tipo de parto en madres con PTA

Existen 2 enfoques
Intervencionista: cesrea electiva.
Fundamentos:
riesgo de plaquetopenia neonatal
Temor a sangrado al pasar por el

canal del parto

No intervencin

Cuidado neonatal
Aviso previo al neonatlogo
Muestra de sangre en el momento del

nacimiento
Control la primer semana: Nadir das

4-5
Inmunoglobulinas en casos de

sangrados o recuentos < 20-30.000

Trombosis y embarazo

Trombosis y embarazo
TROMBOSIS: Formacin intravascular de
depsitos de fibrina y hemates, que se
forma en regiones de flujo lento o por
trauma directo sobre el endotelio. Afecta
venas profundas o superficiales, ms
frecuentemente en miembros inferiores.
Complicaciones: TEP-Sme postflebtico
EMBARAZO: Incrementa 5-6 veces el
riesgo de TROMBOSIS

Modificaciones hemostticas
durante el embarazo
Concentracin de factores procoagulantes

Concentracin de anticoagulantes naturales

Fibrinolisis

Modificaciones hemostticas
durante el embarazo
Concentracin de factores procoagulantes
VIII FvW Fibringeno VII X

V
IX XII PK QAPM

XIII
XI

Modificaciones hemostticas
durante el embarazo
Concentracin de anticoagulantes naturales

Antitrombina : sin cambios

Protena C : leve
Protena S : fraccin libre ( C4BP)
Resistencia a la protena C activada

Modificaciones hemostticas
durante el embarazo
Fibrinolisis
Actividad fibrinoltica del plasma
(espontnea y post-isquemia)
PAI -1 y 2

Tromboembolismo venoso
Causa frecuente de morbimortalidad materna
TEP:
Frecuencia: - global: 0,2 1 /1000
- fatal: 0,03/10000 (parto vaginal)
0,5/10000 (cesrea)
Ms frecuente: - en el puerperio (66%)
- luego de cesrea (80%)
TVP:
Frecuencia: - global: 0,3 1,2/1000
- Por edad: < 35 aos: 0,3 - 0,6/1000
- Por edad: > 35 aos: 0,7 - 1,2/1000
Ms frecuente: prenatal (70%) Con = frec en cualquier trimestre
en el miembro inferior izquierdo (90%)
en localizacin iliofemoral (72%)

FACTORES DE RIESGO
Parto por cesrea:
Embarazo:
> de 35 aos
Antecedentes de TVP
obesas
previa.
> de 3 partos
Antecedentes familiares
Vrices
de TVP
Infeccin
Trombofilia
Cesrea de urgencia
Obesidad
Histerectoma
HTA inducida por el
Embarazos mltiples
embarazo
Inmovilizacin
prolongada

Puerperio

Tromboembolismo venoso
Cuadro clnico
Presentacin en cualquier
etapa del embarazo
TVP ms frecuente en el
miembro inferior izquierdo
(90%)
TVP ms frecuente en
localizacin iliofemoral (72%)

CLINICA
Signos y sntomas:
Dolor
Tumefaccin
Edema
Asimetra de miembros
OJO: las pacientes
embarazadas suelen
presentar esta
sintomatologa en
ausencia de TVP

Diagnstico:
TVP:
1 Ecodoppler
2 Venografa: indicada en caso
de resultados dudosos o
sospecha de trombosis ilaca.
TEP:
1 Centellograma V/Q
2 Angiografa: indicada en
centellogramas
indeterminados o ausencia de
TVP

Tromboembolismo venoso
Diagnstico

Dificultades diagnsticas:
Sntomas inespecficos
Baja sensibilidad de la ultrasonografa para
la deteccin de la trombosis iliofemoral
Exposicin fetal a radiaciones

Heparina: Primera eleccin

Aumenta la accin
de la Antitrombina
III
No atraviesa la

placenta.
No es teratognica
No produce

sangrados fetales
Duracin del efecto:

24 hrs.

Tipos:
Heparina De Bajo Peso:

Elevada biodisponibilidad
SC
Control: factor anti-Xa
Heparina Sdica:

Administracin
endovenosa o SC
Control: KPTT

ACO
Inhibidores de los
factores Vitamina K
dependientes.
Cruzan la placenta
Riesgo de
embriopatas: (entre
la 6-12 semana)
Produce hemorragias
perinatales

Indicaciones:
Pacientes con
reemplazos valvulares.
Contraindicacin al
uso de heparinas
(alergiatombocitopenia
inducida )
Motivos econmicos

Tromboembolismo venoso
Tratamiento
Recomendaciones (basadas en estudios observacionales):

HNF:
Bolo EV + infusin EV continua durante por lo menos 5 das
Dosis ajustadas por va subcutnea durante el resto del embarazo

HBPM:
Dosis teraputicas durante todo el embarazo
Enoxaparina: 1 mg/kg c/12 hs
Nadroparina: 170 UI/kg c/12 hs
Dalteparina: 100 UI/kg c/12 hs
Ginsberg et al; Chest 2001
Bates et al; Chest 2004

Tromboembolismo venoso
Tratamiento
Parto:
Programado:

Suspender heparina 24 hs antes

Alto riesgo de recurrencia: HNF EV hasta 4 6 hs antes del parto
De urgencia:

Alertar al obstetra
No usar anestesia peridural
Sulfato de protamina (HNF)
Reiniciar heparina a las 8 hs post parto
Mantener anticoagulacin por lo menos por 6 semanas
Ginsberg et al; Chest 2001
Bates et al; Chest 2004

CONDUCTA EN EL
PUERPERIO
Reiniciar la Heparina Sdica 6-8 hrs
posteriores al parto, si no hubo
complicaciones.
Continuar la anticoagulacimn con ACO
durante 6 semanas.
Tanto el uso de las heparinas y ACO no
contraindican la lactancia.