Departamento de Salud Pblica

Facultad de Medicina
UNAM

ENSAYO CLNICO CONTROLADO

Dra. Laura Moreno Altamirano

Ensayo clnico controlado o ensayo

teraputico controlado
Introduccin

Es la base cientfica ms slida y confiable

para la evaluacin de diferentes alternativas
de accin o maniobras teraputicas es el
Ensayos Clnico Controlado (ECC)

Ensayo clnico controlado o ensayo

teraputico controlado
Introduccin

Actualmente no es posible aceptar supuestos

beneficios de una intervencin si stos no
han sido adecuadamente probados con un
ECC

En muy contadas ocasiones es factible

aceptar resultados de una intervencin sin
necesidad de realizar un ECC

OBJETIVO

Dar respuestas concretas a preguntas de

investigacin clnica relacionadas con la
evaluacin de las intervenciones
teraputicas.

Tanto para conocer sus beneficios

potenciales como sus efectos negativos.

Para llevar a cabo anlisis de costos.

JUSTIFICACIN

Los resultados que se pretenden obtener deber

ser
Trascendentes
Que garanticen un avance teraputico
Factibles
Que se cuente con el suficiente nmero de
pacientes, recursos materiales, financieros y de
tiempo.
ticos

Definicin

Estudio prospectivo, comparativo,

longitudinal, experimental, aleatorio, ciego y
en ocasiones estratificado.
Tiene la finalidad de comparar el efecto y el
valor de una intervencin en contra de un
grupo control o testigo

Definicin de criterios

Prospectividad. Garantiza que la respuesta

sea observada slo despus de la
intervencin.

Comparatividad. Permite que grupos

semejantes iguales, que difieren en la
condicin de intervencin y no intervencin,
sean comparados con el fin de relacionar
causalmente la respuesta de la intervencin

Definicin de criterios

Experimental. Se refiere la existencia de una

intervencin controlada por parte del
investigador, es decir, interfiere en el
fenmeno estudiado.

Longitudinal. Hace referencia al seguimiento

de la poblacin, es decir, a la medicin de la
o las variables estudiadas en ms de dos
ocasiones.

Solidez de los ECC

Aleatorizacin

Cegamiento

Estratificacin

Aleatoriedad

Es la mejor manera de garantizar que todos

los factores positivos o negativos, conocidos
o desconocidos, sean distribuidos de manera
homognea entre los grupos a comparar.

Permite eliminar sesgos en la aplicacin de la

intervencin

Aleatoriedad o Sorteo

Tiene dos finalidades bsicas.

Que las caractersticas inherentes a cada

sujeto se distribuyen al azar sin que
intervenga el investigador para hacer la
seleccin de los pacientes o tratamientos

Elimina la posibilidad de predecir el

resultado.

Asignacin de sujetos sin

Aleatorizacin

Resultados
positivo

Tratamiento
negativo
positivo
Sujetos
elegibles

Control

negativo

Asignacin Aleatoria
Resultados
positivo
Tratamiento
Aleatorizacin

negativo
positivo

Sujetos
elegibles

Control

negativo

Mtodos de sortero o
Aleatorizacin.

Tabla de nmeros aleatorios

Los cules estn distribuidos de manera que
el investigador siga una direccin segn sean
nones o pares.

Programas estadsticos en computadora

Condicin

Que los sujetos de los grupos por estudiar

sean semejantes, es decir, que sean
comparables

Estratificacin

Control de factores que pueden afectar el

resultado de la intervencin
Garantizar la homogeneidad en los grupos de
intervencin y evitar sub o sobrevaloracin
de la maniobra en estudio.
En conveniente cuando el tamao de
muestra es pequeo
Se estratifica con la finalidad de evitar
SESGO.

Estratificacin

Se estratifica por edad, sexo, pronstico de la

enfermedad, estadio de la enfermedad, etc

An a pesar de la aleatorizacin hay factores

que contribuyen a modificar el resultado

Asignacin Aleatoria
Resultados

Etapa de la
enfermedad
E
S
T
R
A
T
I
F
I
C
A
C
Sujetos
I
elegibles
N

positivo

Tratamiento
I

II

III

A
L
E
A
T
O
R
I
Z
A
C
I

Control

negativo
positivo
negativo

Tratamiento
Control

positivo
negativo
positivo
negativo

Tratamiento

positivo
negativo

Control

positivo
negativo

Cegamiento

Desconocimiento por parte de los

participantes en el estudio sobre el tipo
especfico de intervencin.
Evita sesgos de evaluacin
Distribuye el efecto placebo entre los grupos
en estudio
Puedes estar cegados:
Investigador/evaluador
Paciente
Analista

Administracin a ciegas

El cegamiento no se refiere nicamente al

desconocimiento por parte del paciente y
mdicos en cuanto a tipo de tratamiento.

Es aplicable a quien realiza la evaluacin de

los resultados, tanto clnicos como
estadsticos, que bajo estas circunstancias
slo se guiarn por los nmeros de los casos.

Administracin a ciegas

Se refiere a la manera de aplicar los

tratamientos e intervenciones.

Se realiza con la finalidad de distribuir de modo

equitativo el efecto placebo que todas las
intervenciones pueden tener.

Cundo no es posible el
cegamiento?

Intervenciones quirrgicas
Tratamientos de distinta forma de
administracin
Hay que considerar uso de dobles placebos

Efecto placebo

Se observa que tanto los clnicos como los

pacientes cuando saben que se esta
aplicando un tratamiento activo, el deseo de
curacin del paciente y el de xito del
mdico surten el efecto placebo.
Iatrognicas
tica

Lo primero es...
NO HACER DAO

Nuevos medicamentos
Investigacin bsica
Sntesis de medicamentos
Estudios preclnicos
Teratgeno
Reproduccin
Dosis letal
Farmacologa

Nuevos medicamentos
Desarrollo
Fase clnica I
Farmacocintica
Farmacodinmica
Fase clnica II
Eficacia
Dosis

Nuevos medicamentos
Fase clnica III
ECC
Seguridad
Eficacia
Fase Clnica IV
Frmacovigilancia

Cundo realizar un ECC?

En la fase III, cuando se han cumplido

las etapas preclnicas y clnicas de los
estudios farmacolgicos
Para contestar preguntas clnicas sin
respuesta
Cuando los estudios previos tienen
fallas metodolgicas

Fases de la investigacin
farmacolgica
Fase de la
investigacin
Farmacologa
experimental o
etapa pre-clnica

Se realiza en

Objetivos

En dos o tres
especies
inferiores

Evaluar efectos sobre:

reproduccin,
teratognesis, toxicidad,
dosis letal media,
carcinogenicidad

Etapa clnica I

Seres humanos
voluntarios sanos

Farmacocintica
Farmacodinamia

Etapa clnica II

Seres humanos:
enfermos
Serie de casos
Seres humanos
ECC

Evaluacin
teraputica

Etapa clnica III

Eficacia y
seguridad

Hiptesis

Hiptesis de trabajo: es ms efectivo

el esquema de quimioterapia A que el
esquema de quimioterapia B.
Ho = hiptesis nula
Ho = A B
Ho = no hay diferencia entre los
esquema de quimioterapia A y B.
No hay diferencias estadsticamente
significativas.

Hiptesis estadstica

Si al final del estudio se rechaza la hiptesis

nula, significa que s hay DIFERENCIAS
ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVAS, al nivel
propuesto por el investigador.
P < 0.05, P < 0.01, P < 0.001

Errores

Error tipo I (Alfa)

Asegurar errneamente que S existen
diferencias estadsticamente significativa
cuando en realidad NO las hay

Error tipo II (Beta)

Asegurar errneamente que NO existen
diferencias estadsticamente significativas
cuando en realidad S las hay

Metodologa
SELECCIN DE PACIENTES
Definir claramente los criterios de inclusin,
seleccin y de eliminacin
Definir los criterios de xito y fracaso
Mtodo de aleatorizacin
Tiempo de cegamiento
Si se rompe el cdigo de aleatorizacin como
resolver.

Diseos de ECC
Estudio en paralelo.
Cada grupo recibe una alternativa distinta.
Estudio de tipo cruzado.
El mismo sujeto recibe de manera alterna los dos
tratamientos, convirtindose en su propio control.

Diseos de ECC

Estudio pareado.
Por pares, un grupo recibe el tratamiento
activo y el control el placebo o alternativo, la
administracin debe ser al mismo tiempo para
ambos.
Secuencial.
Diseo abierto
No se fija antes el nmero de pacientes
Entran en parejas
Se distribuyen a los tratamientos en forma
aleatoria

Variables

SOCIODEMOGRAFICAS
Edad, sexo, estado civil
BIOLOGICAS
Peso y talla
DE INTERES PARA EL ESTUDIO
Diagnstico, etapa evolutiva de la
enfermedad, presencia de signos y sntomas,
apego al tratamiento

Tamao de la muestra

Se basa en las diferencias que se pretenden

mostrar entre el grupo experimental y el
grupo control.
Entre ms grande sea la diferencia que se
intente probar, menor ser el tamao de
muestra.
Y entre menor sea la diferencia esperada, la
magnitud de la muestra ser mayor.

Aspectos ticos

Declaracin de Helsinki
Comit de tica
Consentimiento bajo informacin

Consentimiento bajo
informacin
El consentimiento bajo informacin se
refiere a la autorizacin que un
paciente otorga a un mdico para que
ste lo someta a un procedimiento
mdico o quirrgico, de diagnstico o
de investigacin

Consentimiento bajo
informacin
Se le explica al paciente que estar participando
en un estudio experimental.
Que la asignacin de tratamiento se
realizara de manera aleatoria.
Que ni el paciente ni su mdico saben cul es
el tratamiento que le corresponde.
Cul es su enfermedad.
Cules son los efectos secundarios potenciales
y la toxicidad de su tratamiento
Que el paciente puede optar por no
participar en el estudio, o bien
abandonarlo en cualquiera de sus etapas,
sin menoscabo de su tratamiento.

Autonoma
individual

La comprensin del individuo sobre el

procedimiento al que se someter
La voluntad para participar en l
Derecho a no participar
Derecho al abandono
Derecho al mismo trato
Confidencialidad

Aspectos ticos

Los ECC tienen con base legal para su

desarrollo, la Declaracin de Helsinki,
ratificada en subsecuentes reuniones sobre
investigacin y tica.

18a Asamblea Mdica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de

1964.
29a Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, octubre de 1975
35a Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre de
1983
18a Asamblea Mdica Mundial, Hong Kong, septiembre de
1989

Aspectos ticos

Al demostrar la superioridad de un
tratamiento, la mitad de los sujetos que
intervienen en estos estudios reciben un
tratamiento inefectivo (inclusive un placebo).
Esta es una de la mayores crticas a estos
estudios.

Aspectos ticos

Cuando la asignacin al tratamiento no se

realiza con bases clnicas, sino que descansa
en el proceso de aleatorizacin. Suele
suceder que el tratamiento presumiblemente
efectivo no se administra a pacientes que
tienen posibilidades de mejora.

Niveles de evidencia de los estudios

teraputicos
Nivel

Estudios teraputicos

Estudios clnicos controlados con bajas falsas

positivas (alfa) y bajas Falsas negativas (beta).
Estudios con alto Poder

Estudios clnicos controlados con numerosos

resultados falsos positivos y falsos negativos.

Estudios clnicos no controlados, seguidos en el

tiempo (cohorte)

Estudios clnicos no controlados, seguidos en el

tiempo y comparados con patrones histricos

Serie de Casos sin Controles.