GES

Concepto, Patologas y Garantas

Taller de Induccin S.S.V. 2014

Claudio Gonzlez Inostroza

Encargado G.E.S.
S.S.V.

Qu es el GES?

El plan de Garantas Explcitas de Salud

(GES) -antes plan AUGE-, tiene por
objeto garantizar la cobertura de un
nmero de problemas de salud por
parte de Fonasa y las Isapres.El plan en
julio de 2010 cubra 69 problemas de
salud, entrando en vigencia 11
patologas el 01 de Julio de 2013,
teniendo un total de 80 patologas.
Subdepartamento Gestin GES SSV

Cules son las garantas que otorga este plan

de salud?
Garanta explcita de acceso: es la
obligacin de Fonasa y las Isapres de asegurar
las prestaciones de salud.
Garanta explcita de calidad: otorgar la
atencin de salud garantizada por un
prestador registrado o acreditado.
Garanta explcita de oportunidad:
existencia de un plazo mximo para el
otorgamiento de las prestaciones de salud
garantizadas, en las etapas de diagnstico,
tratamiento y seguimiento.
Garanta explcita de proteccin
financiera: es la contribucin, pago o copago
mximo que deber efectuar el afiliado por
prestacin o grupo de prestaciones,
considerando
el monto de sus ingresos.
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Cmo hago efectiva las garantas

del GES?
Si padece una de las enfermedades
GES, debe acercarse a su Isapre o
Fonasa con el certificado mdico que
acredite el diagnstico y llenar un
formulario creado para estos efectos. La
Isapre o Fonasa le indicarn a qu
prestador debe acudir para confirmar el
diagnstico. Si se confirma, ser
derivado al centro de atencin de la red
de prestadores.
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Puedo elegir en qu centro

atenderme?

No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de

prestadores para enfermedades GES.

Si no desea atenderse en ellas, puede optar por

atenderse con la cobertura de su plan de salud
complementario. En algunas Isapres esto puede resultar
beneficioso.

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Cules son los costos de una

enfermedad GES?
En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para
los mayores de 60 aos de edad y para
quienes reciben pensiones asistenciales el
costo es cero; el grupo C copaga el 10% de las
prestaciones realizadas y el grupo D copaga el
20% de las prestaciones realizadas.

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Qu pasa si la enfermedad fue diagnosticada

antes de la entrada en vigencia del GES?

Igual tiene derecho a los beneficios GES por

las patologas cubiertas por el plan. No
importa si fueron diagnosticadas antes o
despus de su puesta en marcha.

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Qu sucede si la enfermedad no est

contemplada en el GES?

Tendr una cobertura normal de acuerdo a su

plan de salud.
En el caso de una enfermedad grave, como
aquellas consideradas catastrficas, con riesgo
de vida y alto costo, tendr una cobertura
adicional por enfermedades catastrficas
(CAEC). Para Fonasa existe el seguro
catastrfico que otorga una bonificacin del
100%, esto es, no hay costo para el
beneficiario si se atiende en modalidad
institucional.
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Qu sucede si la enfermedad no est

contemplada en el GES?

En Isapre con la cobertura adicional para

enfermedades catastrficas (CAEC) los
afiliados pueden obtener el 100% de cobertura
exclusivamente dentro de la red cerrada de
prestadores.

Qu otros beneficios incluye el plan GES?

Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres

o Fonasa, tienen derecho una vez al ao y en
forma gratuita, a realizarse un examen de
medicina preventiva para detectar a tiempo
ciertas enfermedades. Adems, dependiendo
de su problema de salud, tendr acceso
gratuito a frmacos.

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Qu sucede si la Isapre o Fonasa no

cumplen con las garantas?

Cuando no se cumpla con las garantas de

oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa
resuelve para que la atencin sea otorgada a
travs de la red de prestadores.
Si no se cumple con la garanta de proteccin
financiera, debe recurrir a su Isapre o a
Fonasa, segn corresponda. Si no le resuelven
el problema, puede acudir a la
Superintendencia de Salud que tambin
resuelve ciertos conflictos derivados de este
problema y de la calificacin de una
enfermedad como GES.
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ASPECTOS LEGALES DEL GES

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Art.24 Ley 19.966

Es funcin de la Superintendencia de
Salud, velar, fiscalizar (los cumplimientos
cabales y oportunos de las leyes e
instrucciones referidas al rgimen de
Garantas Explcitas en Salud (GES),tanto por
las instituciones de Salud previsional, por el
Fondo Nacional de Salud y por los prestadores
de Salud

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Decreto Supremo N 136, de 2005, de Salud

Aprob el reglamento que establece las

normas de otorgamiento, efectividad y
cobertura financiera adicional de las GES, en
su Art. 25, reitera la obligacin de los
prestadores de informar y dejar constancia
escrita de la circunstancia de haber
informado a los beneficiarios que se les
ha confirmado el diagnstico contenido
de las GES, conforme a las instrucciones que
fije la Superintendencia de salud

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Con fecha 15 de Noviembre 2007, la

Superintendencia emiti la Circular IF/N 57,
que imparte instrucciones sobre la obligacin
de los prestadores de entregar a los
pacientes informacin relacionada con las GES
, a travs de una constancia escrita en el
documento denominado Formulario de
Constancia de Informacin GES
El 14 Enero 2011 se introdujeron ajustes al
Formulario de Constancia de Informacin GES,
con la incorporacin de antecedentes
adicionales relativos a los datos personales
del paciente para facilitar su contacto y
ubicacin
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Cul es nuestra obligacin

como prestador
Notificacin de Problema de Salud
GES.
Otorgar las prestaciones dentro los
plazos establecidos.
Registrar las actividades realizadas.
Informar al paciente sobre sus
derechos en lo que se refiere al su
tratamiento.

EQUIPO MDICO
Cdigo Sanitario. Art. 113: Son todos
quienes
cumplan
funciones
de
colaboracin mdica, podrn realizar
algunas de las actividades sealadas,
siempre que medie indicacin y
supervigilancia mdica. Asimismo,
podrn atender enfermos en caso de
accidentes sbitos o en situaciones
de extrema urgencia cuando no hay
mdico alguno en la localidad o
habindolo, no sea posible su
asistencia profesional.

Formulario de Constancia al Paciente GES

Mecanismo oficial para que los prestadores de

salud informen a los afiliados a una ISAPRE o a
Fonasa, la confirmacin diagnstica de una
patologa incluida en las Garantas Explcitas
en Salud (GES).

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En qu consiste?
El Formulario de Constancia de Informacin al
Paciente GES es el mecanismo oficial definido
por la Superintendencia de Salud para que los
hospitales, clnicas, centros mdicos y dems
prestadores de salud informen a los afiliados a
isapres o a Fonasa, la confirmacin diagnstica
de una patologa incluida en las Garantas
Explcitas en Salud (GES).

El documento certifica que:

Se ha confirmado el diagnstico de alguno de
los problemas de salud contenidos en la GES.
El momento a partir del cual tiene derecho a
tales garantas.
Que para tener derecho a las prestaciones
garantizadas debe atenderse a travs de la
Red de Prestadores que le corresponda.

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A quin est dirigido?

Prestadores de salud: Hospitales, clnicas,

consultorios, centros mdicos, entre otros.

Requisitos

Debe ser extendido en 2 ejemplares.

Estar firmado por el prestador de salud y por la persona
beneficiaria.
Indicar claramente el da y la hora de la notificacin.
Entregar el original de dicho formulario al beneficiario o
beneficiaria.

Dnde se realiza?
Por internet en www.supersalud.gob.cl, est
disponible el
Formulario de Constancia al Paciente GES.
Los prestadores que incumplan la obligacin de
informar sobre la confirmacin de un problema
GES, pueden ser sancionados por la
Superintendencia de Salud con una
amonestacin o, en caso de falta reiterada, con
suspensin de hasta 180 das para otorgar las
Garantas Explicitas en Salud, sea a travs de
Fonasa o de una Isapre; as como para otorgar
prestaciones en la modalidad de libre eleccin
del Fonasa.

Cul es nuestra obligacin como prestador

Notificacin de Problema de Salud

GES.
Otorgar las prestaciones dentro los
plazos establecidos.
Registrar las actividades realizadas.
Informar al paciente sobre sus
derechos en lo que se refiere al su
tratamiento.

Gracias.