LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Diare
Disusun oleh :
Elfarini
406151044
Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Identitas Pasien
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Nama lengkap : Tn. S

Umur
: 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Karanganyar Gunung RT 01/03
Pekerjaan : Tukang Becak
Status Pernikahan : Menikah
No. Rekam Medis : 16-10-136823
Tempat awal masuk : Poli Penyakit Dalam
Status
: BPJS

Nama Dokter

: dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Anamnesa (Autoanamnesa)
Poli Rawat Jalan
Tanggal : 3 November 2016
Pukul : 19.30 WIB

Keluhan Utama : Diare

Keluhan Tambahan : mual, kembung, sakit
kepala
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara, tang
gal 3 November 2016 Pukul : 19.30 WIB de
ngan keluhan utama Diare sejak 2 hari yang
lalu

Kronologis (3/11/2016 jam 19.30)

Pasien mengeluh 2 hari yang lalu diare lebih d
ari 20 kali. BAB cair warna kuning, ampas (+),
darah (-), lendir(+). Hari ini pasien mengaku su
dah BAB cair lebih dari 10 kali. Pasien mengak
u sebelum mengalami diare, sempat meminu
m obat mual dan sakit perut dari puskesmas.
Pasien juga mengeluh badan terasa ngilu atau
pegal-pegal, mual (+), kembung (+), sakit kepa
la (+), dan lemas (+).
Keluhan lain seperti, demam, muntah, batuk, s
esak, disangkal.

 Riw. Penyakit Dahulu :

Riw. Penyakit serupa disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Alergi disangkal
Riw. Penyakit Keluarga :
Riw. Penyakit serupa disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Alergi disangkal

 Riwayat Kebiasaan :
Sehari-hari bekerja sebagai tukang becak
Kebiasaan merokok (+), minum kopi (+)
Sering jajan di tempat makan yang kebersih
annya kurang.
Sebelum makan tidak cuci tangan
Jarang minum air putih, sehari hanya 4 ge
las aqua.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 3 November 2016
Pukul : 19.30 WIB
Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi
: 84x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,7C

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak
mudah dicabut
Mata : cekung (+), Konjungtiva anemis -/ Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/ Mulut dan Tenggorok :
Bibir
: kering
Lidah
: kotor
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring
: tidak hiperemis
Leher
: Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)

 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sa
ma kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi
Palpasi
SV
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
k)

: iktus kordis tidak tampak

: iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
Linea Mid Clavicula Sinistra
: batas jantung dalam batas normal
: S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

: cembung, hepatomegali (-)

: shifting dullness (-)
: timpani
: BU (+) meningkat (hiperperistalti

 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)

Tanggal : 4 November 2016

Pukul : 06.00 WIB
Anamnesis :
S : Tadi pagi Mencret 1 kali, tadi malam 4 kali, encer ber
warna kuning. Pusing (-) mual (+).
O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi
: 88x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,5C

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak
mudah dicabut
Mata : Cekung (-), Konjungtiva anemis -/ Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/ Mulut dan Tenggorok :
Bibir
: tidak kering
Lidah : bersih
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring
: tidak hiperemis
Leher
: Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)

 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sa
ma kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi
Palpasi
SV
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
k)

: iktus kordis tidak tampak

: iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
Linea Mid Clavicula Sinistra
: batas jantung dalam batas normal
: S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

: cembung
: shifting dullness (-)
: timpani
: BU (+) meningkat (hiperperistalti

 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)

Tanggal : 5 November 2016

Pukul : 06.00 WIB
Anamnesis :
S : lemes (+), Tadi pagi Mencret 1 kali, tadi malam 2 kal
i, encer berwarna kuning. Pusing (+) mual (-).
O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 64x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,5C

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak
mudah dicabut
Mata : cekung (-), Konjungtiva anemis -/ Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/ Mulut dan Tenggorok :
Bibir
: tidak kering
Lidah : kotor
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring
: tidak hiperemis
Leher
: Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)

 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sa
ma kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi
Palpasi
SV
Perkusi
Auskultasi

: iktus kordis tidak tampak

: iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
Linea Mid Clavicula Sinistra
: batas jantung dalam batas normal
: S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: cembung
: shifting dullness (-)
: timpani
: BU (+) normal

 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)

Tanggal : 6 November 2016

Pukul : 06.00 WIB
Anamnesis :
S : Mencret (-), Pusing (-) Mual (-), Lemes (-)
O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 82x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,5C

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak
mudah dicabut
Mata : cekung (-), Konjungtiva anemis -/ Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/ Mulut dan Tenggorok :
Bibir
: tidak kering
Lidah : bersih
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring
: tidak hiperemis
Leher
: Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)

 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sa
ma kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi
Palpasi
SV
Perkusi
Auskultasi

: iktus kordis tidak tampak

: iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
Linea Mid Clavicula Sinistra
: batas jantung dalam batas normal
: S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: cembung
: shifting dullness (-)
: timpani
: BU (+) normal

 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
EKG

Pemeriksaan Lab
3 November 2016
Nama
Pemeriksaan

Hasil

Angka Normal

Hematokrit

44,7

40 - 50%

MCV

79.0

80 - 97 m3

MCH

26.7

26.5 - 33.5 pg

MCHC

33.7

31.5 35.0 g/dl

RDW

13.4

10.0 15.0 %

MPV

8.3

6.5 11.0 m3

PDW

9.5

10.0 18,0 %

Hemoglobin

15.3

13.0 18,0 g/dl

Eritrosit

5.66

4.5 5.5. juta/mm3

268.000

150000

7900

450000/mm3
4000 11000 /mm3

Trombosit
Leukosit

Pemeriksaan Lab
4 November 2016
Nama
Pemeriksaan

Hasil

Angka Normal

Hematokrit

45,7

40 - 50%

MCV

79.2

80 - 97 m3

MCH

26.7

26.5 - 33.5 pg

MCHC

33.7

31.5 35.0 g/dl

RDW

13.4

10.0 15.0 %

MPV

8.3

6.5 11.0 m3

PDW

9.0

10.0 18,0 %

Hemoglobin

15.4

13.0 18,0 g/dl

Eritrosit

5.77

4.5 5.5. juta/mm3

255.000

150000

8600

450000/mm3
4000 11000 /mm3

Trombosit
Leukosit

Pemeriksaan Laboratorium
Nama
Pemeriksaan
Ureum
Kreatinin

Hasil

Angka Normal

22.1
1.05

10-50 mg/dl
0.6-1.3 mg/dl

WIDAL TEST 3/11/2016

Negatif
Negatif

Salmonella
Typhi O
Salmonella
Typhi H
S. Paratyphi A-H

1/320

Negatif

Negatif

Negatif

Diagnosis Kerja / Daftar Masalah

GEA Dehidrasi Sedang
Paratyphoid Fever

Terapi
Tgl 3/11/2016
IGD : Infus RL Loading 500 cc lanjut RL 500 cc 20 tpm
Ruangan :
Infus RL 500 cc 30 tpm
Injeksi Ondansentron 8 mg / 12 jam
Injeksi pantoprazole / 24 jam
Injeksi metronidazole 500 mg / 8 jam
Injeksi Cefotaxime 1 gr / 12 jam
PO :
Selediar 3x2
Antasida syr 3x1 C a.c
Ulsafat syr 3x1 C p.c
L Bio 3x1

Terapi Non Farmakologis

Tirah baring / istirahat minimal 7 hari bebas dem
am.
Diet lunak tidak merangsang : bubur ayam telor,
ikan gabus rebus
Jangan mengkonsumsi makanan pedas, asam, pa
hit
Minum yang hangat : teh hangat manis, air putih
hangat
Diet rendah serat
Hindari rokok, kopi

Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Tanda vital

Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan

Laboratorium : Darah lengkap, elektrolit, wi

dal test

Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad sanationam : bonam
Quo ad fungtionam : bonam