MUERTE PERINATAL

FEBRERO 2014

Datos Generales:

Nombre: Q.P.L,K
Edad: 24 aos.
Peso Pregestacional: 56Kg
Talla:1.45 cm.
IMC: 26.6
Grado de Instruccin: 2 primaria.
Ocupacin: ama de casa
Estado civil: Conviviente

Datos Generales:
Antecedentes Patolgicos:
Personales: niega
Familiares: HTA (Padre)

Antecedentes Obsttricos:

G1 P1001
FUR: Desconoce
FPP: 25/03/2014 x A.U
Vacuna: DT: 01 dosis

Atencin Prenatal
CONTROLES
PRENATALES
Fecha de Control
Edad de Gest. (semanas)
Peso Madre (Kg)
Temperatura
Tensin Arterial
Altura Uterina
Presentacin
F.C.F
Movimientos Fetales
Edema
Pulso Materno
Consejera en PP.FF
Perfil Biofsico
Cita
Visita Domiciliaria
Establecimiento

CONTROL 1

CONTROL 2

21/01/2014
31ss x AU
63.5 kg
36.6 C
90/60
27
Transverso
148
++
SE
76
Si
NA
05/02/2014
NO
CSU

05/02/2014
33ss x AU
65.200 kg
36 C
90/50
29
Ceflico
144
++
SE
76
NO
NA
20/02/2014
NA
CSU

21/01/2014 15:18 Horas.

SERVICIO DE OBSTETRICIA: inicio de 01 APN

Funciones Vitales: PA: 90/60, T 36.6, FC: 76, FR:20, peso:63.500 kg. Talla: 1.45 cm.
Gestante acude a consultorio para inicio de APN, refiere amenorrea hace aprox. 07 meses, al interrogatorio
no refiere signos de alarma, no cefalea, no vmitos, no sangrado y/o prdida de lquido amnitico, no edemas.
Acude recin para inicio de APN porque se encontraba viviendo en Hunuco y refiere que no quisieron
atenderla porque su DNI figura con direccin de Pasco.
Al Examen: AREG / AREN/ AREH/ LOTEP
Piel y mucosas: T/H/E/ Ligeramente plidas.
Orofaringe: permeable.
Trax: no ruidos agregados.
Mamas: blandas, no tumoracin.
Abdomen: ocupado por tero grvido, tero: AU.27cm SPP: Transverso LCF. 148 Mf.++
Miembros inferiores: no edema.
Diagnostico:
Segundigesta de 31ss x AU
Ganancia adecuado de peso
Obesidad
Tratamiento:
Sulfato ferroso + Acido flico 60/400mg tb v.o. c/24hrs por 30 das.
Carbonato de calcio 500mg tb v.o c/24hrs por 30 das.
O y C en seales de peligro o y c pre tets VIH, examen de mamas, oyc en pp.ff y nutricional.
Exmenes auxiliares:
s/s grupo, factor; hb, hto, glucosa y ex. De orina completo, ecografa obsttrica.
I/C Psicologa y Enfermera
Se entrega referencia para ecografa.
Cita: 05/02/2014 APN, 22/01/2014 para resultado de laboratorio.

21/01/2014 18:50 horas

SERVICIO DE PSICOLOGA:
Al examen: LOTEP
Familia constitucional
Colaboradora en la entrevista
refiere que es su segundo hijo, la mayor tiene 6 aos.
Diagnostico:
No refiere violencia
Tratamiento:
orientacin y consejera.

22/01/2014

15:30horas

SERVICIO DE OBSTETRICIA:
Gestante acude con resultados de laboratorio, al interrogatorio no refiere signos de peligro
del embarazo.
Funciones Vitales: PA: 90/60, T 36.2, FC:76, FR:20, peso: 63.500 kg. Talla: 1.45 cm.
Al examen:
AREG, AREN, AREH, LOTEP.

Piel y mucosa: T/H/E.

Orofaringe: Permeable.
Trax: no ruidos agregados.
Abdomen: ocupado por tero grvido.
tero: grvido, AU 27cm, SPP: Transverso, LCF. 152 , MF. ++
Miembros inferiores: no edema.

Diagnostico:

Segundigesta de 31 ss x AU
Infeccin urinaria

Tratamiento:
O y c en signos de alarma del embarazo
O y c post test negativo para VIH y RPR
I/C Medicina, Odontologa, Enfermera.
Cita: 05/02/2014 APN

Resultado de laboratorio:
LEUCOCITOS 6-8 x
campo,

NITRITOS (-)

22/01/2014 17:40 horas

SERVICIO DE ODONTOLOGA
Niega molestias dentales.
Funciones Vitales: PA: 90/60, T 36.2, FC:76, FR:20, peso: 63.500 kg. Talla: 1.45 cm
Examen fsico: AREG, AREN, AREG, LOTEP
Cabeza normo cfalo, cuello cilndrico.
Examen estomatolgico: Labios, carrillos, paladar normal, encas rojos e inflamados,
sangrado, piezas dentales con leves caries mltiples, piezas 2,3.
Diagnstico:

Supervisin del embarazo normal

Gingivitis aguda
Caries dental
Necrosis pulpar

Tratamiento:
examen estomatolgico
Profilaxis bucal
Fluorizacin
Fisioterapia bucal

Cita: 27/01/2014.

22/01/2014 18:00 horas.

SERVICIO DE MEDICINA:
Paciente acude del servicio de Obstetricia con resultado de laboratorio.
Funciones Vitales: PA: 90/60, T 36.2, FC:76, FR:20, peso: 63.500 kg. Talla: 1.45
cm
Al Examen:
Pulmn: mv pasa bien ACP, no estertores
ACV: RCR no soplos.
Abdomen: utero gravido AU: 27cm, transverso, LCF 150 MF +
G.U : PPLD +
MI: no edemas
Diagnostico:
Gestante de 31 ss x AU
Infeccin Urinaria
Tratamiento:
Cefalexina i tab v.o c/6 horas x 7 das.
Paracetamol 1 tab. Condicional al dolor.
Cita:

05/02/2014 04:00 pm
SERVICIO DE OBSTETRICIA: ATENCIN PRENATAL
Paciente acude a consultorio acompaado de su hermana, no cumpli con la toma
correcta de medicamentos, se da consejera en seales de peligro e importancia de
cumplir el tratamiento indicado.
Funciones Vitales: PA: 90/60 T 36, FC: 76, FR:22, peso:65.200 kg. Talla: 1.45 cm.
Aparente: REG, REN, REH, OTEP
Cabeza normocefalo, cuello cilndrico mvil
Trax: mamas blandas
Abdomen: b/d no dolor a la palpacin con AU : 29cm. FCF: 144x, MF: ++
M. I: no edemas. Genitales Externos: no sangrado.
Diagnostico:
Segundigesta de 33ss x AU
Alta ganancia de peso
D/C Preeclampsia
Tratamiento: Dieta completa + alimentacin rico en hierro, continuar con sulfato
ferroso 300mg tb c/24 hrs por 30 das v.o
carbonato de calcio 500mg tab c/24hors
Resultado de laboratorio:
consejera en autocontrol de movimientos fetales
Leucocitos mayor de 20 x
campo,
Exmenes auxiliares: protena en orina
Piocitos 1-2 x campo
Cita: 06/02/2014
Protenas (-)

 06/02/2014 24 aos
SERVICIO DE MEDICINA: Resultados de laboratorio.
Paciente acude con resultado de laboratorio el cual es compatible
con ITU, refiere que no cumpli primer tratamiento dado el mes
de enero.
Funciones Vitales: PA: 90/60, T 36, FC: 76, FR:22, peso:65.200
kg. Talla: 1.45 cm
Examen fsico: AREG AREN LOTEP
Cabeza: normocfalo
Cardiopulmonar: clnicamente normal.
Abdomen: b/d distendido por tero grvido
extremidades normales..
Diagnostico:
Gestante de 33 ss
ITU recurrente
Tratamiento:
Cefalexina 500mg, 01 tab v.o c/6 horas

Cita: .

RELATO
Paciente refiere que el da 11/02/2014 presenta prdida de liquido
en regular cantidad a las 11 a.m., se encontraba sola en casa,
adems pens que le haba pasado fro, y que ya le iba a pasar.
La madre de la paciente llega del trabajo aprox.17:40 horas y al
contarle lo acontecido la paciente, la madre decide llevarla al
hospital. Llegando al HDAC aprox. 18:00 horas, pero la paciente
refiere que recin a las 21:00h fue atendida, ingresando a sala de
operaciones por presentacin podlico, produciendo el parto por
cesrea a horas 21:30, con RN de sexo femenino, peso 1810g,
apgar 1: 8 y 5: 9, EG: 32ss.
El neonato fallece el da 13/02/2014 a horas 21:00h, con
diagnstico segn certificado de defuncin:

CERTIFICADO DE DEFUNCIN
Insuficiencia Respiratoria
Membrana Hialina
Sepsis Neonatal.

En la Gestante

En el entorno y
la Comunidad

En el Personal
de Salud

SI

SI

NA

2da Demora
DECISION DE
PEDIR AYUDA

SI

SI

NA

3ra Demora
TRASLADO DE LA
PACIENTE

SI

SI

NA

4ta Demora
EN DAR
TRATAMIENTO

SI

SI

SI (HADAC)

Demoras
1ra Demora
RECONOCER LOS
SIGNOS DE
PELIGRO

SECUENCIA
CRONOLOGICA

CAPTACION TARDIA
GESTANTE POR
OCULTAMIENTO DEL
EMBARAZO

DEBIL ABORDAJE DE
VIF POR ABANDONO.

MAL DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO.
RECIBE TRATAMIENTO
MEDICINA.

PROFILAXIS DENTAL
FLUORIZACION
FISIOTERAPIA BUCAL

SECUENCIA
CRONOLOGICA
11 02 14
PARTO
DISTCICO A
HORAS 21:30.

INCONGRUENCIA
ENTRE EXAMEN
CLINICO Y
DIGNOSTICO.
MAL ABORDAJE

.MANEJO
INADECUADO
DE
MORBILIDAD.

RPM 10
horas.

RN PREMATURO
PESO: 1810g
APGAR: 1 8 , 5 9
EG: 32ss

MUERTE
PERINATAL
13/02/2014
21:00h

No
reconoci
miento
de signos
de
alarma.

-Soltera,
Inestabilid
ad
sentiment
al
Ocultamie
nto del
embarazo.

Dbil abordaje
en signos de
alarma.
Dbil abordaje
en anamnesis..

Manejo
inadecuado de
la morbilidad.

No se
No se
realizo realizo
manejo, referencia
abordaje oportuna
UCI
adecuadoneonatal.
ni
seguimie
nto.
No se
identifico
VIF x
abandono No
Dbil

Dbil
abordaje en
el servicio de
Psicologa

No existe
Spots
publicitarios
de signos de
alarma por la
DIRESA

competencia implementacin
Mejorar la competencia
tcnica
de un sistema de
referencia efectivo tcnica del personal de
del neonato.
salud
Falta de
Inadecuado
compromiso
manejo de los
Mejorar la calidad de
en el
casos en el
Personal de
atencin en ambos
nivel inmediato
Salud.
niveles .

PLAN DE ACCIN
INMEDIATA
CAMBIO
PROPUESTO

PROCESO
AFECTADO

RESPONSA
BLES

MODO DE
INTRODU
CIR EL
CAMBIO

OBJETIVO A
INDICADOR
DE MEDIDA

DIAGNOSTIC
OY
TRATAMIENT
O
ADECUADO

ATENCION
DE
MORBILID
AD

RED PASCO

DISCUSIN
DE CASO
CON
AMBOS
NIVELES

EVITAR
MUERTES
PERINATALES

MEJORAR LA
CALIDAD DE
ATENCIN
DE LA
GESTANTE

ATENCIN
PRENATAL

JEFE DE
SERVICIO
COMIT DE
CALIDAD

AUDITORI
A DE
CONSULTA
EXTERNA
Y HCMP

INADECUAD
O MANEJO
DE
ACTIVIDADE
S
PREVENTIVA
S

ID. SIGNOS
DE
ALARMA

SERVICIO
DE
OBSTETRIC
IA Y
MEDICINA

MEJORAR
REGISTRO
DE
HISTORIAS
CLINICAS

REGISTRO
DE
HISTORIAS
CLINICAS

COMIT DE
CALIDAD

FECHA
DE
CAMBIO

FECHA
DE
REVISIO
N

APLICABLE
A ALGUN
OTROPROC
ESO

INTRODUC
E ALGUN
NUEVO
RIESGO

ABRIL

JUNIO

MATRIZ DE
MEJORA

QUE NO SE
ENCUENTR
E CAMBIO
DE
ACTITUD
DEL
PERSONAL

ATENCIN
PRENATAL
REENFOCADA

MAYO

AGOSTO

MATRIZ DE
MEJORA

QUE NO SE
ENCUENTR
E CAMBIO
DE
ACTITUD
DEL
PERSONAL

OFICIO
CON
ESTRATEGI
AS Y
OBJETIVO
S.

SEGUIMIENTO
Y ABORDAJE
ADECUADO A
LA GESTANTE
EN MEDIDAS
PREVENTIVAS

MARZO

JUNIO

AUDITORI
AS DE HC.
CAPACITA
CIN

HISTORIAS
CLNICAS
SATISFACTORI
AS

MARZO

JUNIO

QUE NO SE
ENCUENTR
E CAMBIO
DE
ACTITUD
DEL
PERSONAL

CONCLUSION DEL
COMITE
LA MUERTE PERINATAL PUDO SER EVITABLE
Por lo expuesto, solicitamos se presente el caso con la
participacin de los integrantes de los comits de
prevencin de mortalidad materna perinatal del HDAC y
Centro de Salud ULIACHIN, porque en reunin del
comit del Distrito de Chaupimarca se concluye que la
muerte neonatal precoz corresponde al HDAC por las
siguientes interrogantes:
- Demora en la atencin de RPM prolongado.
- Manejo del Recin Nacido?.
-Referencia a nivel III a UCI neonatal.

Si buscas resultados diferentes;

no hagas lo mismo de siempre;
obra cosas diferentes.

Albert Einstein