SARANA PEMBUANGAN

PADA KAPAL
1. WAHYU PUTRIYANTARI

(P1337433214006)

2. NUR LATIFAH PRAJAWANTI

(P1337433214007)

3. ZAHROTUL MUKAROMAH

(P1337433214008)

4. DYAH NURUL ARIFIN

(P1337433214009)

5. CITRA KUSUMAWARDHANI UNIKA PUTRI (P1337433214010)

FORM INSPEKSI SANITASI

SARANA PEMBUANGAN PADA KAPAL
1. NAMA KAPAL

2. JENIS KAPAL

3. BENDERA

4. NOMOR REGISTRASI IMO

5. BESAR KAPAL

6. NAMA PEMILIK

7. DATANG DARI

8. TANGGAL / JAM PERIKSA :

9. LOKASI LABUH SANDAR

10.JUMLAH ABK / PENUMPANG

NO

ITEM

KETERANGA
YA TIDAK
N

A.

LIMBAH CAIR

1.

Sarana pembuangan limbah cair

a. Sarananya berupa saluran tertutup

b. Saluran tidak bocor

c. Saluran dialirkan ke tempat khusus

2.

Terdapat pengelolaan limbah cair

sebelum dibuang ke lingkungan

3.

Tidak terdapat vektor

N
O

ITEM

TIDA
YA
K

KETERANG
AN

B. LIMBAH PADAT

1. Sarana pembuangan limbah padat

a. Sarana penamung limbah padat

terbuat dari bahan kedap air

b. Tertutup

c. Volume sarana pembuangan limbah

padat mencukupi

2. Tidak terdapat vektor

 KETERANGAN:

JAWABAN YA = 1
JAWABAN TIDAK = 0
PENILAIAN :

X 100 %

KATEGORI
a. SANGAT BAIK
%

: 76 100

b. BAIK
%

: 56 75

c. CUKUP
%

: 40 55

d. KURANG BAIK

: 39%

KUISONER
DATA UMUM
1.NAMA KAPAL

2.ASAL BERLABUH

3.NAMA KAPTEN KAPAL

4.TYPE

5.SURAT IJIN BERLAYAR

6.PETUGAS PEMERIKSA

7.TANGGAL PEMERIKSAAN :
8.SURAT BEBAS TIKUS

9.KAPASITAS PENUMPANG

DATA KHUSUS (DITUNJUKAN KEPADA KAPTEN)

1.NAMA

2.ALAMAT :
3.JABATAN :
4.SURAT IJIN BERLAYAR :
a)BERAPA LUAS KAPAL?
b)BERAPA KAPASITAS PENUMPANG KAPAL?
c)FASILITAS APA SAJA YANG TERDAPAT DI KAPAL?
d)ADAKAH STRUKTUR ORGANISASI DAN BAGAIMANA STRUKTUR ORGANISASI TERSEBUT?
e)BERAPAKAH JUMLAH KARYAWAN DI KAPAL TERSEBUT?
f) RUANG-RUANG APA SAJAKAH YANG TERDAPAT DI KAPAL?
g)BERAPA JUMLAH PENUMPANG RATA-RATA SETIAP HARI YANG DAPAT DIANGKUT OLEH
KAPAL?
h)KEGIATAN APA SAJA YANG DILAKUKAN UNTUK MENINGKATKAN PELAYANAN DI KAPAL?
i) HAMBATAN APA SAJA YANG DIALAMI DI KAPAL DAN BAGAIMANA CARA MENGATASINYA?
j) APAKAH KARYAWAN DI KAPAL SECARA TERATUR DIADAKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN?

DITUJUKAN UNTUK RESPONDEN PETUGAS

KEBERSIHAN
1. NAMA
2. ALAMAT

:
:

a) BERAPA JUMLAH KARYAWAN PETUGAS KEBERSIHAN YANG ADA

DI PELABUHAN ?
b) BERAPA KALI DILAKUKAN PEMBERSIHAN DALAM SATU HARI?
c) BAGAIMANA PENANGANAN AIR LIMBAH DARI WC DAN URINOIR
PADA KAPAL TERSEBUT?