DR.

RUBN NIETO PORTOCARRERO

Mdico asistente del serv. de Nefrologa.. EsSALUD
-Cusco

HEMATURIA

I DEFINICIN
Es la presencia de sangre durante la Miccin; cuando
aparece mas de 2 glbulos rojos por campo de alto poder
(CAP)
En nios debe considerarse anormal la demostracin en
dos o ms muestras de orina obtenidas en las siguientes 2
a 4 semanas tras la deteccin inicial de:
lecturas 1+ en la tira reactiva;
recuento 6 hemates/mm3 en muestra de orina no
centrifugada; y/o,
presencia de 6 eritrocitos/campo en el sedimento de orina
centrifugada

El hallazgo en la tira reactiva debe confirmarse siempre

con el examen microscpico de la orina.

II DETECCIN Y
CUANTIFICACIN
El aspecto de la orina y la utilizacin
de mtodos de laboratorio sencillos
permiten confirmar el diagnstico de
hematuria.
El color de la orina se modifica con
pequeos volmenes de sangre1 ml
de sangre es visible en 1 litro de orina.
No toda orina roja es hematrica y
no solo la presencia de sangre en la
orina produce un color rojo o
sonrosado.

Mtodos
de
estudio

Semicuantitativos
Tira reactiva (O-toluidina)
> 1+
Microscopio (sedimento)
> 6 hemates/campo
Cuantitativos (recuento de Addis)
Localizacin de la hematuria
(Glomerular / No glomerular)
Microscopio
Hematesdismrficos
Cilindros hemticos
Contador automtico VCM, ADE

La Tira reactiva
La tira reactiva detecta la hematuria al colorear verde
azulado a un cromgeno (ortotoluidina).
Su sensibilidad es muy alta permitiendo detectar
concentraciones de Hb a partir de 0,02 mg/dL,
equivalentes a 3-5 hemates/campo (400x).
Comparada con los mtodos microscpicos, la tira
reactiva muestra una sensibilidad cercana al 100 % y una
especificidad del 65-99 %.
Debido a la posibilidad de resultados falsos positivos,
cualquier muestra de orina que reacciona positivamente
con la tira reactiva debe examinarse con el microscopio
para confirmar la presencia de hemates.

La Tira reactiva
Falsos positivos
Hemoglobinuria:
Es la presencia de hemoglobina liberada del eritrocito en la orina.
Pseudohematuria:
La orina se puede teir con sustancias coloreadas diferentes a la
hemoglobina de los hemates, o bien por hemates que provienen de
rganos vecinos al aparato urinario.
Mioglobinuria:
Generalmente se libera mioglobina que circula libre en el plasma en los
procesos con destruccin muscular extensa (sndrome de aplastamiento
en los traumatismos graves, convulsiones, esfuerzos musculares intensos
y duraderos, mionecrosis en la gangrena)
Uretrorragia:
Es la salida de sangre pura, sin mezclarse con la orina, a travs del
meato uretral.
Se ve en la litiasis urinaria al expulsarse un clculo vesical, traumatismos
de la uretra, tumores uretrales, uretritis.

Deteccin de la hematuria
Anlisis microscpicos
El anlisis microscpico del sedimento se acepta como
el estndar de referencia, a pesar de su alta variabilidad
interobservador.
El microscopio permite identificar otras clulas y
elementos de la orina (cilindros, cristales) tiles para el
diagnstico.
El estudio de la morfologa eritrocitaria mediante el
microscopio de contraste de fases (MCF) se ha demostrado
til para la localizacin del punto de sangrado y la
clasificacin de la hematuria en laboratorios
especializados.

Mtodo de Addis
El estudio cuantitativo del sedimento de la orina.
Estriba en realizar un recuento de hemates, leucocitos
y cilindros por 10ml de orina de 12 hora centrifugada
durante 5 minutos a 2000 RPM en un tubo graduado.
En las personas normales el sedimento no es superior
a 0.2 ml. Se toman 2 o 3 gotas del mililitro final del
sedimento, y se depositan en una cmara
cuentaglgulos y se verifican las modificaciones para
calcular los elementos presentes en los 10ml de orina
iniciales.
TCNICA
HEMATES
LEUCOCITO CILINDROS
S
Recuento de
Addis

< 1000 000

< 2 000 000

< 5000

En 12 horas

(150000 200000)

600000 1000000

Varones

38 500

66000

< 120

Mujeres

29 500

66000

< 120

Por minuto

< 2 000

< 2 000

Raros

Por campo

<2

<4

Raros

Por hora

FIGURE 1. Tipica morfologia eritrocitaria

en una muestra de orina que revela
hematuria microscopica. (Microscopio de
contraste de Fases)

FIGURE 2. Eritrocitos dismorficos en

una muestra de orina. Estas celulas
sugieren un origen glomerular de la
hematuria microscopica. (Microscopio
de Contraste de Fases)

Hematies
Fantasma

Hematie
Piriforme

Cilindros
Hematicos

III LOCALIZACION DE
LA HEMATURIA

Hematuria no glomerular (casi siempre aislada)

Hematuria
glomerular (casi siempre asociada a
Renal(tbulo-intersticial)
proteinuria)
Infeccin urinaria: pielonefritis, tuberculosis
Tumores:
Nefropata
Nefroblastoma
o tumor de Wilms
IgA o enfermedad
de Berger
GNA
Nefritis intersticial
post-estreptoccica
sitmica
Inducida por frmacos(penicilinas, cefalosporinas, AINES,)
GN de causa
Vasculitis:Lupus eritematoso sistmico (LES), Granulomatosis de
Infeccin: Sfilis, toxoplasmosis, citomegalovirus, Epstein
Wegener,
PAM
Barr
Prpura de Schnlein-Henoch
Enfermedades sistmicas: Sarcoidosis, linfoma,
Prpurta tombocitopnica trombtica
Sndrome de Sjrgen.
Sndromehemoltico
urmico
Nefritis papilar
secundario a uso prolongado de AINES.
GN familiar
Familiar: Poliquistosis, Nefritis hereditaria, enfermedad
Nefritis
medular
esponjosa
hereditaria
o sndrome de Alport
Vasculares:
de la arteria renal, trombosis
EnfermedadTromboembolismo
de Fabry
de lade
vena
Malformaciones arteriovenosas,
Sndrome
ua renal,
patella
Hipertensin maligna
Sndrome de Goodpasture(GNRP)
Metablicas: Hipercalciuria idioptica, Hiperuriocosuria
Endocarditis
Extrarenal
ejercicio
Infeccin: prstata, uretra, epiddimo
Clculos
Inflamacin o cistitis: inducida por droga y radiacin e

Relacionadas con coagulopatas

Inducida por frmacos: Warfarina, heparina
Secundaria a enfermedades sistmicas

De causa traumtica

Causas mas comunes de

hematuria segn edad y sexo
Edad/sexo
Causas comunes
0-20
ITU, Anomalias
congnitas
con obstruccin del
tracto urinario
20-40

masculino ITU, clculos,

tumor vesical
40-60 femenino
ITU, clculos,
tumor vesical
>60 masculino
PHB, clculos,

Principales causas de hematuria

Recin nacido (0-28 das) Nio pequeo (1-5 aos)
Malformacin congnita
Necrosis cortical (asfixia)
Alteraciones vasculares
(cateterismo umbilical, TVR)
Traumatismo obsttrico

Lactante (1-12 meses)

Infeccin urinaria
Uropata obstructiva
Sndrome hemoltico-urmico
Necrosis tubular aguda
Trombosis de la vena renal
Tumor de Wilms
Nefrocalcinosis

Infeccin urinaria Uropata obstructiva

Traumatismo
Glomerulopatas
Tumor de Wilms
Hipercalciuria

Escolar y adolescente (6-18

aos) urinaria
Infeccin
Traumatismo
Ejercicio fsico
Glomerulopatas
Hipercalciuria
Litiasis
Nefritis intersticial

IV FORMAS CLNICAS
Desde un punto de vista prctico, tenemos tres formas
de presentacin clnica:
Hematuria
macroscpica

El primer tipo se relaciona

con la enfermedad de la
membrana basal fina y la
hipercalciurea idioptica y es
de pronostico favorable
En el segundo tipo en
trastorno mas frecuente es la
nefropata Ig A en menor
grado el Sx de Alport por lo
que su pronostico es mas
incierto.
Otras enfermedades que
cursan con
hematuria macroscpica son:
litiasis, traumatismos,
alteracin n de la coagulacin
n o irritacin n perineal.

Microhematuria
asintomtica

- problema frecuente
en nios.
- El Diagnstico es
casual al demostrar
presencia de sangre
(tira reactiva) en
muestra de orina
amarilla sin proteinuria
- El hallazgo debe
confirmarse siempre
con anlisis
microscpico
(sedimento), repetirse
al menos en otras dos
muestras de orina
obtenidas al cabo de
2-4 semanas despus
de l hallazgo inicial

Microhematuria
sintomtica

Anormales en la
exploracin clnica
- Las manifestaciones
clnicas pueden ser:
- GENERALES : fiebre,
malestar Gral., exantema,
anemia.
- NO ESPECIFICAS DEL
APARATO URINARIO: HTA,
disnea, edema, dolor
abdominal, ictericia
- ESPECIFICAS DEL RION :
Uremia, nefromegalia,
disuria, poliuria, oliguria
-Las causas comprenden :
Glomerulopatas primarias,
2rias, nefropatas
intersticiales, uropatas
malformativas as como ITU
y tumores

V DIAGNSTICO
Tres parmetros fundamentales para el diagnstico

ANAMNESIS
Edad:

Nios

( Glomerulonefritis Pielonefritis)

Adultos

( Litiasis,TBC,Tumores)

Adulto mayor (Ca renal Ca vesical Patol Prosttica)

Antecedentes familiares
Sndrome de Alport ( Glomerulopata )
Enferemdad Hemorragparas
( Coagulopatas)
Enfermedad Poliqustica renal
Sntomas orientadores
( Litiasis )
( PNAg )

(Litiasis vesical)

Clico renal + Hematuria

Dolor lumbar + Fiebre
Dolor hipogstrico irradiado
a esfera genital.
Hematuria + disuria de
esfuerzo

EXAMEN FSICO
RION
Nefromegalia indolora
Poliqustica)

(Cncer renal- Enfermedad

Puo percusin +

( PNAg- Litiasis- Infarto

Globo vesical

( Patol. Obstructiva.)

Tacto rectal

( Patol. Prosttica)

renal)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
Examen de orina completo ( Fundamental)

Certifica la hematuria

Morfologa eritrocitos
glomerulares)

Cilindruria

( Glomerulopatas)

Proteinuria
glomerolopatas)

( + 1 gr/ da en

Leucocituria- Piuria

( Dismorfia en alt

( ITU,TBC)

Urocultivo y Antibiograma
Baciloscopia en orina y Cultivo de Koch

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
IMAGENOLOGA
Pielografa de eliminacin o descendente.

Hidroureteronefrosis
Procesos expansivos renales ( Quiste- Tumor)
Distorsin de pelvis y clices ( Tbc )
Clices en clava (PNCr)
Imgenes lacunares ( Tumores va excretora)

Examen ultrasonogrfico.
Dilatacin pielocaliciaria
Diagnsatico diferencial de procesos
expansivos
Procesos expansivos vesicales
Pielografa retrgrada o descendente
Obstruccin Ureteral
Exclusin funcional de un rin
Paciente Urmico ( Pacientes con Cret. Plasm.
Sobre 1.6)
Tomografa computarizada helicoidal
Resonancia Nuclear Magntica
Arteriografa Renal Selectiva
Cintigrafa renal ( Tc 99 )

I TRATAMIENTO
Estabilizacin de la circulacin cuando existe compromiso
hemodinmico
Estabilizacin de las visa areas
Controlar la presin arterial (diferenciar una urgencia de
una emergencia hipertensiva)
Ante la existencia de hiperkalemia severa, uremia y
sobrecarga de lquidos realizar dilisis
Los pacientes con hematuria microscpica asintmatica
ameritan seguimiento por el urlogo.
Si la hematuria es persistente en adultos mayores y
adems existen pacientes con mas de 3 hemates por CAP y
hematuria macroscpica deben ser cuidadosamente
evaluados
En caso de hematuria severa utilizar sonda de fowley de 3
vas para vaciar la vejiga de cualquier cogulo que pueda
obstruir el flujo urinario y as tambin conseguir una
adecuada irrigacin vescical.

GRACIAS..