Cuidados Paliativos:

O luto, fases de enfrentamento.

O luto patolgico

Cuidados Paliativos:
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), em
conceito definido em 1990 e atualizado em 2002,
"Cuidados Paliativos consistem na assistncia promovida
por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria
da qualidade de vida do paciente e seus familiares,
diante de uma doena que ameace a vida, por meio da
preveno e alvio do sofrimento, da identificao
precoce, avaliao impecvel e tratamento de dor e
demais sintomas fsicos, sociais, psicolgico e
espirituais".

Morte
... houve um tempo em que nosso poder perante a morte era
muito pequeno, e de fato ela se apresentava elegantemente.
E, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a
sua voz e podiam tornar-se sbios na arte de viver. Hoje,
nosso poder aumentou, a morte foi definida como a inimiga a
ser derrotada, fomos possudos pela fantasia onipotente de
nos livrarmos de seu toque.
Ruben Alves

Quando os recursos teraputicos do

modelo curativo se esgotam, e
principalmente na fase final da vida,
evidenciam-se os limites da vida dos
pacientes, mas tambm dos saberes e
das prticas mdicas e dos profissionais
de sade.

Polticas Pblicas e os Cuidados Paliativos

Brasil antepenltimo em ranking de

qualidade de morte
Segundo a pesquisa, no entanto, um
aumento na disponibilidade de
tratamento paliativo principalmente
realizado em casa ou pela
comunidade - reduz gastos em sade
associados a internao em hospitais
e tratamentos de emergncia.
(BBC, 14/07/2010)

Com o aumento do nmero de

pessoas morrendo de doenas crnicas e progressivas, vem
aumentando tambm, gradualmente, o percentual de doente em
estado terminal nos hospitais ou em seus domiclios.
Isto exigiu dos profissionais da rea da
sade no apenas a construo de novas perspectivas, mtodos e
tcnicas, mas tambm um novo olhar sobre os processos de
adoecimento em condies crnico-degenerativas, enfocando o
atendimento em Cuidados Paliativos.

Biotica a reflexo sobre a adequao

ou inadequao de aes envolvidas com a vida.

Competncia
Cientfica
Conhecimento
Tecnologia
Tcnica

Competncia
Humanista
Sabedoria
Confiana
tica

Biotica e Terminalidade
BENEFICNCIA - Evitar submeter o paciente

a intervenes cujo
sofrimento resultante seja muito maior do que o benefcio
eventualmente conseguido.

NO-MALEFICNCIA -

Evitar intervenes que determinem

desrespeito dignidade do paciente como pessoa.

AUTONOMIA - O exerccio do princpio da autonomia na situao

do paciente terminal, em razo da dificuldade e abrangncia de tal
deciso, mesmo para aqueles que no estejam emocionalmente
envolvidos, deve ocorrer de uma maneira evolutiva e com a velocidade
adequada a cada caso. Em nenhum momento, essa deciso deve ser
unilateral, muito pelo contrrio, ela deve ser consensual da equipe e da
famlia.

Biotica e Terminalidade
JUSTIA DISTRIBUITIVA - Se o paciente est na fase de morte
inevitvel e so oferecidos cuidados desproporcionais (Obstinao
Teraputica), estaremos utilizando inadequadamente os recursos
existentes, que poderiam ser aplicados a outros pacientes.
O princpio da justia deve ser levado em conta nas decises
clnicas, mas no deve prevalecer sobre os princpios da
beneficncia, da no-maleficncia e da autonomia.
Se h um consenso de que um paciente, mesmo em estado
crtico, ser beneficiado com um determinado tipo de medicao e
procedimento, a despeito de que o produto esteja escasso,
preservam-se os princpios da beneficncia e da autonomia sobre os
da justia.
- Cuidado Paliativo no abandono teraputico!

Hierarquizao e Aplicao dos Princpios da Biotica na Evoluo de uma Doena

ADOECIMENTO
Vida Salvvel
Preservao da vida
Alvio do Sofrimento

Morte Inevitvel
Inverso de
Expectativas

Beneficncia
No-Maleficncia

Alvio do Sofrimento
Preservao da vida
No-Maleficncia
Beneficncia

Autonomia
Justia

Eutansia
A Eutansia - originalmente definida como a boa morte; no grego

eu - bom e thanatos - morte. Nos dias de hoje, a isto acrescentouse mais um sentido: o da induo, ou seja, um apressamento do
processo de morrer.
S se pode falar em eutansia se houver um pedido voluntrio e

explcito do paciente se este no ocorrer, trata-se de

assassinato, mesmo que tenha abrandamento pelo seu carter
piedoso. E s neste sentido que difere de um homicdio, que
ocorre revelia de qualquer pedido da pessoa.

Kovacs, 2004

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Eutansia
A eutansia traz tona dois princpios que se chocam: por um lado, a

autonomia do paciente que quer cuidar de seu prprio processo de

morte e, por outro, a sacralidade da vida, postulada pelas principais
religies que consideram como transgresso a disposio sobre o
prprio corpo.
Pessini e Barchifontaine (1994) fazem importante distino entre

eutansia e morte com dignidade. O conceito de eutansia

pressupe tirar a vida do ser humano, envolvendo razes
humanitrias para aliviar o sofrimento e a dor. Estas no so
resolues simples, demandando consideraes e reflexes por
parte da equipe de sade.
Kovacs, 2004

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DISTANSIA

Distansia: a manuteno dos tratamentos invasivos em

pacientes sem possibilidade de recuperao, obrigando as pessoas a
processos de morte lenta, ansiosa e sofrida; morte lenta, ansiosa e
com muito sofrimento.
Trata-se de um neologismo composto do prefixo grego dys, que
significa ato defeituoso, e thanatos, morte. Trata-se de morte
defeituosa, com aumento de sofrimento e agonia. conhecida tambm
como obstinao teraputica e futilidade mdica.
A distansia sempre o resultado de uma determinada ao
ou interveno mdica que, ao negar a dimenso da mortalidade
humana, acaba absolutizando a dimenso biolgica do ser humano.

Distansia
"Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento". (Dicionrio Aurlio)
Distansia significa prolongamento exagerado da morte de
um
paciente. O termo tambm pode ser empregado como
sinnimo de tratamento intil. Trata-se da atitude mdica que, visando
salvar a vida do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento.
Nesta conduta no se prolonga a vida propriamente dita, mas o
processo de morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinao
teraputica", nos Estados Unidos de "futilidade mdica" (medical
futility). Em termos mais populares a questo seria colocada da
seguinte forma: at que ponto se deve prolongar o processo do morrer
quando no h mais esperana de reverter o quadro?
Lo Pessini Distansia : at quando investir sem agredir- Revista Biotica vol. 1 n. 2 1993.

Ortotansia
Seguindo a seqncia da aplicao dos princpios ticos,
to logo seja definido que o paciente no mais salvvel, nossos
esforos devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o
seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de
sua vida "a qualquer custo".
Essa postura est muito distante da promoo do bito,
como proposto pela eutansia que, luz dos conhecimentos atuais,
no se enquadra nem no princpio da beneficncia nem no da nomaleficncia.

Jeferson Piva - Anlise de Possveis Condutas Frente ao Paciente

Terminal Revista Biotica v.1 n.2. 1993.

ORTOTANSIA

A Ortotansia, entendida como possibilidade de suspenso

de meios artificiais para manuteno da vida quando esta no
mais possvel (desligamento de aparelhos quando o tratamento
ftil, no promovendo recuperao e causando sofrimento
adicional), no um ato ilcito. Ou seja, a conduta de desligar
equipamentos ser lcita se no significar encurtamento da vida,
obedecendo ao princpio de no maleficncia.

MISTANSIA:

MISTANSIA: morte como um fato scio-poltico: pobreza,

violncia e excluso.
E somos Severinos
iguais em tudo na vida,
morreremos de morte igual, da mesma morte Severina.
Que a morte de que se morre
de velhice antes do trinta, de emboscada antes dos vinte,
de fome um pouco por dia.
de fraqueza e de doena que a morte Severina ataca em
idade,
e at gente no nascida.
(MORTE E VIDA SEVERINA Joo Cabral de Mello Netto)

qualquer

Programas de cuidados paliativos - opo eutansia,

ao suicdio assistido e distansia?
Seriam os cuidados paliativos um caminho entre a eutansia, o

suicdio assistido e a distansia? Uma possibilidade de

operacionalizao da ortotansia? A morte na hora certa?
Pacientes gravemente enfermos que freqentam programas de

cuidados paliativos tm grande possibilidade de terem aliviados seus

sintomas incapacitantes e sua dor e h grande preocupao da
equipe em relao qualidade de vida. Assim, pode-se dizer que o
movimento de cuidados paliativos traz um grande progresso no que
concerne aos cuidados no fim da vida, restituindo o bem estar global
e a dignidade ao paciente gravemente enfermo, favorecendo a
possibilidade de viver sua prpria morte, um respeito por sua
autonomia e no o abandonando prpria sorte.
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NOVO CDIGO DE TICA MDICA BRASILEIRO INCLUI

CUIDADOS PALIATIVOS

Alguns destaques do Cdigo de tica Mdica (2009):

- Captulo I:
A autonomia tem sido um dos itens de maior destaque.
Inciso XXI - No processo de tomada de decises profissionais, de
acordo com seus ditames de conscincia e as previses legais, o
mdico aceitar as escolhas de seus pacientes, relativas aos
procedimentos diagnsticos e teraputicos por ele expressos, desde
que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

NOVO CDIGO DE TICA MDICA BRASILEIRO INCLUI

CUIDADOS PALIATIVOS

Alguns destaques do Cdigo de tica Mdica (2009):

- Captulo I (cont):
O novo Cdigo refora o carter anti-tico da distansia, entendida
como o prolongamento artificial do processo de morte, com sofrimento
do doente, sem perspectiva de cura ou melhora - Aparece a o
conceito de cuidado paliativo:
Inciso XXII - Nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico
evitar a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos
desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua ateno todos os
cuidados paliativos apropriados.

Cuidados Paliativos

Paliativo - do latim pallium: manto ou capote

Conjunto de medidas capazes de prover uma melhor

qualidade de vida ao doente portador de uma doena que ameace
a continuidade da vida e seus familiares atravs do alvio da dor e
dos sintomas estressantes, utilizando uma abordagem que inclui o
suporte emocional, social e espiritual aos doentes e seus familiares
desde o diagnstico da doena ao final da vida e estendendo-se ao
perodo de luto. (WHO, 2002).
21

Cuidados Paliativos
TRATAMENTO MODIFICADOR DA DOENA

(Luto antecipatrio)
Diagnstico

Morte

Luto

CUIDADOS PALIATIVOS

Cancer Pain Relief and Palliative Care, Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health
Organization, 1990.

Cuidados Paliativos
. Devero ser parte integrante do sistema de
sade, promovendo uma interveno tcnica
que requer formao e treino profissionais
especficos e obrigatrios.
. So cuidados preventivos: previnem um grande sofrimento motivado
por sintomas (dor, fadiga, dispnia), pelas mltiplas perdas (fsicas e
psicolgicas) associadas doena crnica e terminal, e reduzem o
risco de lutos patolgicos.
. Centram-se na importncia da dignidade da pessoa ainda que
doente, vulnervel e limitada, aceitando a morte como uma etapa
natural da VIDA que, at por isso, deve ser vivida intensamente at
ao fim.

Cuidados Paliativos

. Centram-se na importncia da dignidade da

pessoa ainda que doente, vulnervel e limitada,
aceitando a morte como uma etapa natural da
VIDA que, at por isso, deve ser vivida
intensamente at ao fim.
. Devem basear-se numa interveno interdisciplinar e
MULTIPROFISSIONAL, em que pessoa doente e famlia so o centro
gerador das decises da equipe.
. Pretendem ajudar os doentes fora de possibilidades de cura a viver
to ativamente quanto possvel at sua morte sendo profundamente
rigorosos, cientficos e ao mesmo tempo criativos nas suas
intervenes.

A Equipe de Cuidados Paliativos

Todos os recursos tcnicos e todas as aes no devem
abafar a esperana do doente e seus familiares, mas tambm no
devem alimentar uma iluso fora da verdade dos fatos.

Buscar equilbrio entre:

lutar pela vida
x
aceitar a inevitabilidade da morte
Santos, M.A., 2009

Grupo de Cuidados Paliativos do Hospital

das Clnicas da FMRP-USP

ADRIANA DOS SANTOS, Enfermeira contratada do HCFMRP-USP

Ms. FABIO BRONZI GUIMARES, Psiclogo contratado do HCFMRP-USP
PROF DR FERNANDA MARIS PERIA, Docente da Diviso de Oncologia Clnica do
Departamento de Clnica Mdica da FMRP-USP
FLVIA MARQUES DE OLIVEIRA, Oficial Administrativa contratada do HCFMRP-USP
Ms. LETICIA MEDA VENDRUSCULO, Terapeuta Ocupacional contratada do HCFMRP-USP
PROF DR MARYSIA M.R.P. DE CARLO, Docente do Curso de Terapia Ocupacional da
FMRP-USP do Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento e
Coordenadora do Grupo de Cuidados Paliativos do HCFMRP-USP
PROF DR NEREIDA KILZA DA COSTA LIMA, Docente da Diviso de Clnica Mdica Geral
e Geriatria do Departamento de Clnica Mdica da FMRP-USP
PROF DR PATRICIA LEILA DOS SANTOS, Docente da Diviso de Psicologia do
Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da FMRP-USP
Md. RODRIGO EBOLI DA COSTA, Mdico contratado do HCFMRP-USP

Cuidados Paliativos
- Seus objetivos so diferenciados segundo:

. o estado clnico / funcional

do paciente

. Pacientes independentes, mas vulnerveis

. Pacientes dependentes com capacidade
de deambulao
. Pacientes totalmente dependentes
. Paciente sedado / coma / final de vida

. o estgio de evoluo da doena

. Hospitalar (secundrio ou tercirio)

. os contextos de atendimento
(Rede Assistencial)

. o prognstico

. Ateno bsica / Estrat. Sade Famlia

. Ateno Domiciliar
. Hospedaria / Hospice
. Instituio de Longa Permanncia

Grupo de Cuidados Paliativos HCFMRP-USP

Nos primeiros 12 meses

de atividade do grupo
(agosto.2010 a
julho.2011), nos foram
encaminhados 242
pacientes para
acompanhamento

Grupo de Cuidados Paliativos HCFMRP-USP

Clnicas de origem (n=241):

Oncologia: 107 pacientes (45%)
UETDI: 15 pacientes (4%)
Neurologia: 7 pacientes (3%)
Gastro Clnica: 5 pacientes (3%)
Ortopedia: 4 pacientes (1%)

CCP/Fono: 38 pacientes (16%)

Geriatria: 9 pacientes (3%)
Gastro Cirurgia: 6 pacientes (3%)
Urologia: 4 pacientes (1%)
Outras: 45 pacientes (19%)

Grupo de Cuidados Paliativos HCFMRP-USP

Condies do paciente no momento do Encaminhamento

Funcionalidade - KPS (n=153)

10-40: 72 pacientes (47,0%)

50-70: 58 pacientes (37,9%)
80-100: 23 pacientes (15,0%)

CONSIDERAES FINAIS
Permanece como um grande desafio o cultivo da sabedoria
de abraar e integrar a dimenso da finitude e da mortalidade na vida,
bem como implementar cuidados holsticos (fsico, social, psquico e
espiritual) no adeus final. necessrio cultivar uma profunda
indignao tica em relao a tudo que diminui a vida num contexto
social excludente (mistansia), e se comprometer solidariamente. Entre
dois limites opostos: de um lado a convico profunda de no abreviar
intencionalmente a vida (eutansia), de outro a viso de no
implementar um tratamento ftil e intil, prolongando o sofrimento e
adiando a morte inevitvel (distansia). Entre o no abreviar e o no
prolongar est o cuidar com arte e humanidade. Como fomos cuidados
para nascer precisamos tambm ser cuidados no despedir-se da vida.
Cuidar um desafio que une competncia tcnico-cientfica e ternura
humana, sem esquecer que "a chave para se morrer bem est no bem
viver!".
Leo Pessini - Cdigos tica e questes de final de vida: Uma leitura tica comparada
http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra_5.asp

Referncias Bibliogrficas

DE CARLO, MMRP; QUEIROZ, MEG (org.) Dor e Cuidados Paliativos Terapia

Ocupacional e Interdisciplinaridade, Ed.Roca, 2008, 328p.
HENNEMANN, L., Consideraes sobre a resoluo do CFM sobre a suspenso ou
limitao de tratamentos e procedimentos que prolonguem a vida de pacientes
terminais. Prtica Hospitalar, Ano IX N 49 jan-fev/ 2007, p.22-24.
KOVCS, MJ. Sofrimento psicolgico de pacientes com cncer avanado em
programas de cuidados paliativos. Bol.Psicol; 48(109), p.25-47, jul.-dez. 1998.
KOVCS, MJ. Cuidados Paliativos em Sade Mental. In: DE CARLO, MMRP;
QUEIROZ, MEG (org.) Dor e Cuidados Paliativos Terapia Ocupacional e
Interdisciplinaridade, Ed.Roca, 2008, p.12-26.
MACIEL, M.G. A Terminalidade da Vida e os Cuidados Paliativos no Brasil:
Consideraes e Perspectivas. Prtica Hospitalar, AnoVIII, N 47 SetOut/2006, p. 46 a 49.

PESSINI, L. Humanizao da dor e sofrimento humano no contexto

hospitalar. Biotica. Braslia, Conselho Federal de Medicina, v.10 n.2, 2002.
Disponvel em: <http://www. cfm.org.br>. Acesso em 25/04/2005.
RUIZ, E. Percepes da Morte a partir de algumas pinturas. THANATOS,
Sociedade Cientfica de Estudos e Pesquisa em Tanatologia, acessado em
2 de Maio de 2009

ao cuidar de voc
no momento final da vida,
quero que voc sinta que me importo
pelo fato de voc ser voc,
que me importo at o ltimo momento de sua vida
e faremos tudo que estiver ao nosso alcance,
no somente para ajud-lo a morrer em paz,
mas tambm para voc viver
at o dia de sua morte.

OBRIGADA!

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