Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
Panca Herdy Prasetya
11700231/15710381
Pembimbing :
dr. Putu Yudha P.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Marital
Suku
Agama
Pekerjaan
Alamat
No.RM
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan
: Tn. R
: Laki-Laki
: 25 tahun
: Belum Menikah
: Jawa
: Islam
: TNI
: Yonif 509 Jember
: 244757
: 15-08-2015
: 19-08-2015
ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Keluhan Utama
: Badan Kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen Tk II Malang
dengan keluhan Seluruh badan sampai wajah terasa kesemutan.
Seluruh badan sampai wajah terasa kesemutan sejak 1 hari
yang lalu sebelum pasien masuk ke IGD, setelah melakukan
aktifitas lari 3200m, kesemutan dirasakan menetap. Pasien juga
mengeluh sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, sakit kepala
dirasakan menetap. Mata kiri terasa rabun dan sulit melirik ke
kanan, dan merasa nyeri jika melirik sejak habis lebaran satu
tahun yang lalu, dirasakan menetap.
Riwayat Pengobatan
- Pasien menyangkal meminum obat obatan tertentu
Riwayat Alergi
-Tidak ada riwayat alergi obat/makanan
Riwayat Sosial
- Pasien mengaku mengikuti olah raga yongmoodo
Riwayat Psikososial :
- Merokok (-)
- Alkohol (-)
- Jamu-jamuan (-)
- Makanan berlemak (+)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 76x/menit
Suhu
: 36,8C axilar
RR
: 19 x/menit
TB
: 170cm
BB
: 60 kg
Kepala :
Bentuk
Mata
Sklera
Konjunctiva
Telinga/Hidung
Mulut
Leher
Bendungan vena
Deviasi Trakea
Nyeri Telan
: Bulat
: DBN
: ikterus (-/-)
: Anemis (-/-)
: Dyspneu (-)
: sianosis (-)
: Tidak didapatkan peningkatan
::-
Thoraks
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Paru-Paru :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Abdomen
Hepar : Tidak ditemukan pembesaran
Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
Superior : Akral hangat + +
+ +
Oedem - -
STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum
Kesadaran
Kwalitatif
Kwantitatif
Pembicaraan
Disartria
Monoton
Scanning
Afasia : motorik
sensorik
amnestik/anomik
: Compos Mentis
: 15 (4/5/6)
::::::-
Kepala
- Asimetris
- Sikap paksa
- Tortikolis
Muka
- Mask
- Myopatik
- Full Moon
::::::-
Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk
:- Kernig
:- Brudzinski I
:- Brudzinski II
:- Brudzinski III
:- Brudzinski IV
:- Laseque Test
:-
2. Saraf Otak
N.I
- Hypo/Anosmia
- Parosmia
- Halusinasi
N.II
- Visus
- Lapang pandang
- Melihat warna
:
:
:
Kanan
-
:
:
:
dbn
dbn
dbn
Kiri
1/300
menyempit
(+) buram
N. III, IV, VI
Kanan
- Kedudukan bola mata
- Pergerakan bola mata
- Ke nasal
- Ke Lateral
- Ke temporal atas
- Ke bawah
- Ke atas
- Ke temporal bawah
- Pupil
- Bentuk
- Lebar
- Refleks cahaya
Kiri
: DBN
:
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
DBN
DBN
Parase N. VI
DBN
DBN
DBN
DBN
: bulat
: 2mm/2mm
: +/+
N. V
- Cabang motorik
- Otot massester
- Otot temporal
: DBN
: DBN
- Cabang sensorik
- Refleks kornea
: DBN
N. VII
- Waktu diam
- Tinggi alis
: simetris
- Sudut mata
: simetris
- Sudut bibir
: asimetris
- Drooling
:- Waktu gerak
- Mengerutkan dahi
: DBN
- Menutup mata
: DBN
- Mencucu-bersiul
: asimetris
- Pengecapan depan lidah : TDE
- Sekresi air mata
: TDE
N. VIII
- Vestibular
- Vertigo
- Nistagmus ke
- Tinitus aureum
- Tes kalori
- Kochlear
- Weber
- Rhinne
- Schwabach
- Tuli konduktif
- Tuli perseptif
:::: TDE
: TDE
: TDE
: TDE
: TDE
: TDE
N.IX, N.X
Bagian motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara
: Biasa
- Kedudukan arcus pharynx
: DBN
- Kedudukan uvula
: DBN
- Pergerakan arcus pharynx/ uvula
: DBN
- Menelan
: DBN
Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
- Refleks muntah
: TDE
- Refleks pallatum molle : TDE
N. XI
- Mengangkat bahu
- Memalingkan kepala
N.XII
Kedudukan lidah
: DBN
: DBN
: deviasi ke sinistra
3. EKSTREMITAS
Kanan
Kiri
Postur tubuh
Baik
Baik
Kekuatan otot
Normal
Normal
Gerak involunter
(-)
(-)
Rigiditas
(-)
(-)
Postur tubuh
Baik
Baik
Kekuatan otot
Atrofi otot
Tonus otot
Normal
Normal
(-)
(-)
Ekstremitas atas
Tonus otot
Ekstremitas bawah
Gerak involunter
Refleks fisiologis
- BPR
: +/+
- TPR
: +/+
Refleks patologis
- Hoffman : -/- Tromner :-/- Enteroseptik
Reffered pain : -
- KPR : +/+
- APR : +/+
Motorik
ANS : DBN
4
4
5
5
Sensorik
+
+
+
+
Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Schaffer
Stransky
Mendel bechtrew
Rosolimo
4. BADAN
- Motorik
- Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi
: DBN
- Ekstensi
: DBN
- Rotasi
: DBN
- Lateral deviation : DBN
- Gerakan dari tubuh
- Membungkuk
: DBN
- Ekstensi
: DBN
- Refleks- refleks
- Refleks dinding abdomen
- Refleks interscapula
- Refleks gluteal
- Refleks anal
: DBN
: TDE
: TDE
: TDE
Columna
vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis
: (-)
Khyposis
: (-)
Khyposkoliosis
: (-)
: (-)
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan
: TDE
Jari tangan-hidung
: TDE
: TDE
Tumit-lutut
: TDE
Pronasi-supinasi
: TDE
Station
Romberg test
: TDE
Tendem walking
: TDE
: TDE
Sistem Vegetatif
Miksi
: dbn
Defekasi
: dbn
Sekresi keringat
: dbn
RESUME
Telah diperiksa laki laki usia 25 tahun dengan keluhan seluruh
badan sampai wajah terasa kesemutan. Seluruh badan sampai wajah terasa
kesemutan sejak 1 hari yang lalu sebelum pasien masuk ke IGD, setelah
melakukan aktifitas lari 3200m, kesemutan dirasakan menetap. Pasien juga
mengeluh sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, sakit kepala dirasakan
menetap. Mata kiri terasa rabun dan sulit melirik ke kanan, dan merasa
nyeri jika melirik sejak habis lebaran satu tahun yang lalu, dirasakan
menetap., BAB (+) ,BAK (+). Riwayat Hipertensi (-), R.stroke (-).
Merokok (-). Pernah MRS karena Neuritis optik 1 tahun yang lalu
Kesadaran
: Compos Mentis
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 76x/menit
Suhu
: 36,8C axilar
RR
: 19 x/menit
TB
: 170 cm
BB
: 60 kg
GCS
: 4/5/6
Status Neurologik
N.Cranialis
N.VII
- Waktu diam
- Tinggi alis
- Sudut mata
- Sudut bibir
- Drooling
N XII :
Kedudukan lidah
: simetris
: simetris
: parese dextra central
:: deviasi ke sinistra
Motorik
ANS : DBN
4
4
5
5
Sensorik
+
+
+
+
ASSESMENT
Diagnosa Klinis :
Akut Hemiparese Dextra e.c susp. CVA Bleeding
Neuritis Optik Sinistra
Diagnosa Topis
Sub Korteks
Diagnosa Etiologi :
Trauma
DIFFERENTIAL DIAGNOSA
CVA emboli
PLANNING
Pemeriksaan penunjang :
- CT scan kepala
- Foto thoraks
- Lab lengkap
- EKG
Medikamentosa
Terapi Umum
- 6B
Terapi Khusus
- Neuro protector
- Neuro tropik
- NSAID
- Kortikosteroid
Non-medikamentosa
- KIE
- Bed rest
PROGNOSA
Ad Vitam
: dubia ad bonam
S: 36,3 C
A.Klinis :
- Akut Hemiparese Dextra e.c susp. CVA
Bleeding
- Neuritis Optik sinistra
A.Topis : Sub korteks.
A.Etiologi : Trauma
P.Diagnosa : CT Scan kepala,
fotothorax
Sensorik: + +
45
++
P.Medikamentosa :
- Neuro protector
- Neuro tropik
- NSAID
R.fisiologis:
BPR: +/+ TPR: +/+ KPR: +/+ APR:+/+
P.nonmedikamentosa:
KIE
R.Patologis:
H: -/-
Gr: -/-
O: -/-
T -/-
Gn: -/ -
Ro: -/-
B: -/-
St: -/ -
Mb: -/-
C: -/-
Sc: -/-
S: 36,0 C
A.Klinis :
- Akut Hemiparese Dextra e.c susp. CVA
Bleeding
- Neuritis Optik sinistra
A.Topis : Sub korteks.
A.Etiologi : Trauma
P.Diagnosa :
Sensorik: + +
45
++
R.fisiologis:
BPR: +/+ TPR: +/+ KPR: +/+ APR:+/+
P.Medikamentosa :
- Neuro protector
- Neuro tropik
- NSAID
- Kortikosteroid
P.nonmedikamentosa:
KIE
R.Patologis:
H: -/-
Gr: -/-
O: -/-
T -/-
Gn: -/ -
Ro: -/-
B: -/-
St: -/ -
Mb: -/-
C: -/-
Sc: -/-
Hasil CT Scan
Kepala
tgl 18 Agustus 2015