Colangitis

Esclerosante
Primaria
Sharon Vera Arvalo

Colangintis esclerosante
Conjunto de trastornos
colestsicos, caracterizado
por :
Inflamacin difusa
Fibrosis
Destruccin de los conductos
biliares intrahepaticos y
extrahepaticos
Estas
alteraciones son
trastornos
crnicos y
progresivos.

Colangitis Esclerosante
Primaria
Es un trastorno
idioptico asociado
generalmente a EII
pero tambien se
puede desarrolar de
manera
independiente.

La CEP puede
asociarse a
trastornos fibrticos,
autoinmunitarios e
infiltrativos.

Epidemiologa
Incidencia de
CEP es de 0,9
a 1,3 por mil.
70% de los
pctes con CEP
son varones

Prevalencia es
8,5 a 13,6 por
100.000

Edad entre 25
y 45 aos

Etiologa y patogenia
No se conoce
bien.

CEP representa una

reaccin inmunitaria en
las personas con
susceptibilidad
inmunogentica que se
exponen a
desencadenantes del
entorno o txicos.

Factores genticos
Factores inmunitarios
Participacin de las clulas epiteliales
Microorganismos infecciosos y
sustancias txicas
Factores vasculares

FACTORES GENTICOS
Se demuestra por el riesgo familiar de la
enfermedad y una asociacin con haplotipos
especficos de los antgenos de los leucocitos
humanos (HLA)
El haplotipo mas comn es DRB3*0101 que
codifica el antgeno DRw52a
Susceptibilidad se relaciona al HLA de clase
I/III que se limita al cromosoma 6p21
La asociacin mas fuerte con la enfermedad
se han identificado con el alelo MICA008
Los CEP positivos para HLA DR4 tenan mal
pronostico
El haplotipo heterocigtico DR3,DO2 se
asociaba a un riesgo mayor de trasplante
heptico y mortalidad
El haplotipo DQ6 se asociaba a un riesgo mas
bajo de que la enfermedad progresara

Factores inmunitarios
Desempea una funcin principal en la patogenia
de CEP
Relaciona con enfermedades como diabetes tipo
I , enfermedad de Grave, hepatitis autoinmune.
No presenta anticuerpos sericos especificos.
Se describen anomalias tanto de la inmunidad
celular como humoral
Inmunidad Humoral

Inmunidad Celular

Aumento de
complejos
inmunitarios
circundantes y deficit
de eliminacion
Activacion de la via
clasica del
complemento
Aumento de

Disminucin de las
clulas T citotxicas
CD8
Aumento de clulas T
en sangre perifrica y
en las reas portales
del hgado

Participacin
de las clulas
epiteliales
biliares

Cryptosporidi
um
Cicrosporidiu
m
Chlamydia
Mycoplasma

Micoorganism
os infecciosos
y sustancias
txicas

Factores
vasculares

Podran ser
tanto el
desencadenant
e como el
objetivo de las
lesiones
inmunomediad
as

Isquemia

Evolucin natural
Fase
asintomtica

En la colangiografa puede
aparecer pruebas de CEP por lo
que es un hallazgo casual

Fase
bioqumica

Aumento de la concentracin srica de

fosfatasa alcalina (FA) y aumento
variable de las concentraciones sricas
de bilirrubina y aminotransferasas

Fase
sintomtica

Sntomas de colestasis y lesin

heptica

Cirrosis
Agravamiento de los sntomas
descompensa (ascitis, encefalopata y
hemorragia varicosa)
da

Colangitis esclerosante primaria

asintomtica
Suele tener un
curso benigno
( Helzberg & cols)
Kaplan Meier
estimo que la
supervivencia
media libre de
insuficiencia
heptica fue de
71%a los 7 aos
en pcts
asintomticos.

Colangitis esclerosante primaria

sintomtica
Es de peor pronstico
Tienen anomalias bioquimicas mas
graves,anomalias en la colangiografa y en las
muestras de biopsia heptica.
Supervivencia media de 8 a 18 aos

Colangitis esclerosante primaria

de los conductos pequeos
Slo afecta al rbol
biliar intraheptico
Representa del 5 al
20% de CEP.
Fase temprana de la
CEP, puede
evolucionar a CEP de
los conductos
grandes en un
pequeo porcentaje
y se asocia a un
pronstico mejor
porque no suelen
desarrollar
colangiocarcinoma

Modelos de pronsticos

CEP Y EII
No se conoce bien su relacin

80% de los pctes con CEP tiene EII, de estos el 85 90% tiene
CU y el resto tiene colitis deCrohn o ileocolitis.
Los pacientes con CEP-EII presentan a menudo una funcin
heptica alterada como manifestacin inicial de enfermedad
heptica, mientras que los pacientes sin EII son ms propensos
a presentar ictericia, prurito y fatiga.
Los pacientes con CEP-EII presentan tambin con ms
frecuencia alteraciones intra y extrahepticas con estenosis del
conducto biliar que aquellos sin EII (82% vs 46%)
Generalmente la EII se dx antes que CEP.

CU puede dx aos despus del trasplante heptico en el CEP

pero tb se puede dx CEP aos despus de realizar una
proctocolctomia por CU ( varices en el estoma)

Caractersticas clnicas

Hasta 50% aSx al Dx

Ictericia intermitente
Fatiga
Perdida de peso
Prurito
Dolor CSD
Remisin y exacerbacin cclica
Encefalopata
Hemorragia varicosa
Ascitis

Exploracin fsica
Puede ser normal
Las anomalas mas recurrentes son :
Ictericia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Excoriaciones y xantomas
Enfermedad heptica avanzada
Angioma en araa
Ascitis
Atrofia muscular
Edema perifrico

Criterios de Diagnostico
El Diagnstico de la CEP se basa en los Hallazgos
tpicos de la colangiografa en presencia de unos
hallazgos clnicos, bioqumicos, serolgicos e
histolgicos compatibles, as como en la exclusin
de las causas secundarias de colangitis
esclerosante
Caractersticos de la colangiografa son estenosis
multifocal y ectasia del rbol biliar. Las reas de
estrechamiento estn intercaladas con reas de
calibre normal o casi normal y reas de dilatacin
postestensica.
CPRE se considera el patrn de referencia para
establecer el diagnstico de CEP La
colangiopancreatografa con resonancia
magntica (CPRM) es un mtodo alternativo.

Hallazgos de laboratorio
Incremento en los
niveles sricos de
fosfatasa alcalina
es la anormalidad
bioqumica mas
comn detectada
Anticuerpos
frecuentemente
encontrados son
pANCA

Hiperglobulinemia
y la ig M srica
aumentada .

La mala absorcin
de vitamina K
debido a la
colestasis puede
influir en el aumento
del tiempo de
protrombina

Los niveles de
Aminotransferas
as suelen estar
elevadas de 3-4
veces y sugieren
obstruccin
aguda de va
biliar
Las
concentraciones
sricas de
bilirrubina pueden
ser normales o
aumentadas

Disminucin srica
de albumina y
aumento del tiempo
de protrombina
pueden reflejar una
disfuncin de la
sntesis heptica

Estudios de imagen
Colangiografa mediante CPRE, CPRM o CTH
percutnea
Estenosis multifocal a travs del rbol biliar
combinados con segmentos de conductos dilatados
Las estenosis pueden variar de 1- 2mm cm
Aspecto rosario

Mltiples estenosis segmentarias alternando con reas no dilatadas de la va biliar

intraheptica mostradas por colangiopanceatografa endoscpica retrgrada (CPRE) y
colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) (flechas) por colangitis esclerosante

la CPRE tiene la ventaja de

que combina la colangiografa
de alta resolucin con la
posibilidad de in tervenciones
diagnsticas y teraputicas
avanzadas: la citologa
mediante cepillado o la
biopsia intraductal para el
diagnstico del
colangiocarcinoma, la
dilatacin con baln o con
catter de las estenosis, la
colocacin de endoprtesis
biliares y la esfinterotoma y
eliminacin de clculos.

 Se puede observar estenosis mas grandes que

confluyen
Los segmentos localizados de los conductos
dilatados pueden tener aspecto sacular o
diverticular.
Pueden observarse reas mayores de
estrechamiento focal, restringido, que se conocen
como estenosis dominante que suelen afectar a la
bifurcacin de los conductos hepticos.
75% afecta tanto a
los conducto
extrahepaticos
como
intrahepticos
15 20% solo
afecta a los
conductos
intrahepticos

Anatoma patolgica
los conductos biliares extrahepticos se aprecia
que la pared del conducto est fibrtica y
engrosada de forma difusa.
La fibrosis se acompaa de un infiltrado
inflamatorio mixto que puede afectar al epitelio y
a las glndulas biliares
Colangiectasias: reas de dilatacin sacular con
pared fina

La lesin caracterstica de los conductos biliares es un proceso

fibro-obliterativo que puede dar lugar al aspecto de piel de
cebolla de fibrosis concntrica que rodea los conductos biliares
medianos
colangitis obliterante fibrosa: Las ramas de los conductos
interlobulillares y parietales pueden estar completamente
obliteradas

Evolucin histolgica
En la fase I (fase portal), los
cambios se limitan a las vas
portales, y consisten en
inflamacin, expansin del tejido
conjuntivo y colangitis
fase II (fase periportal) los procesos
inflamatorio y fibrtico se
extienden ms all de la placa
limitante, producindose necrosis
progresiva (inflamacin periportal)
y fibrosis periportal

fase III (fase parietal) se

caracteriza por tabiques fibrosos
que van desde un espacio porta
al siguiente formando puentes;
puede observarse necrosis de los
puentes

IV (fase cirrtica) implica la

evolucin hasta cirrosis biliar

Complicaciones
Colesta
sis

Prurito debido a la
acumulacin de cidos
biliares en el plasma y los
tejidos
Disminuye la absorcin de
vitaminas A,D,E y K
Densidad mineral sea es
menor (osteomalacia u
osteoporosis)

Clculo
s
biliares

Colelitisis y coledocolitiasis
el 2 5 % de los pacientes con
CEP, suelen ser clculos
pigmentados de biiirrubinato
clcico
La estenosis biliar puede
predisponer a la estasis de la
bilis y la formacin de barro y
clculos dentro de los conductos

Colangiocarcinoma
puede originarse en el
epitelio de los
conductos biliares en
cualquier parte del
rbol biliar

La frecuencia es del
6 11% segn la
evolucin natural

las citocinas
proinflamatorias
pueden actuar
estimulando las
lesiones oxidativas
del ADN e
inactivando los
procesos de
reparacin del ADN

Los tumores se
encuentran con ms
frecuencia en el
conducto heptico
comn y la regin
perihiliar, pero
pueden afectar
solamente al
conducto coldoco,
los conductos
Intrahepticos, el
conducto cstico o la
vescula biliar

se cree que la
inflamacin crnica
predispone a la
displasia epitelial y
la transformacin
maligna

 Debe sospecharse que existe un tumor maligno biliar

cuando se produce un deterioro rpido con
empeoramiento de la ictericia, la prdida de peso y el
dolor abdominal en un paciente con CEP.
El marcador tumoral mas utilizado es CA19-9
>100U/ml especificidad del 87%
Supervivencia media es de 5 meses
Contraindicacin para trasplante heptico.

Neoplasia de colon

pacientes con CEP

tambin tienen una EII ,
la mayora sufren una
pancolitis ulcerosa

Una concentracin alta

de cidos biliares
secundarios en el colon
y el hecho de que la
frecuencia de cncer de
colon en el lado
derecho sea mayor en
los pacientes que
tienen CEP y CU que en
los que slo tienen CU

El aumento de las
concentracin es de
cidos biliares
secundarios en el colon
tambin puede explicar
el efecto
quimioprotector
aparente del UDCA
contra el desarrollo de
las neoplasias del colon
.

disminuyendo las
concentraciones de
cidos biliares
secundarios en el colon
as como por los efectos
potenciales sobre la
expresin de las
isoformas C de la
protena cinasa, el
metabolismo del cido
araquidnico y la

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacolgico

Se cree que los mecanismos por los que el UDCA ejerce su

accin incluyen la proteccin de los colanglocitos frente a los
cidos biliares hidrfobos citotxicos, la estimulacin de la
secrecin hepatobiliar, la proteccin de los hepatocitos frente a
la apoptosis inducida por los cidos biliares y la induccin de
antioxidantes

Tratamiento medico de las

complicaciones

PRURITO
antihistaminico colestiramina y
clorhidrato de
colestipol
rifampicina
opiaceos
(nolaxona,
naltrexona)
plasmaferesis
trasplante
hepatico

DEFICIENCIAS
NUTRICIONALES
medir la
concentracin de
vitaminas
liposolubles y el
tiempo de
protrombina
Dependiendo del
requerimiento
administra via oral o
parenteral Vit. A Y D.

COLANGITIS
BACTERIANA
administrar
antibiticos e ir
cambindolos
( amoxicilina-cido
clavulnico,
ciprofloxacino y
trimetoprimsulfametoxazol) en
ciclos de 3-4
semanas para
reducir el riesgo de
resistencias

Tratamiento Endoscpico
Mejorar el drenaje biliar en
los pcts con obstruccin.
El tratamiento endoscpico
puede aliviar la ictericia, el
prurito y el dolor abdominal,
mejorar la colestasis
bioqumica, disminuir la
frecuencia de los episodios
de colangitis bacteriana y
mejorar el flujo biliar a largo
plazo.
Mas beneficiosa si tiene una
estenosis dominante

Tratamiento percutneo

Dilatacin
con baln o
endoprotesis,
o ambas para
tratar la
estenosis
biliar.

Complicacion
es:
hemorragia y
peritonitis
biliar

Se
recomienda
cuando la
endoscopia
esta
contraindicad
a

Tratamiento Quirrgico
Ciruga biliar
La reseccin de las estenosis dominantes del
conducto coldoco o cerca de la bifurcacin
heptica seguida por la hepaticoyeyunostoma o la
coledocoyeyunostoma

Trasplante Heptico
Mejora la calidad de vida
nico tratamiento que mejora la evolucin natural
de CEP.
INDICACIONES
CEP con cirrosis
descompensada
CEP con complicaciones
de hipertensin portal
Supervivencia despus
del trasplante es mayor
que la evolucin natural
Colangitis recurrente
Prurito resistente a tto
mdico o endoscpico

 Anastomosis biliar en pctes

CEP debe ser una
coledocoyeyunostomia en Y de
Roux , porque permite eliminar
la mayor cantidad de rbol
biliar nativo posible para
reducir el riesgo de estenosis
repetidas y colangicarcinomas

 la supervivencia despus de 1 ( 93,7%) , 5

(86,4%) y 10 aos (69,8%)
En Colangiocarcinoma esta contraindicado
Posibles causas de estenosis despus del
trasplante
incompatibilidad de los grupos sanguneos ABO
oclusin de la arteria heptica
rechazo ductopnico crnico
colangitis relacionada con la Y de Roux
se mantenga la isquemia del injerto
relacionada con la lesin

Bibliografa
Sleisenger y fordtran : enfermedades digestivas y
hepticas 8 edicin Cap 65
Revista EEIaldia : 2012 Cristina Montn Rodrguez
e Isaber Ferrer Bradley - Servicio de Medicina
Digestiva. Hospital de Manises. Valencia.
Patologa Humana . 2008 Vinay Kumar, Ramzi S.
Cotran, Stanley L. Robbins pag 674
elsevier.es . Revista gastroenterologia hepatologia
14 articulo colangitis esclerosante primaria
diagnostico pronostico ao 2011
Revista Espaola de Enfermedades Digestivas
SciELO Colangitis esclerosante primaria ao 2010