AUDIOLOGIE CLINICA

Sef Lucrari Dr Violeta Necula

UMF Iuliu Hatieganu ClujNapoca
Catedra ORL

OBIECTIVE
Anatomia si fiziologia sistemului
auditiv
Notiuni de psihoacustica
Patologia sistemului auditiv
Diagnosticul audiologic
Tratamentul hipoacuziei

Anatomia si fiziologia sistemului auditiv

Urechea externa

Urechea externa

Urechea
medie

Rolul UM
Protejeaz UI
Transform vibraiile sonore aeriene
n variaie de presiune n lichidele UI
adaptor de impedanta ntre mediul
aerian, extern i mediul lichidian, din
UI

Urechea interna

Cohleea

CAILE DE TRANSMISIE SUPERIOARE

HIPOACUZIE DE TRANSMISIE

HIPOACUZIE NEUROSENZORIALA

Notiuni de fizica
sunetului
Sunetul variatii presionale - se propaga sub forma unor
unde printr-un mediu elastic, atmosfera
Senzatia sonora determinata de interactiunea undelor
sonore cu sistemul auditiv
Sensibilitatea auditiva umana: 20-20000 Hz
Sursa sonora unde de presiune secventa de
compresii si rarefactii ale presiunii=unde sonore

Parametrii sunetului
1. Frecventa
cicli/secunda=Hertz
2. Amplitudinea diferena
dintre presiunea atmosferica si
presiunea in prezenta undei
sonore; se exprima in pascali
(newtoni/m)
Intensitatea - descrie
amplitudinea vibratiei masurata in
termenii presiunii, a energiei sau
puterii;
puterea transmisa de unda sonora pe
unitatea de suprafata perpendiculara
pe unda
Intensitatea este proportionala cu
patratul amplitudinii presiunii
sunetului (I
A)

Decibelii

Decibelii
Unitatea de masura = bel
In scop clinic se foloseste ca unitate decibelul (dB), a 10a parte din bel
Cel mai mic ton audibil = sunet prag echivalentul a 0 dB
Soapta - de 1000x mai puternica decat sunetul de prag =
10 (exponentul reprezinta bel-ul) 3 beli = 30 dB
Vocea conversationala 10 = 6 B = 60 dB
Decibelul unitate relativa, nu absoluta termenii utilizati
mai frecvent dB SPL, dB HL, dB SL

Decibelii
dB SPL (sound pressure level) = dB absolut
exprima presiunea sunetului in raport cu
presiunea de referinta
Presiunea de referinta prin conventie presiunea
minima necesara pentru perceperea undei sonore
intre 1000 si 4000 Hz, la un adult = 0 dB SPL absolut
P = 0.0002 dyni/cm sau 20 micropascali = 20 Pa

dB HL (hearing level) intensitatea minima la

care o persoana poate auzi pe o anumita
frecventa (ex 1000 Hz) in raport cu o valoare
bazala (0 dB HL) care reprezinta auzul minim la
persoanele cu auz normal este unitatea folosita
pentru testarea conventionala a auzului
dB SL (sensation level) exprima nivelul
auzului in dB HL peste pragul de auz individual
Utilizat in procedurile de testare supraliminare
(audiograma vocala, impedantmetrie, PEA)

Parametrii sunetului
3. Faza corespunde distantei de la 0
la momentul la care incep vibratiile
Diferenta de faza diferenta dintre
momentele de debut a doua unde
simple de aceeasi frecventa

Tonuri complexe
Implica simultan tonuri de mai multe
frecvente
Fiecare sunet complex poate fi
descompus in numeroase vibratii
sinusoide cu frecventa, amplitudine
si caracteristici de faza proprii
(analiza Fourier)
Frecvente fundamentale si armonice
sau sunete secundare (dau timbrul)
Periodice (repeta componentele
undei la intervale regulate) si
aperiodice (ex. zgomot)

Propagarea
sunetului
Reflectia si refractia
la interfata dintre 2
medii (aer si lichid) o
parte din unde se
reflecta in acelasi
mediu si o parte se
transmite in celalalt
mediul (isi schimba
directia)
Reflexia sunetului intre
aer si solid reverberatie

Propagarea
sunetului
Interferenta
suprapunerea a doua
sau mai multe unde de
aceeasi frecventa sau
frecvente apropiate
amplitudinea
rezultantei se modifica
Unde in faza
amplitudinea creste
Unde in opozitie de
faza se anuleaza

Propagarea sunetului
Difractia redistribuirea in spatiu
a intensitatii sunetului ca rezultat a
prezentei unui obstacol ce determina
variatii in amplitudinea si/sau faza
undelor sonore (ex. Capul unui
individ produce difractia sunetului =
head shadow effect)

Propagarea sunetului
Rezonanta daca un diapazon
emite un ton pur cu o intensitate
suficient de mare atunci un alt
diapazon cu aceeasi frecventa va
prelua vibratia
Amplifica sunetele slabe cavitatile
de rezonanta instrumente muzicale,
cavitatea nazala

Notiuni de psihoacustica

Sensibilitatea auditiva
Intensitate
0 dB SPL nivel minim auditiv
140 dB SPL nivel maxim de toleranta
Frecventa: 2 Hz-20 kHz
Pragul absolut
Presiunea minima auditiva (MAP) pragul masurat in casti, cu
monitorizarea presiunii din ureche cu un microfon
Campul minim auditiv (MAF) sunetul prezentat in boxe, in
camp liber, in camera izolata fonic iar valorile intensitatii sunt
masurate cu un microfon plasat in locul ocupat de subiect
Ambele sunt exprimate in dB SPL reprezinta intensitatea
necesara unei persoane cu auz normal pentru a detecta prezenta
stimulului
Pragul relativ scala relativa utila in evaluarea clinica - dB HL
exista valori de referinta ce fac legatura intre db SPL si dB HL

Notiuni de psihoacustica
Caracteristicile subiective ale perceperii auditive
taria sunetului, varful si timbrul
Taria sunetului (sonia)
masura subiectiva a senzatiei auditive sunetele
se pot ordona pe o scala de la slab la tare
Se coreleaza cu intensitatea sunetului
Influentata si de alti factori ex ajustarea basului si
controlul inaltelor la un amplificator
Cunatificarea tariei sunetului
Fon (fonie) unitatea de masura a a intensitatii
subiective a sunetului (taria sunetului)
Son (sonie) unitatea de masura a diferentei
intensitatii subiective a 2 sunete

Notiuni de psihoacustica

- Curbele fonice arata intensitatea in

dB SPL necesara pentru a obtine tonuri
egale ca tarie pe frecvente diferite

- Curbele sonice arata in ce masura

perceperea tariei se leaga de nivelul
stimulului fizic, ex intensitate
- Ne arata cat de tare e un sunet in comparatie
cu alt sunet
- Un son taria sunetului la 1 kHz prezentat la
40 dB SPL gradul de tarie ce corespunde
unui nivel de tarie de 40 foni

- Efectul duratei asupra perceperii tariei

taria nu variaza in raport cu durata
stimulului pt tonuri ce dureaza mai mult
de 0.5 ms; sub aceasta limita, cu cat e
mai scurta durata cu atat e mai slaba

Phons

Sones

110

128

100

64

90

32

80

16

70

60

50

40

Notiuni de psihoacustica -

Inaltimea/varful

Inaltimea (pitch) se coreleaza cu frecventa stimulului acustic

Inaltimea legata de repetarea undei sonore, pt tonul pur
corespunde frecventei iar pt complexele armonice corespunde
frecventei fundamentale
Legata si de proprietatile fizice ale stimulului precum si de
proprietatile anatomice si fiziologice ale sistemului auditiv
Codificarea frecventei sunetului prin
Distributia excitatiei de-a lungul diferitelor fibre nervoase
Prin modelul temporal de descarcare in neuronii auditivi

Cuantificarea inaltimii sunetului - (Stevens & Volkman) unitati

Mels 1000 Mels=inaltimea unui sunet la 1000 Hz prezentat la 40
foni
Efectul duratei asupra inaltimii
timpul necesar recunoasterii frecventei, timpul necesar recunoasterii
intensitatii
Durata minima necesara a unui stimul pt a induce senzatie de
tonalitate = 2-3 cicli si 20 de cicli necesari pt recunoasterea
inaltimii, pentru 1000 Hz
Pentru frecvente joase timpul necesar recunoasterii inaltimii este mai
mare decat pentru frecvente inalte

Inaltimea si intensitatea modificarea intensitatii induce

distorsiunea inaltimii sunetele acute par mai acute iar cele joase

Notiuni de psihoacustica - Timbrul

Senzatia legata de calitatea sunetului
ASA (1960) atributul senzatiei auditive in
sensul in care un ascultator poate stabili ca
doua sunete de aceeasi tarie si inaltime sunt
diferite
distingem instrumentele muzicale - aceeleasi
note interpretate diferit de diferite instrumente
muzicale
Depinde de armonicele continute de stimul, de
caracteristicile de rezonanta si de fazele
relative ale componentelor

Notiuni de psihoacustica
Discriminarea intensitatii
Modularea tariei modificarile periodice ale intensitatii sunt introduse intr-un
semnal continuu si se inregistreaza cea mai mica modificare detectabila a
intensitatii
Memoria tariei sunetului subiectul trebuie sa decida care este sunetul mai
intens dintre doi stimuli prezentati alternativ diferenta cea mai mica
perceptibila (DL-difference limen) este diferenta care produce 75% raspunsuri
corecte
Sensibilitatea diferentiala pt intensitate (I) devine mai acuta odata cu
cresterea nivelului senzitiv
Tine si de o serie de evenimente neurale

Discriminarea frecventei
Urechea umana discrimineaza diferente de 3 Hz pt frecvente centrate la 1000
Hz la >40 dB de prag diferentiaza un sunet de 1003 Hz de un sunet de 1000
Hz si de 997 Hz
Urechea antrenata diferentiaza si mai exact

Discriminarea vorbirii
In jurul frecventei de 1000 Hz distorsiunea e minima si diferentele de
frecventa si intensitate mai usor de recunoscut

Notiuni de psihoacustica
Mascarea felul in care pragul auditiv al unui
sunet creste prin prezenta unui alt sunet, de
mascare
Un sunet va fi mascat mai usor de catre un sunet
cu componentele frecventiale apropiate sau
identice cu ale semnalului primar principiul
mascarii cu sunet de banda ingusta
Mascarea centrala pragul unui semnalul
prezentat la o ureche este modificat prin sunet
de mascare prezentat la cealalta ureche

Notiuni de psihoacustica
Auzul binaural
Implica interactiunea informatiilor de la ambele urechi

Directionalitatea auditiva localizarea

Se bazeaza pe diferenta de faza si timp intre 2 semnale care ajung la cele 2 urechi
Sursa este in fata/in spatele subiectului sunetul ajunge la cele 2 urechi in acelasi timp, cu
aceeasi intensitate si faza
Daca sunetul vine din spate sufera o filtrare a frecventelor de catre pavilion, ceea ce va
modifica sunetul calitativ
Sursa laterala sunetul ajunge la cele 2 urechi cu o diferenta de timp, intensitate si faza
Faza ajuta in cazul stimulilor sub 1666 Hz in timp ce intensitatea si timpul ajuta pentru
frecventele mai mari de 1500 Hz, datorita efectului de mascare

Lateralizarea localizarea intre cele 2 urechi, in casca

Diferenta nivelului de mascare binaurala

Prezentare dichotica stimul cu caracteristici diferite de faza, timp si intensitate
Prezentare diotica stimulii sunt identici la cele 2 urechi
Diferenta in dB intre cele 2 praguri obtinute la o ureche, in prezentare dichotica si diotica
reprezinta diferenta de nivel de mascare binaurala
Utila in evaluarea castigului/beneficiului protezarii si in reglaje

Efectul de sumatie 3 dB sunetul poate fi perceput cu 3 dB mai slab decat in cazul in care
se sumeaza urechile
Efectul poate ajunge la 6 dB pentru praguri supraliminale (30-40 dB SL), sunetele vrbirii

Efectul de fuziune/integrare abilitatea mecanismelor auditive centrale de a uni intr-o

singura imagine stimuli auditivi diferiti de la cele 2 urechi

Squelch/efectul de supresie capacitatea sistemului auditiv central de a supresa sunetele

perturbante selectivitate pentru anumite semnale

Imbunatatirea discriminarii vorbirii in zgomot auzul binaural e un avantaj la cei cu

Notiuni de psihoacustica
Fenomene legate de taria sunetului
Recruitmentul cresterea anormal de rapida a tariei
sunetului in raport cu cresterea intensitatii stimulului
In leziunile cohleare distrugerea CCE
Pt subiect cu recruitment un sunet de intensitate scazuta
poate fi abia audibil dar o crestere usoara a intensitatii e
urmata de o crestere disproportionata a senzatiei de tarie

Adaptarea raspunsul receptorului auditiv la un

stimul stabil scade in timp pana ajunge la un nivel
stabil
Oboseala Temporary Threshold Shift (TTS) oboseala
post-stimulare auditiva depinde de intensitatea,
frecventa si durata stimulului

Fiziologia auzului
Urechea aparat de perceptie
(neurosenzorial) si aparat de
transmitere catre componenta de
perceptie
Aparatul de perceptie celulele
ciliate din organul Corti, nervul
auditiv, caile de conducere
superioarecatre centrii auditivi
Aparatul de transmisie urechea
externa, urechea medie, fluidele

Transmiterea sunetului
Fiziologia urechii externe
Pavilionul auricular colecteaza si
dirijeaza sunetele spre CAE
Actioneaza ca o palnie
Creste energia sunetului ce ajunge la MT

CAE amplifica sunetele si contribuie

la localizarea sunetelor

Transmiterea sunetului
Fiziologia urechii medii
Conducerea aeriana - Alternarile de compresie si rarefacte ale undei
sonore misca MT misca manerul ciocanului, nicovala misca talpa
scaritei inauntru-in afara in fereastra ovala miscarea lichidelor UI in
rampa vestibulara si in cea timpanica, prin miscarea celor 2 ferestre,
ovala si rotunda, in opozitie de faza
Transformator de impedanta la trecerea din mediul gazos in cel lichid
vibratiile FO de amplitudine mai redusa dacat ale MT in timp ce forta
asupra lichidelor UI e proportional mai mare
Raportul MT/FO=14/1
Mecanismul de parghie a lantului
osicular miscari reduse ale FO
dar cu forta crescuta
Conducerea osoasa prin oasele
craniului; vocea proprie
Miscarea lichidelor UI vibratia
membranei bazilare

Perceperea sunetelor
Functiile cohleare transmiterea si transductia
Transmisia transferul energiei acustice de la FO la celulele ciliate ale organului Corti
Selectivitatea frecventiala traveling wave unda incepe la baza si calatoreste de-a lungul MB
spre apex, cu cresterea amplitudinii pana atinge varful, in functie de lungimea de unda
(frecventa) a stimulului sonor dupa care amplitudinea scade rapid
Frecventele inalte ating varful aproape de baza cohleei iar joasele spre apex
Pozitia varfului de amplitudine este foarte precis determinata de frecventa stimulului

Transducerea transformarea energiei sonore in impuls electric in nervul auditiv

Miscarea MB si a organului Corti intr-o anumita zona miscare de forfecare/alunecare intre
stereocilii CCE si memrana tectoria
Miscarea MB in sus cilii CCE se misca spre exteriorul cohleei
Miscarea MB in jos deflexiunea stereocililor spre modiol

Perceperea
sunetelor
Transductia
Endolimfa bogata in K in jurul
stereocililor potential electric
pozitiv, iar in celule potential
negativ gradient de potential
Miscarea in sus a MB deschiderea
canalelor de K - patrunderea lui in
celule datorita gradientului
interiorul celulei se incarca pozitiv
In faza opusa interiorul celulei
devine negativ
Potentialele electrice cohleare, ca
raspuns la stimulul sonor
microfoniile cohleare (CCE) si
potentialele de sumatie

Perceperea sunetelor

Raspunsul nervului auditiv codificarea temporala si spatiala

Codificarea spatiala fiecare fibra nervoasa frecventa caracteristica fibrele de la baza codifica
inaltele iar cele de la apex joasele

Codificarea temporala pana la 500 Hz frecventa stimulului se reflecta in rata de descarcare in

fibrele nervoase cresterea intensitatii stimulului cresterea amplitudinii vibratiei MB activarea CCI
creste, creste si rata descarcarii nervoase in fibrele nervului auditiv

Perceperea inaltimii tonurilor pure legata de frecventa stimulului detecteaza diferente mici de
frecventa, in special in jurul frecventei de 1 kHz

Perceperea inaltimii tonurilor muzicale complexe descompunere in serii de tonuri

pure/sinusoide = analiza Fourier

Muzica instrumentala tonuri complexe alcatuite din componente fundamentale si armonice

Perceperea vorbirii timbrul ajuta la diferentierea vocilor umane

Ton fundamental (generat de laringe) si un numar de armonice (generate de componentele caii

respiratorii de deasupra laringelui)

Frecventa medie a tonului laringian 120 Hz la barbati si 240 Hz la femei

Fluctuatii in frecventele laringiene intonatii modele importante pentru elementele expresive

ale vorbirii

Rezonantele (armonicele) care se suprapun cu tonurile fundamentale = formante aspectul

acustic depinde de lungimea, calibrul si forma structurilor tractului vocal (cavitatea faringiana,
cavitatea bucala, limba, dintii, buzele)

Vocalele sunete continui, de frecventa mai joasa dar de intensitate mai mare decat consoanele

Consoanele obstacol brusc in calea fluxului expirator prin inchiderea unei parti a gurii sau a

Perceperea sunetelor
Perceperea auditiva la hipoacuzici
Defect in transmiterea sunetelor catre UI hipoacuzie de transmisie
Obstructia CAE infectie, stenoza, atrezie (Treacher-Collins)
Perforatie MT sechele postotitice, traumatism
Otita acuta/cronica
Intreruperea/fixarea lantului osicular

In HT sunetele sunt atenuate, intensitatea e redusa, discriminarea pastrata;

In HNS discriminarea redusa, redusa inteligibilitatea in zgomot, prezent
recruitmentul (cresterea disproportionata a tariei sunetului la cresteri mici de
intenistate)
Defect in cohlee/nerv auditiv hipoacuzie neurosenzoriala
Congenitala/dobandita
Congenitala genetica, infectii intrauterine (CMV, toxoplasma, herpes), ototoxice,
perinatal
Dobandita infectii, meningita, traumatism, ototoxice, boli autoimune, prezbiacuzia etc

Hipoacuzia de transmisie
Leziunile urechea
extern

Leziunile - urechea medie MT, lan osicular, cavitate UM: traumatisme, malformaii, otite, otoscleroz, tumori, etc

Patologia urechii externe

Malformatii
atrezie CAE, anotie, microtie izolat sau in
cadrul sindroamelor genetice TreacherCollins, Goldenhar
Stenoza CAE

Patologia urechii externe

Traumatisme - plagi, fracturi,
contuzii, corpi straini

Patologia urechii
externe
Infectii acute otita externa difuza,
furuncul, eczema, otomicoza
Infectii cronice otita externa,
eczema, micoza

Patologia urechii externe si

medii
Patologie tumorala

Patologia urechii medii

Malformatii aplazia minor
Traumatisme
perforatia MT
Dislocare/fractura LO
Hemotimpan
Barotraumatismul

Patologia urechii medii

Malformatii aplazia minor
Traumatisme
perforatia MT
Dislocare/fractura LO
Hemotimpan
Barotraumatismul

Patologia urechii medii

Malformatii aplazia minor
Traumatisme
perforatia MT
Dislocare/fractura LO
Hemotimpan
Barotraumatismul