Seminario Cirugia

UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGA
SEMINARIO DE CIRUGIA
PAMELA ROXANA CHACN USCAMAITA
11050077
ENFERMEDAD
SANGUNEA
ABORDAJE ODONTOLGICO
DEL PACIENTE HEMOFLICO
EN EDAD PEDITRICA
HEMOFILIA EN AMRICA LATINA
Garca J. y Majluf-Cruz A.. Hemofilia. Gaceta Mdica de Mxico. 2013;149:08-21
HEMOFILIA EN EL PEr
Desde el ao
2013 se inicia
la distribucin
de factor Vlll a
2 Centros de
tratamiento en
Lima y a 7
Regiones en el
Per
HEMOFILIA
DEFINICIN, ETIOLOGA, SIGNOS, SINTOMAS Y DIAGNSTICO
DEFINICION DE HEMOFILIA
La Hemofilia es una enfermedad hemorrgica hereditaria.
Caracterizada por deficiencia funcional o cuantitativa del factor VIII(Hemofilia A)

o del factor IX (hemofilia B) de la coagulacin.
La hemofilia A es cinco veces ms frecuente que la B.
Se caracteriza por un defecto en alguno de los factores que se necesitan para

que la sangre coagule.
TIPOS DE HEMOFILIA
TIPOS DE
HEMOFILI
A
HEMOFILI
AA
HEMOFILI
AB
Factor VIII
1:6 000
Factor IX
1:30 000
Liras Antonio. Federacin Espaola de Hemofilia. Departamento de Fisiologa. Facultad de Biologa.

Universidad Complutense de Madrid. 2011
CAUSAS DE LA HEMOFILIA
Debido a un defecto en los genes que se encuentran localizados en el brazo
largo del cromosoma X, factor VIII en posicin Xq28 o del factor IX en
posicin Xq27.
En la hemofilia A o B los hombres son los principales afectados.
Las mujeres son quienes portan y transmiten la enfermedad
Un tercio de las mutaciones aparecen de Novo.
National Heart, Lung, and Blood Institute. U.S. Department of Health & Human Services.2012.
FISIOPATOLOGIA DE LA
COAGULACION
INICIACION: en la superficie de la clula
portadora del factor tisular (FT)
AMPLIFICACION: activacin de las

plaquetas y de los cofactores.
PROPAGACION: generacin de grand.es

cantidades de trombina en la superficie
plaquetar
Cervera A. Fisiopatologa y trastornos de la coagulacion hereditario ms frecuentes. Pediatr Integral XV(5): 387-398. 2012.
SIGNOS Y SINTOMAS
Los signos de la Hemofilia A y B son los

mismos.
Hematomas extensas.
Sangrado dentro de los msculos y las

articulaciones.
Sangrado espontneo.
Sangrado durante mucho tiempo despus

de cortarse, exodoncia o ciruga.
Sangrado durante mucho tiempo tras

sufrir un accidente.
Federacin Mundial de Hemofilia. FMH.2012
SIGNOS Y SINTOMAS
Cervera B. Fisiopatologa y trastornos de la coagulacin hereditarios ms frecuentes. XVI(5): 387-398. 2012.
DIAGNOSTICO
Los aspectos claves para el diagnstico son:
La historia clnica, con nfasis en los
antecedentes heredofamiliares y patrn de
herencia.
Exploracin fsica
Exmenes de laboratorio
Garca Ch., Jaime. Hemofilia. Gaceta Mdica de Mxico. 149:308-21. Mxico. 2013
DIAGNOSTICO
La hemofilia A se diagnostica haciendo pruebas del grado de
actividad de coagulacin del factor VIII.
La hemofilia B se diagnostica midiendo el grado de actividad
del factor IX.
Pruebas de Deteccin
Anlisis de sangre.
Muestran si la sangre coagula adecuadamente

Hemograma completo (CBC)
Prueba del tiempo de tromboplastina parcia activado
(TTPA)
Prueba de tiempo de Protrombina (PT)
Prueba de Fibringeno
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. USA. 2011
DIAGNOSTICO
Anlisis de los Factores de la Coagulacin
Llamados tambin Pruebas de Coagulacin.
Requeridos para el diagnstico de los trastornos de la

sangre.
Muestra el tipo de hemofilia y su gravedad.
Importante para crear un buen plan de tratamiento

GRAVEDAD
NIVELES DEL FACTOR VIII(8)

O IX(9) EN LA SANGRE
Normal(personas que no
tienen hemofilia)
50% a 100%
Hemofilia Leve
Ms del 5% pero menos del

50%
Hemofilia Moderada
1% a 5%
Hemofilia Grave
Menos del 1%
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. USA. 2011
DIAGNOSTICO PRENATAL
Biopsia de las
vellosidades
corinicas
Amniocentesis
Medir los factores

hemostticos en
sangre fetal obtenida
por Cordocentesis.
+ usada
Se realiza entre las semanas 11-14 de gestacin.
Riesgo de prdida posprocedimiento es de 1%.
Madre portadora:trat. Sustitutivo profilctico del factor
deficiente, para reducir infeccin (especialmente parvovirus)
Se realiza en el segundo trimestre, durante las semanas 15-20

de gestacin.
Se usa la reaccin en cadena de la polimerasa y la hibridacin
in situ.
Durante la semana 18-20 de gestacin
Garca Ch., Jaime. Hemofilia. Gaceta Mdica de Mxico. 149:308-21. Mxico. 2013
HEMOFILIA
TIPOS Y TRATAMIENTO
TIPOS DE HEMOFILIA
Deficiencia
factor VIII
HEMOFILIA A
HEMOFILIA B
Deficiencia
factor IX
LEVE
MODERADO
SEVERO
Caicedo, Mara Virginia, F. Raffan, and M. Duarte. "Manejo perioperatorio

del paciente hemoflico." Rev Mex Anestesiol 32.3. 2009; 177-185.
HEMOFILIA LEVE
Extraccin
Sangrados dental
con poca Operacin
frecuencia Gran accidente
Jessica y Andrea. Tipos de hemofilia [sede web]. Xunta de Galicia;
2003 (acceso 15 julio 2014). Disponible en:
http://centros.edu.xunta.es/cifpmanuelantonio/downloads/03hemofilia
tipos.pdf
HEMOFILIA MODERADA
No hay sangrado
espontneo
Accidente
traumtico < o
> grado
Diagnosticado a
cualquier edad
En HC se
encuentra
sangrado que
llam la
atencion
Jessica y Andrea. Tipos de hemofilia [sede web]. Xunta de Galicia;
2003 (acceso 15 julio 2014). Disponible en:
http://centros.edu.xunta.es/cifpmanuelantonio/downloads/03hemofilia
tipos.pdf
HEMOFILIA SEVERA
Sangrado espontneo
Se presenta en edad
temprana
(1 ao de
vida)
Tipo de
sangrado:
Muco cutneo
Osteo muscular
(epistaxis, gingivorragias,
hemorragias, equimosis, etc.)
(hemartrosis, hematomas
musculares)
Jessica y Andrea. Tipos de hemofilia [sede web]. Xunta de Galicia; 2003 (acceso 15 julio
2014). Disponible en:
TRATAMIENTO DE LA
HEMOFILIA
Grandas Angela. Protocolo de manejo para pacientes con hemofilia [sede web]. HOMI; 2009 (acceso 10 julio 2014).
Disponible en: http://www.odontologia.unal.edu.co/docs/habilitacion_homi/Guia%20de%20Manejo%20para%20pacientes
PRINCIPIOS DEL CUIDADO

Prevenir
hemorragias
Hemorragias
agudas: tto
precoz
Terapia en hogar:
hemorragias
leves y
moderadas
Hemorragias
graves: tto
clnico
Evitar AAC, AINE

(COX- 2)
Reemplazo de fc
de coagulacin:
antes qx.
Evitar
inyecciones IM,
flebotomas y
punzones
arteriales
Px evitar
traumatismos
Ejercicio
cotidiano
(deportes de
contacto)
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS
H.
agu
das
Identificaci
n
Datos del
mdico
H.
grave
s:
Tto
inme
diato
Pa
de
ci
mi
en
to
Gr
av
ed
ad
1
sn
to
m
as
HEM
OFILI
A A:
L
M:
DDAV
P
Tratamiento
precoz
Inhi
bid
ores
Tipo
de
tto
TRATAMIENTO COADYUDANTE
Terapia RHCE: H. musculares y articulares
Medicamentos antifibrinolticos (ac. Tranexmico, ac.

Aminocaproico):H. mucosas, extracciones dentales
Inhibidores COX 2: inflamaciones articulares y artritis

crnica
PROFILAXIS
25 40
UI/kg Fc.
coagulacin
Profilaxis
primaria
Disminuye
hemorragias
articulares
MANIFESTACIONES ORALES EN HEMOFILIA Y OTROS TRASTORNOS

DE LA COAGULACIN
HEMOFILIA
Las
enfermedades
hematolgicas
constituyen un motivo de consulta en
las reas primarias y secundarias de
salud y, en muchas ocasiones, se
presentan
como
una
urgencia
estomatolgica,
por
lo
que
el
profesional debe saber relacionar
ciertas manifestaciones clnicas con
dichas patologas con el fin de, a travs
de una correcta anamnesis, examen
clnico y complementarios, diagnosticar
y aplicar un adecuado tratamiento que
responda a las necesidades de la
enfermedad del paciente al que se
enfrenta.
Shafer WG, Levy BM. Tratado de patologa bucal. 4 Edicin, Interamericana, Mxico D.F.:1986, p. 233-9.
Bulln P, Machuca G. Tratamiento odontolgico enPacientes Especiales. Ediciones de Laboratorios Normn. Madrid, 2004.
MANIFESTACIONEN EN CAVIDAD ORAL

A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar
los labios como consecuencia de traumatismos en ese sitio
cuando el nio comienza a caminar.
Casi el 13% de los pacientes son diagnosticados por
presentar hemorragias orales en frenillos y lengua,
originadas por traumatismos orales leves en los nios de
pocos meses de edad.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhoder NL. Tratamiento odontolgico del paciente bajo tratamiento mdico. 5 ed. Editorial Harcourt Brace. 2002
La erupcin y cada de los dientes temporales no se acompaan

generalmente de grandes prdidas sanguneas, pero en cambio, la
erupcin de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a
nivel del alveolo dentario que puede ocasionar la muerte del
diente
Pereira Sal. Discrasias Sanguneas Consideraciones generales y Manejo Odontolgico. La Universidad del Zulia. Facultad de Odontologa. Ctedra de Medicina Interna. 1996.
Se pueden observar lesiones hemorrgicas petequiales,

purpuricas o equimosis en la piel o mucosa oral, as como
sangrado espontaneo.
Las hemartrosis es una complicacin comn en las

articulaciones de hemoflicos que apoyan peso. Aunque son
raras en la Articulacin temporomandibular (ATM), se han
publicado dos casos.
Patton L, Webter W. Hemorragia y Trastornos de la Coagulacin. En Lynch, Brigthman, Greenberg. Medicina Bucal de Burket. Novena Edicin. Mxico. Editorial McGraw Hill Interamericana. 1996 .
TRATAMIENTO Y CUIDADOS
ESPECIALES EN
ODONTOLOGA
Cuidados especiales en odontologa

Medico y odontlogo juntos para dar atencin
odontolgica segura e integral.
En la HC debemos tener en cuenta:
Informacin adecuada.
Consentimiento informado.
Interconsulta con oncohematologa
El VIH -> candidiasis y lceras.
La hepatitis C -> con INR elevado, tiempo de
protrombina elevados y trombocitopenia.
Debe administrarse profilaxis antibitica a pacientes
con prtesis articulares de reemplazo.
Granda, Angela. Protocolo de manejo para pacientes con hemofilia.
Hospital de la Misericordia. Bogot, Colombia. 2009
Consideraciones especiales en
odontologa
PREVENCIN
Buena higiene.
Visita al odontlogo -> inicio de erupcin de
dientes.
Restringir alto contenido de azucares.
Uso de edulcorantes artificiales.
Evaluacin integral a los 12 o 13 aos -> mal
posicin de 3ros molares y otros problemas.
Usar cepillo de cerdas medias y
complementos de higiene bucal.
Enjuagues bucales tambin ayudan a
controlar la placa.
odontologa
OPERATORIA
Anestesia intrapulpar o intraligamentaria.
Anestesia troncular requiere terapia de reemplazo.
Restauraciones bien adaptadas -> laceraciones en lengua ->

autoclisis.
Las bandas y cuas -> sangrado -> presin o agentes

antifibrinolticos.
Aislamiento absoluto -> laceracin de TB.
Los algodones pueden pegarse a la mucosa, retirarlos mojando

el algodn.

odontologa
PERIODONCIA
En el caso de personas con hemofilia A leve ->

raspados o ciruga menor bajo cubierta de
desmopresina (DDAVP).
La ciruga periodontal -> intervencin de alto riesgo

odontologa
ENDODONCIA
- Valorar riesgo vs beneficio, vitalidad y pronstico
del diente.
- Tratamiento de conductos -> bajo riesgo.
- El sangrado intrapulpar puede ser por remanentes
de pulpa dental dentro del conducto.

odontologa
REHABILITACION
Excelente sellado marginal de las prtesis fijas

Evitar zonas de presin y flancos largos en la
prtesis total y removible
El objetivo con pacientes que tengan prtesis
removible es mantener la salud periodontal de los
dientes presentes.

odontologa
ORTODONCIA
- Evitar laceraciones o abrasiones.

- Estricta higiene oral
- Se pueden utilizar aparatologa fija como removible

HEMOFILIA
Consideraciones en ciruga, Hemorragias
postoperatorias
Castellanos JL, Daz LM, Gay O. Medicina en odontologa: manejo dental de pacientes con enfermedades
sistmicas.2 ed. Mxico: El Manual Moderno; 2003.
Tipo de hemofilia, gravedad y desarrollo de

anticuerpos contra el factor VIII
(inhibidores).
- Antecedentes hemorrgicos y
hospitalizaciones.
- Tratamiento recibido.
Infecciones virales (hepatitis B y C o VIH).
Informar al mdico ampliamente sobre el

tratamiento
odontolgico que se va a realizar:
- Tipo de tratamiento.
- Dao tisular.
- Tcnicas anestsicas.
Schardt-Sacco D, Hill C. Update on coagulopathies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Nov;
90(5): 559-63.
Schoenmakers SH, Reitsma PH, Spek CA. Blood coagulation factors as inflammatory mediators. Blood Cells Mol
Dis. 2005 Jan-Feb; 34(1): 30-7.
Soliman DE, Broadman LM. Coagulation defects. Anesthesiol Clin. 2006 Sep; 24(3): 549-78.
Solicitar al hematlogo:
elevar la actividad
procoagulante del factor VIII
del 50% al 75% y
administrar medicamentos
antifibrinolticos tipo cido
tranexmico y cido
amninocaproico.
En procedimientos quirrgicos,
el odontlogo debe: realizar los
procedimientos y el manejo del
comportamiento del nio con
especial cuidado; usar
hemostticos locales; emplear
suturas o frulas acrlicas para
controlar hemostticos segn
cada paciente, y prescribir
enjuagues con cido
tranexmico, dieta lquida y fra
Vitin A, Dembo G, Vater Y, Martay K, Azamfirei L, Ezri T. Anesthetic implications of the new anticoagulant and
antiplatelet drugs. J Clin Anesth. 2008 May; 20(3): 228-37.
Aframian DJ, Lalla RV, Peterson DE. Management of dental patients taking common hemostasis-altering
medications Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar; 103 Suppl: S45.e1-11.
Schardt-Sacco D, Hill C. Update on coagulopathies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Nov;
Evitar la anestesia troncularpor el peligro de evitar

las hemorragias profundas. Preferir la anestesia
infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria .
Utilizar premedicacin con hipnticos y sedantes,

en los procedimientos quirrgicos grandes y muy
especialmente en aquellos pacientes nerviosos y
aprehensivos. La cual debe ser administrada por va
oral y evitar la va parenteral para evitar
hematomas.
Pereira Sal. Discrasias Sanguneas Consideraciones generales y Manejo Odontolgico. Universidad del Zulia. Facultad de
Odontologa. Ctedra de Medicina Interna. 1996.
Cohen G, Glick M. Dficit de Factores. En Rose L, Kaye D. Medicina Interna en Odontologa. Tomo I. Barcelona (Espaa)
Editorial Salvat. 1992.
Los dientes primarios no deben ser extrados antes de su

cada natural, se deben realizar con el menor trauma
posible.
No se debe extraer ms de 2 dientes por sesin,

eliminando esquirlas, hueso, sarro etc., que dificulte la
hemostasia. La hemostasia local con gasa se realiza
cada 30 minutos.
En el post operatorio se le indican antifibrinolticos en

forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro
minutos repitindose cada 6 horas por 5 a 7 das. En el
sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida
con el antifibrinoltico por 20 minutos
Pereira Sal. Discrasias Sanguneas Consideraciones generales y Manejo Odontolgico. Universidad del Zulia. Facultad de
Odontologa. Ctedra de Medicina Interna. 1996.
Agentes hemostticos locales

Adhesivo tisular
biolgico.
Subgalato de bismuto.
Plasma enriquecido en
plaquetas.
Hueso en cera.
Esponja de gelatina.
Piel porcina liofilizada.
Celulosa oxidada.
Colgeno.
Trombina.
Acido Tnico.
ATA.
Acido Tranexmico.
Cubeta.
Plasma Enriquecido en plaquetas
Volumen de plasma autlogo con concentracin de plaquetaria por

encima de la fisiolgica. (300%)
Ventajas: aporte de adhesin y resistencia a la traccin para

estabilizacin del cogulo, biocompatible, favorece la angiognesis,
menor riesgo de infecciones, malla rica en fibrina.
cido Tranexmico
Ms potente que el Ipsilon.
Inhibe la activacin del plasmingeno.

Antifibrinoltico.
Como colutorio (5%) o VO.
El Ministerio de Salud (Minsa) se encuentra en
proceso de adquisicin de 31 mil 300 frascos
del medicamento biolgico factor VIII
destinados para el tratamiento de la hemofilia,
los mismos que sern distribuidos en forma
gratuita, as lo anunciaron voceros del sector
Salud.
Sindet-Pedersen S. et al. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant treated

patients undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989; 320(13):840-3 .
Acido tranexamico
En donde no hay enjuague
bucal disponible, se puede
disolver las tabletas en 10
ml de agua, mantener la
solucin en la boca tanto
tiempo como sea posible y
luego tragarla. Para adultos
se administra 1 gr cada 6
horas, y la dosis para nios
es de 20 mg/kg.
Sindet-Pedersen S. et al. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant treated

patients undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989; 320(13):840-3 .
Factores y preparados sistmicos

auxiliares
Crioprecipitado.
Epsilon aminocaproico.
Desmopresina.
Concentrados de factor VIII.
Concentrados de factor IX.
Factor VIII recombinante.
Concentrados de complejos protrombnicos.
CASOS CLNICOS
HEMOFILIA
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO 1
Paciente de sexo masculino de 7 aos de edad.
Derivado por sangrado post quirrgico de exodoncia de pieza decidua.
La madre relata que el nio tiene primos con hemofilia.
Examen hematolgico revelo disminucin de factor VIII y el TTPA

aumentado.
Paciente cooperador y coloracin normal de piel.
Encas rosadas sin signos de sangramiento, higiene bucal deficiente y

alto riesgo cariognico.
Ida Gonzales Nuez, Manuel das Jidy, Jorge Prez vila. SIDA y
hemofilia en pediatra: a propsito de un caso. Revista cubana med trop
2008; 55(1):54-7.
2008; 55(1):54-7.
TRATAMIENTO REALIZADO
Se realiz previa interconsulta con el hematlogo
tratante, quien indic hospitalizar al paciente para
controlar sus parmetros hematolgicos.
Control mediante administracin de factor VIII, para
evitar posteriores complicaciones.
2008; 55(1):54-7.
TRATAMIENTO REALIZADO
El tratamiento se realiz en dos etapas: la

primera una pulpotoma y exodoncia de 2
piezas temporales, controlando durante 3
das mediantes observacin.
Durante la hospitalizacin, el paciente fue

evaluado por el hematlogo tratante y media
hora antes de cada sesin clnica se
administraba 500 U de factor VIII.
2008; 55(1):54-7.
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO 2
Paciente de sexo masculino de 7 aos acude a

la consulta derivado por un diagnostico
presuntivo de hemofilia debido a una
hemorragia producto de la exodoncia de una
pieza temporal y a la existencia de
antecedentes familiares.
Se realiz un estudio hematolgico, con el cual

se observ que el factor VIII se encontraba
disminuido, con lo que se confirm el
diagnstico.
Lorena Bravo, Daniela Muoz. Consideraciones en el tratamiento odontolgico de

pacientes peditricos con Hemofilia. Reporte de una caso clnico. Journal of Oral
Research Noviembre 1012; 86 89.
TRATAMIENTO
Se coordin entre el odontlogo y hematlogo la
hospitalizacin del paciente para el control de sus
parmetros hematolgicos.
El manejo de tratamientos odontolgicos invasivos fue
mediante la administracin de factor VIII
Lorena Bravo, Daniela Muoz. Consideraciones en el tratamiento

odontolgico de pacientes peditricos con Hemofilia. Reporte de una caso
clnico. Journal of Oral Research Noviembre 1012; 86 89.
PRESENTACIN DE CASO CLINCO 3

Paciente de 13 aos de edad del sexo femenino de raza
blanca con antecedentes de mala oclusin y retencin del
canino superior derecho. Adems presento sangramientos
gingivales frecuentes por lo que se le estudio y remiti en el
instituto de hematologa. Se diagnostico una trombopata
resultado de agregacin con fosfato de adenosina, colgeno
y epinefrina.
En interconsulta con ciruga maxilofacial se decide realizar
tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO
Se ingresa al servicio de hematologa y se

administra desmopresina a la dosis de 150
microgramos en forma de spray por va nasal,
dos horas previa a la anestesia y luego operada
cada 12 horas por 72 horas.
Bajo la anestesia general endotraqueal, se

realizo colgajo mucoperiosticovestibular en zona
de canino superior derecho, osteotoma ligera
con escoplo y martillo para descubrir corona de
diente 13, se efectu enlace del mismo con
alambra a nivel del cuello. Lavando con suero
fisiolgico y se suturo con cromado 3.0 sin
complicaciones transoperatorias.
TRATAMIENTO
Paciente dada de alta a las 12 horas sin sangramiento.
Se le indico DDAVP a la misma dosis ya mencionada.
No requiri producto hemosttico posteriormente.

DISCUSIN
Para las personas que padecen trombopatas

padecen de sangramiento de piel y mucosas
facilitadas por las sustancias fibrinolticas de la
saliva.
El tratamiento con desmopresina evita el sangrado

al aumentar la concentracin de factor VIII y factor
von Willebrand.
El aumento del factor de Willebrand facilita la

adhesin y agregacin plaquetaria.
El uso de desmopresina tambin evit el riesgo

biolgico del uso de hemoderivados.
DISCUSIN
Se realiz la interconsulta al hematlogo para

determinar el estado de salud actual y plan de
tratamiento.
Segn Bernardoni, no se debe de hacer ms de 2
extracciones por sesin. Adems se debe de elevar el
factor a un 20 a 30% en un dosis diaria y 24 horas
despus.
Para molares inferiores, se aumenta el factor de
coagulacin un 50% por riesgo a hemorragia muscular.
Para minimizar hematomas se realiza inyeccin lenta.
DISCUSIN
Se uso en este caso la anestesia troncular, por lo que se aument el

factor de coagulacin en 500 U de factor VIII
Para la anestesia infiltrativa se debe de aumentar el factor en un 30%
Se debe usar en o posible anestesia con vasoconstrictor.
Para operatoria dental se debe de usar en lo posible el dique de goma

para proteger y aislar los tejidos de posibles laceraciones.
Segn protocolos, se recomiendan tcnicas hemostticas locales,

administracin de agentes antifibrinolticos posoperatorios.

CONCLUSIONES
Es posible el hecho de descubrir alteraciones de hemostasia durante el

procedimiento quirrgico.
El conocer las estrategias de tratamiento disminuyen las posibilidades

de complicaciones.
La educacin y mantenimiento de higiene bucal para evitar el sangrado

gingival.
En odontologa, la prevencin es primordial puesto que esto evita las

exodoncias, que constituyen el 80% de la causas de uso de factores
antihemoflicos.

BIBLIOGRAFA
Ida Gonzales Nuez, Manuel das Jidy, Jorge Prez vila. SIDA y hemofilia
en pediatra: a propsito de un caso. Revista cubana med trop 2008;
55(1):54-7.

odontolgico de pacientes peditricos con Hemofilia. Reporte de una
caso clnico. Journal of Oral Research Noviembre 1012; 86 89.
Purpura
Trombocitopenica
Generalidades
La Prpura Trombocitopnica Idioptica es un trastorno hemorrgico,
caracterizado por la presencia de muy pocas plaquetas en la sangre,
debido a que stas estn siendo destruidas por el sistema inmunitario.
Idioptica quiere decir que se desconoce la causa exacta de la enfermedad.
Ocurre cuando las clulas del sistema inmunitario, llamadas linfocitos,
producen anticuerpos antiplaquetarios. La presencia de anticuerpos en las
plaquetas conlleva a su destruccin en el bazo. Puede ocurrir una erupcin
cutnea caracterstica, tendencia a formar hematomas con facilidad,
sangrado menstrual anormal o prdida de sangre repentina y severa
proveniente del tracto gastrointestinal.
Las personas con prpura trombocitopnica idioptica deben evitar tomar

aspirina, ibuprofeno y warfarina, ya que estos medicamentos interfieren
con la funcin de las plaquetas y de la coagulacin de la sangre, y puede
haber sangrado
Causas
La causa de la PTI se desconoce. Las personas con PTI forman anticuerpos
que destruyen sus plaquetas en la sangre. Normalmente, los anticuerpos
son una respuesta saludable contra las bacterias o virus. Sin embargo, en
las personas con PTI los anticuerpos atacan las plaquetas del propio
cuerpo.
Tipos
Hay dos tipos de PTI. Un tipo afecta a los nios y el otro afecta a los
adultos. En los nios, la edad usual para que les de PTI es entre dos y
cuatro aos de edad. La mayora de los adultos con PTI son mujeres
jvenes, pero esto puede ocurrir en cualquier persona. La PTI no es
hereditaria.
Tipos
En la mayora de adultos la PTI dura mucho ms que en los nios. En el
momento del diagnstico, la mayora de los adultos han notado un
aumento en el sangrado y en la formacin fcil de moretones durante
varias semanas o inclusive meses. En las mujeres, un aumento en el flujo
menstrual es una seal importante.
Tipos
Muchos adultos slo tienen trombocitopenia leve. De hecho, hay bastantes
personas que no tienen sntomas de sangrado. Solamente son
diagnosticados con PTI cuando su sangre es analizada por otro motivo y se
encuentra que tienen un recuento plaquetario bajo. En la mayora de los
casos, los dems anlisis de sangre son normales, excepto por la poca
cantidad de plaquetas. En general, las plaquetas de las personas que
sufren PTI sobreviven slo unas horas, a diferencia de las plaquetas
normales, que tienen una vida til de entre 7 y 10 das.
Manejo odontolgico
Las personas con trastornos de la coagulacin necesitan de la estrecha
colaboracin entre su mdico y su estomatlogo a fin de recibir cuidados
dentales seguros e integrales, por lo que es imperativo trabajar en equipo
con el mdico especialista en hematologa para la atencin de estos
pacientes; antes de la intervencin odontolgica la cifra de plaquetas debe
estar por encima de 100.000 plaquetas por mm3, la terapia de sustitucin
en estos trastornos es el concentrado de plaquetas.
Manejo odontolgico
Es preciso tomar todas las medidas locales como la trombina tpica en
combinacin con celulosa oxidada, as como el uso de antifibrinolticos para
la proteccin del cogulo y prevencin de la hemorragia, evitar la sutura de
los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa. La dieta o alimentacin
debe ser blanda para evitar los traumatismos en la enca.
Manejo odontolgico
Est contraindicado el uso de aspirina y AINES para el alivio del dolor a
excepcin del acetaminofen porque ste no inhibe la agregacin
plaquetaria.
Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del
cepillo dental, ya que esto es la mejor prevencin para ayudar a controlar
la placa bacteriana y evitar la formacin de clculo, capaz de provocar
episodios hemorrgicos.
Manejo odontolgico
De ser posible se debe evitar la anestesia troncular por el peligro de las

hemorragias profundas, prefiriendo la anestesia infiltrativa, intrapulpar e
intraligamentaria y slo realizar la ciruga indispensable y evitar la
ciruga electiva.Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario
realizarla se debe emplear sutura no reabsorbible para prevenir la
respuesta inflamatoria, la cual tiene accin fibrinoltica.
Las tartrectomias y curetajes deben ser realizados previa autorizacin

del hematlogo y con la utilizacin de antifibrinolticos en el postoperatorio.
Manejo odontolgico
La actividad fibrinoltica ha sido ampliamente demostrada en la cavidad
bucal, tanto en la saliva como en el fluido gingival de encas clnicamente
sanas y se ha sealado que esta actividad se incrementa en procesos
inflamatorios gingivales, contribuyendo a episodios hemorrgicos en
pacientes con discrasias sanguneas.
Las prpuras constituyen la causa ms comn de todas las enfermedades
hemorrgicas ms o menos especficas, siendo inalterables por el uso de
los hemostticos empleados con ms frecuencia en la prctica
odontolgica.
Manejo odontolgico
Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando los
criterios clnicos adecuados para la solucin del problema, como por
ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostticos antes
mencionados, as como la compresin con gasa para tratar de lograr
hemostasia, de lo contrario se enva al especialista. En casos de odontalgia
por patologa pulpar es necesario remover el tejido pulpar para colocar una
pasta con propiedades analgsicas antinflamatorias que permitan as el
alivio del dolor y posteriormente se continuar el tratamiento endodntico.
Se evitar en ciertos casos el uso de tcnica anestsica troncular.
Manejo odontolgico
Est contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar
utilizar acetaminofen.
En el caso que se requiera de prtesis o tratamiento ortodncico se debe
evitar la aparatologa que lesione los tejidos gingivales.
Los abscesos con sintomatologa dolorosa, el paciente recibir medicacin
antibitica y analgsica recordado evitar AINES y recomendado el uso de
acetaminofen. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deber
recibir terapia de sustitucin elevando el factor entre 30 a 50%,
dependiendo del factor de dficit.
Manejo odontolgico
En los tratamientos endodnticos se debe cuidar no pasar la constriccin
apical de lo contrario podra presentarse la hemorragia.
Por lo tanto, mantener una boca sana y prevenir problemas dentales es de
suma importancia, no slo en trminos de nutricin y calidad de vida, sino
tambin para evitar los peligros derivados de la ciruga.
COMPROMETIDO CON
RADIACIN, QUIMIOTERAPIA
CANCER
La inmunosupresin esta dada bsicamente por la terapia que se recibe

para esta enfermedad la cual es la quimioterapia.
QUIMIOTERAPIA
Es un tratamiento contra e cncer que produce efectos secundarios.

Consiste en la administracin de frmacos para evitar la reproduccin
de clulas cancerosas.
Su gran desventaja es la escasa especificidad que posee, por lo tanto

afecta a todas la clulas y tejidos.
Estap J, Oncologa Mdica. En: Farreras-Rozman Medicina Interna, 15 Ed. Elsevier, 2004, 1147-1155.
American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on dental management of pediatric patients receiving
chemotherapy, haematopoietic cell transplantation and/or radiation. Revised 2008.
EFECTOS SECUNDARIOS DE
QUIMIOTERAPIA
Inmunosupresin
Mucositis
Anemia
Leucopenia
Trombopenia
Infecciones
Hemorragias
dolor
MANEJO PREVIO A LA QUIMIOTERAPIA
EVALUACION INICIAL
Exploracin oral y tratamiento de enfermedad bucodental para evitar futuras
complicaciones.
Indicarse principal enfermedad, alergias, estado actual de mielodepresion, esta
dental, cabeza, boca y cuello.
CUIDADOS PREVENTIVOS
Resaltar importancia del cuidado oral para minimizar complicaciones
Cepillado con pasta fluorada de 2 a 3 veces al da.
Uso de hilo dental y colutorios
Paciente con pobre higiene y periodontitis enjuagues de clorhexidina
Suplementos
de fluor Medicina Interna, 15 Ed. Elsevier, 2004, 1147-1155.
Estap J, Oncologa
Mdica. En:tpicos
Farreras-Rozman

Lo ideal es completar el tratamiento dental antes de la quimioterapia.
En caso de no ser posible colocar restauraciones provisionales
Exodoncia de piezas con complicaciones pulpares en piezas deciduas
Dientes no vitales sintomticos deben recibir tratamiento de conductos al menos unas
semana antes de la quimioterapia.
Los aparatos ortodnticos deben de ser retirados para prevenir la mala higiene pues
conllevan a mucositis moderada o severa
Prtesis removibles inadecuadas son eliminadas
Reforzar indicaciones de higiene
Piezas nos restaurables, restos radiculares o con bolsas periodontales mayor a 6 mm ,
impactados o afectacin de furca son extrados

PRIORIZACION DE PROCEDIMIENTOS DENTALES
Infecciones, extracciones, tratamiento periodontal bsico, eliminacin

de factores de irritacin tisular, endodoncia de piezas permanentes y
reemplazo de obturaciones defectuosas.
Tratamiento de lesiones pequeas de caries con fluoruros y sellantes
MANEJO DURANTE LA QUIMIOTERAPIA
EXAMENES PREVIOS
Recuento de neutrfilos:
Mayor a 1000/mm3, no necesita profilaxis antibitica
Entre 1000 a 2000 / mm3 con infeccin se hace la interconsulta.
Menos a 1000 / mm3 se requiere hospitalizacion

RECUENTO PLAQUETARIO
Mayor a 7500 / mm3 permite un control seguro sobre el sangrado con:
Uso de celulosa oxidizada
Esponjas de colgeno
Sutura
Enjuagues con acido tranexamico
Entre 4000 a 7500 / mm3:

Considerar transfusin de plaquetas pre y post de 24 horas adems de medidas
hemostticas locales.
Menos a 4000 / mm3:
mbito hospitalario
HEMOGLOBINA
Mayor a 10g / 100 ml, aseguran un proceso de reparacin sin

complicaciones.
PROBLEMA POTENCIAL RELACIONADO

AL TRATAMIENTO DENTAL
MUCOSITIS
Los pacientes tratados con radiacin tienden a desarollar los siguientes

problemas durante e inmediatamente despus de completar el
tratamiento:
XEROSTOMA
PRDIDA DEL
GUSTO
CONSTRICCIN
DE LOS
MSCULOS
INFECCIONES
SECUNDARIAS
SENSIBILIDAD
DENTAL
ANTES DE INICIAR LA RADIOTERAPIA
Extraer todos los dientes que no puedan ser reparados
Extraer todos los dientes con enf. Periodontal avanzada
Realizar toda la ciruga preprotsica
Restaurar todas las grandes lesiones cariosas
Establecer una buena higiene oral
Se implementa el uso de flor diario utilizando cepillo flexible y gel
Todo diente desvitalizado debe ser tratado mediante endodoncia o

extraccin
DURANTE LA RADIOTERAPIA
Tratamiento sintomtico de la mucositis
Tratamiento de la xerostoma
Prevencin de trismus mediante la colocacin de depresores linguales o

topes que eviten el mordisco dentro de la boca cada da para mantener
una apertura mxima
Enjuagues con clorhexidina para control de placa y candidiasis
Dx y Tto. De la infeccin secundaria: candidiasis,etc
Continuar tratamiento diario con flor
DESPUS DE LA RADIOTERAPIA
Citar al paciente con frecuencia (cada 3 a 6 meses)
Continuar insistiendo en una buena higiene oral
Tratar la caries detectadas
Evitar infeccin orales
Tratar la xerostom
Tratar la prdida crnica del gusto

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UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

HEMOFILIA EN AMRICA LATINA

Garca J. y Majluf-Cruz A.. Hemofilia. Gaceta Mdica de Mxico. 2013;149:08-21

La Hemofilia es una enfermedad hemorrgica hereditaria.

Caracterizada por deficiencia funcional o cuantitativa del factor VIII(Hemofilia A)

La hemofilia A es cinco veces ms frecuente que la B.

Se caracteriza por un defecto en alguno de los factores que se necesitan para

Liras Antonio. Federacin Espaola de Hemofilia. Departamento de Fisiologa. Facultad de Biologa.

AMPLIFICACION: activacin de las

PROPAGACION: generacin de grand.es

Los signos de la Hemofilia A y B son los

Sangrado dentro de los msculos y las

Sangrado durante mucho tiempo despus

Sangrado durante mucho tiempo tras

Federacin Mundial de Hemofilia. FMH.2012

Cervera B. Fisiopatologa y trastornos de la coagulacin hereditarios ms frecuentes. XVI(5): 387-398. 2012.

Muestran si la sangre coagula adecuadamente

Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. USA. 2011

Llamados tambin Pruebas de Coagulacin.

Requeridos para el diagnstico de los trastornos de la

Muestra el tipo de hemofilia y su gravedad.

Importante para crear un buen plan de tratamiento

NIVELES DEL FACTOR VIII(8)

Ms del 5% pero menos del

Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. USA. 2011

Medir los factores

Se realiza en el segundo trimestre, durante las semanas 15-20

Durante la semana 18-20 de gestacin

Caicedo, Mara Virginia, F. Raffan, and M. Duarte. "Manejo perioperatorio

PRINCIPIOS DEL CUIDADO

Evitar AAC, AINE

Terapia RHCE: H. musculares y articulares

Medicamentos antifibrinolticos (ac. Tranexmico, ac.

Inhibidores COX 2: inflamaciones articulares y artritis

MANIFESTACIONES ORALES EN HEMOFILIA Y OTROS TRASTORNOS

MANIFESTACIONEN EN CAVIDAD ORAL

La erupcin y cada de los dientes temporales no se acompaan

Se pueden observar lesiones hemorrgicas petequiales,

Las hemartrosis es una complicacin comn en las

Cuidados especiales en odontologa

Anestesia intrapulpar o intraligamentaria.

Anestesia troncular requiere terapia de reemplazo.

Restauraciones bien adaptadas -> laceraciones en lengua ->

Las bandas y cuas -> sangrado -> presin o agentes

Aislamiento absoluto -> laceracin de TB.

Los algodones pueden pegarse a la mucosa, retirarlos mojando

Granda, Angela. Protocolo de manejo para pacientes con hemofilia.

En el caso de personas con hemofilia A leve ->

Granda, Angela. Protocolo de manejo para pacientes con hemofilia.

Granda, Angela. Protocolo de manejo para pacientes con hemofilia.

Excelente sellado marginal de las prtesis fijas

Granda, Angela. Protocolo de manejo para pacientes con hemofilia.

- Evitar laceraciones o abrasiones.

Granda, Angela. Protocolo de manejo para pacientes con hemofilia.

Tipo de hemofilia, gravedad y desarrollo de

Informar al mdico ampliamente sobre el

Evitar la anestesia troncularpor el peligro de evitar

Utilizar premedicacin con hipnticos y sedantes,

Los dientes primarios no deben ser extrados antes de su

No se debe extraer ms de 2 dientes por sesin,

En el post operatorio se le indican antifibrinolticos en

Agentes hemostticos locales