Retinopata de la Prematuridad

Yasmin Quintero Carrascal

El control de la ceguera infantil es una de las grandes

prioridades del programa de Vision 2020:
El Derecho a la Vision.

OMS calcula que en el mundo

1.4 millones de ninos son ciegos y

una cantidad tres veces mayor de ninos tienen baja vision.

En America Latina se estima

Medio millon de ninos con discapacidad visual (ceguera y

vision baja) por ROP

https://vision2020la.wordpress.com/2011/12/31/causas-de-ceguera-infantil/

Objetivos

Determinar que recien nacidos requieren evaluacion de la retina

Conocer los principales factores de riesgo evitables para que un

recien nacido para reducir el riesgo de retinoparia de prematuridad .

Saber en quienes se requiere realizar seguimiento y manejo para

actuar oportunamente y no se presente el desprendimiento de
retina y por tal ceguera.

Determinar porque es tan importancia la continuacion del manejo

ambulatorio.

DEFINICIN

Es la alteracion en la capilarizacion de los vasos retinianos inmaduros, en el

recien nacido prematuro, que afecta la vision.

DEFINICIN

Alteracion en la capilarizacion de los vasos retinianos

inmaduros

Vascularizacion desordenada ( vasculogenesis anormal )

Neoformacion de vasos sanguneos, proliferacion de capilares

irregulares que ingresan al vtreo.

Fibrosis y retraccion de la retina que puede llevar al

desprendimiento total o parcial de esta con la perdida de
agudeza visual consecuente.

Historia

1941 el Dr. Clifford , al Dr. Terry

1944 el Dr. Messenger (Oftalmologo) Enfermedad Fibroplasia Retrolental

del 50 % de todas las cegueras infantiles en EEUU Y Europa Occidental :
Primera Epidemia .

Campbell (1951) y posteriormente Patz (1953) hacen la primera asociacion

entre oxigenoterapia y retinopata .

Cross, en 1973, estimo que por cada caso evitado de ceguera por ROP
fallecieron 16 lactantes . A finales de los anos 60s. Uso de oxgeno liberal
en los pacientes prematuros. Segunda epidemia de retinopata en la
decada de los 70s a 90s.

En los 80s : Retinopata del prematuro, etiologa multifactorial :

Inmadurez
Bajo

peso al nacer

Toxicidad

extrema

del oxgeno.

En la actualidad, la ROP causa de morbilidad e invalidez : Tercera

epidemia la antigua union sovietica y Latinoamerica

Embriologa - Fisiologa :

Vasculogenesis ( 12-21 sem) : formacion vascular

de novo que dan los vasos primitivos.

Angiogenesis ( sem 17 ) : formacion de vasos a

partir de vasos preexistente

Vascularizacion va de el nervio optico a la periferia

Nervio optico esta hacia la zona nasal la

vascularizacion completa :

Lado nasal 32 semanas

Lado temporal 40-44 sem

Angiogenesis- In utero
Hipoxia tisular fisiologica. Dos factores:

Factor 1 inducido por hipoxia ( FIH ) protena . Acta como

factor de transcripcion para el factor de crecimiento vascular
endotelial .

Factor de crecimiento vascular endotelial ( FCVE) estimula la

proliferacion de celulas endoteliales( nuevos vasos) .

La hipoxia estimula la regulacion de factores de crecimiento

proangiogenicos:
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)

Eritropoyetina

El VGEF y IGF-1 : Implicados tanto en el desarrollo vascular

normal y en la patogenesis de la ROP

Angiogenesis- ROP
Interrupcion de la vasculogenesis

Nacimiento prematuro - Retina

incompletamente vascularizada

Factor desencadenante hiperoxia retiniana

relativa

Vasoconstriccion - Obliteracion

Disminucion de los factores de crecimiento

Reduce el nivel de F1IH

Retrasa el crecimiento vascular retiniano.

(Angiogenesis )

Compromiso de la perfusion- isquemia - hipoxia

en la retina.

Fisiopatologa
FASE 1 ( Aguda o Inicial):
Retraso de el crecimiento vascular y prdida de vasos

Con el reinicio de la vasculogenesis se puede

presentar
que las celulas de corto circuito
presenten :
Diferenciacion normal de celulas endoteliales y
capilares normales que avanzan sobre la retina
avascular y revierte las anomalas ( esto se da en
90% de casos )
Seguir curso enfermedad

Fisiopatologa

FASE 2 ( Cronica o proliferativa tarda) :

Vasoproliferativa -proliferacion de vasos o

neovascularizacion retiniana.

Celulas del corto circuito multiplicacion

indeferenciada

Formacion de membranas fibrosas vtreo retinianas

que traccionan sobre la retina

Formacion de pliegues

Desprendimiento de retina

Fibroplasia retrolental ( ROP )

Evolucion natural ROP

Remision

espontnea

Disminucion
Ceguera

de agudeza visual ( Cicatrices retinianas )

o disminucion grave
desprendimiento de retina

de

la

vision

por

Factores de riesgo de ROP: Multifactorial

Prematuro : Ms frecuente y
Grave en prematuros de 24-27 semanas EG
Peso extremadamente bajo (<800g).

La enfermedad existe en muchas regiones

del mundo en Recien nacidos > 32 semanas
y de 1750g de peso al nacer.

Uso de Oxgeno

Los requerimientos de oxigeno en el recien nacido varan acorde a la edad

gestacional y la edad post natal

Se ha encontrado asociacion entre ROP y fluctuaciones en la oxigenacion en

neonatos prematuros .

Difcil la implementacion de medidas de los requerimientos de oxigeno.

La baja saturacion de oxgeno , parece reduce el riesgo de ROP grave cuando se

controla cuidadosamente en las primeras semanas de vida,

El nivel ptimo de saturacin sigue siendo incierto

Acta Ophthalmol. 2014: 92: 220

Neonatology 2016;109:369376

OXIGENO Y ROP:
Difcil la implementacion de medidas de los requerimientos de oxigeno .

Dos estudios clnicos controlados demostraron que altas concentraciones podran

ser toxicas y aumentar la incidencia de ROP.

Estudio cooperativo multicentrico que mostro un aumento significativo de ROP en

el grupo con uso rutinario de oxgeno (altas concentraciones) comparado con el de
uso restringido (<40) . Mortalidad 10% mayor que en el de altas concentraciones.

Estas acciones provocaron un aumento significativo de las muertes neonatales

tempranas en la siguiente decada.

Tabla

Incidencia ROP %

Saturacion Oxgeno

70-90

14

84-90

16

85-95

28

88-98

La saturacion ideal para prevenir ROP es de 85-93 %.

OXIGENO Y ROP

Otro estudios: Saturacion entre 93- 95%.Disminucion en la frecuencia y necesidad de

manejo de ROP.
Concluyeron:
o

Los prematuros manejados con saturacion menor a 95% pueden disminuir los efectos
adversos por radicales de oxgeno. ( DBP y ROP).

Monitorizacion continua no invasiva de la oxigenacion en recien nacidos prematuros con

necesidad de oxgeno suplementario.

Recomendaciones

Cada paciente es un individuo y como tal sus requerimientos pueden ser diferentes

Mantener un nivel maximo de saturacion del 95% mientras se

equilibra la produccion de radicales toxicos de oxigeno y la
capacidad de defensa limitada de estos ninos tanto endogena
como exogena .
http://www.v2020la.org/images/ROP_Mexico.pdf
PEDIATRICS Volumen 138, number 2, August 2016

Factores De Riesgo Sin Confirmar

Clasificacion
La retinopata del prematuro (ROP) se clasifica de dos maneras:

Zonas de Extension

Estadios

de actividad

Zona de Extension

ESTADIOS DE ACTIVIDAD :
Describen la respuesta vascular anormal en la union de la retina vascularizada con la retina no
vascularizada

Estadio 1: Linea de Demarcacion: Resuelve sin dejar

secuelas aunque en algunas ocasiones puede evolucionar
a Estadio 2.

ESTADIOS DE ACTIVIDAD
Estadio

2: Cresta o muralla:
Este estadio involuciona sin
dejar secuelas pero en
algunas ocasiones evoluciona
a Estadio 3.

ESTADIOS DE ACTIVIDAD
Estadio 3: Proliferacion fibrovascular extrarretiniana Neovascularizacion
desde el borde posterior de la cresta hacia el vitreo.
Este estadio se subdivide:
Leve
Moderada
Grave.
Sin tratamiento, el 50% de los pacientes progresan a desprendimiento de
retina.

ESTADIOS DE ACTIVIDAD
Estadio 4: Desprendimiento parcial de retina periferica
IV a El desprendimiento no involucra la zona macular o fovea (Figura5.3).
IV b El desprendimiento involucra la macula o fovea (Figura 5. 4).

ESTADIOS DE ACTIVIDAD
Estadio 5: Desprendimiento total de retina.
Este estadio representa un desprendimiento de retina total en forma de
tunel (Figura 5.5a).
Estadio 5A: Tunel abierto
Estadio 5B: Tunel cerrado (Figura 5.5 5b).

. ENFERMEDAD PLUS

Tortuosidad arteriolar , ingurgitacion venosa en el polo posterior, que puede

acompanarse de ingurgitacion vascular en iris, rigidez vascular, turbidez
vtrea.
ES INDICATIVA DE TRATAMIENTO URGENTE.

Enfermedad Pre plus : Alteraciones vasculares en el polo posterior que son

insuficientes para diagnosticar Enfermedad Plus, pero en donde puede
apreciarse mayor tortuosidad arteriolar y dilatacion venular de lo normal
(Figura 5.7). El diagnostico de enfermedad Preplus tiene un valor pronostico
tan importante como la edad de gestacion, peso al nacimiento, el estadio o
zona de la ROP.

Clnicamente: Difcil diferenciar entre

Enfermedad Plus y Enfermedad Preplus.

ENFERMEDAD AGRESIVA POSTERIOR : ROP-AP

Poco frecuente.

Dilatacion e ingurgitacion importantes tanto de arterias como de venas en los

cuatro cuadrantes del polo posterior y Proliferacion fibrovascular .

Ocurre casi siempre en Zona I, pero tambien puede ocurrir en Zona II.

Se diagnosticada en una sola visita sin requerir evaluaciones posteriores . Su

evolucion es directa sin progresar del Estadio 1 al Estadio 3;

SI NO ES TRATADA DE INMEDIATO ESTA ENFERMEDAD EVOLUCIONA A ESTADIO 5.

Prevencion de ROP

Prevencion

Primaria : Control y manejo prenatal control factores de riesgo

Secundaria : Diagnostico- Programa de pesquisa y tratamiento

oportuno.

Terciaria : Programa de Rehabilitacion insercion social.

PREVENCIN PRIMARIA :
Reducir Factores Riesgo

Cuidados nutricionales

Ingesta calidad y cantidad de Protenas Parentales y Enterales . Inicio

temprano y duracion de nutricion parenteral.

Introduccion temprana de la alimentacion enteral y disminucion de

duracion de la nutricion parenteral .

hiperglucemia y la insulina se asociaron con un aumento es en ambos

graves (del 4% al 9%) y de formas leves de retinopata del prematuro

la ausencia de cidos grasos poli-insaturados de cadena larga omega-3

aumenta el riesgo de retinopata

PREVENCION SECUNDARIA
Diagnostico.
Programa

de tamizaje.

Tratamiento

oportuno.

DIAGNSTICO : Examen Ocular directo

Dilatacion pupilar Ciclopentolato al 0.5% combinado con fenilefrina al 2.5% o

tropicamida al 0.5% instiladas por personal de la unidad al menos 30 minutos

antes del examen.

Examen Ocular en paciente estable bajo dilatacion 45 min antes .

Se puede hacer evaluacion sin blefarostato

Oftalmoscopio indirecto dentro de la unidad

Ret cam : Fotografa digital 130

World J Clin Pediatr 2016 February 8; 5(1): 35-46

Tamizaje programa Prevencion

Prevencion Secundaria

PROGRAMA DE PREVENCIN DE LA CEGUERA POR RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD ROP.

PROTOCOLO DE EXAMEN
COLOMBIA

En general la ROP severa se desarrolla alrededor de las 34 a

38s post-concepcion tiempo en el cual muchos neonatos ya
estn por ser dados de alta o ambulatorios . La deteccion y
tratamiento de tales casos se debe hacer en un periodo no
mayor a 2 das

Esto es esencial para evitar la ceguera.

Pacientes No Incluidos en el programa

que se deben tener en cuenta .

Exposicion de oxigeno en recien nacido termino

Tratamiento Seguimiento

Mecnico

Agentes biologicos
Neonatology 2016;109:369
376

CLASIFICACION PARA DEFINIR QUE TRATAMIENTO

Retinopatia tipo 1 : Requiere tratamiento.

Aqu se esta incluyendo la forma de retinoparia del bebe

extremadamente bajo peso al nacer que es la retinopatia
prematuro agresiva posterior

Retinopatia tipo 2 : Se debe seguir.

Neonatology 2016;109:369
376

Ciruga
Meta : Evitar la progresion de la enfermedad hacia el desarrollo
de un desprendimiento de retina y minimizar la perdida visual
Objetivo : Ablacionar las reas de retina avascular, disminuir
la produccion de factores angiogenicos que favorecen el
desarrollo de la enfermedad.
Tipos :

Crioterapia

Laser lser de diodo que con el argon

Combinacion

el uso del lser se recomienda como primera opcion para el

tratamiento del tipo I de la enfermedad

la fotocoagulacion con lser con l diodo de 810 nm es el tratamiento de eleccion.

Procedimiento Crioterapia

Tcnica: Mediante oftalmoscopa binocular indirecta utilizando una lupa de 20,28,30 o 40 DPT
visualizando directamente la zona .

Sitio: Quirofano o en la unidad de cuidados intensivos neonatales que habilite para

procedimientos con un experto en el cuidado intensivo del paciente prematuro y la
monitorizacion de sus signos , oxigenacion y sus condiciones generales, canalizado , via aerea
permeable , termorregulado .

Anestesia puede ser bajo sedacion IV o anestesia general inhalatoria, IV o local.

Procedimiento Laser ( transesclerar- transpupilar )

Oftalmologo capacitado en aplicacion de lser mediante oftalmoscopio

indirecto

Anestesiologo pediatra o neonatologo ( anestesia general o

sedoanalgesia) .

Atencion de enfermera
Materiales :

Equipo de lser para fotocoagulacion de preferencia de diodo de 810 nm,

Lupa de 28 dioptras

Blefarostato neonatal

Indentador escleral,

Medicamentos topicos como anestesico,

midritico (tropicamida/fenilefrina)
antibiotico y antiinflamatorio esteroideo.

La aplicacion de fotocoagulacion se debe realizar antes de 72

horas a partir del diagnstico, ya que una vez que alcanzan el
estadio umbral, la regresion espontnea es baja y
aproximadamente el 95% de los casos evolucionan naturalmente
hacia un desprendimiento de retina.

Seguimiento

Medicacion postoperatoria: Cicloplejico y antiinflamatorio esteroideo

durante 5 a 7 dias.

Seguimiento anatomico : fondo de ojo c/7 dias (Comprobar la

regresion ).

Entre los 10 y 15 dias post tratamiento se observan signos de

regresion :
Desaparicion de la enfermedad plus
Disminucion o desaparicion de las proliferaciones fibrovasculares
Vascularizacion de la zona avascular.

Sin regresion : Buscar sectores de retina avascular no tratados

(laser). Hasta el 40% de los pacientes pueden requerir un
tratamiento suplementario.

En los pacientes tratados con lser, aunque este haya sido

aplicado correctamente, pueden mantener una progresion
de la enfermedad. En estos casos en que puede
presentarse un empeoramiento significativo y ausencia de
regresion de la enfermedad y en ausencia de
desprendimiento de retina, se puede considerar un retratamiento con lser o la posibilidad de inyectar un
antiangiogenico.

Complicaciones

Lser indirecto menos complicaciones locales a nivel de la

conjuntiva y prpados que la crioterapia.

Hiperemia conjuntival, quemaduras corneales

superficiales y edema epitelial corneal. Quemaduras del
iris con iridociclitis y produccion de sinequias posteriores.

Cataratas por dano termico ( mejor diodo que argon )

Otras Cirugas

Etapa 4 ROP : vitrectoma de ahorro de lente o pandeo

escleral.

Etapa 5 : Vitrectoma con lensectoma o vitrectoma de

cielo abierto.

Tratamiento
Agentes Biologicos

Agentes anti- VEGF

( Anti-Factor de Crecimiento Vascular Endotelial )

Bevacizumab ( AVASTIN ) mas se usa menos costosos primero estudios es oncologico

Ranibizumab ( Lucentis ) LUCENTIS 10 MG /ML SOLUCION INYECTABLE

aptmero de un anticuerpo monoclonal que acta directamente sobre VEGF

limita el crecimiento de vasos anomalos sin afectacion de los vasos normales

Este es el que esta autorizado para uso en colombia

Indicacion

Nino severamente enfermo con indicacion ciruga que no se pueda mover de la unidad

Pupila muy cerrada para hacer laser a pesar de dilatacion ( Pupila Rigida)

Enfermedad agresiva posterior

NO hay equipo de crio o laser disponible .

Se necesitan estudios adicionales.

Otros inconvenientes del tratamiento anti-VEGF

Endoftalmitis con inyeccion intravtrea

Efectos neuronales desconocidos de la retina,

posibles efectos del anti-VEGF sobre los organos en desarrollo en la

circulacion sistemica

Necesidad de seguimiento extendido debido a la recurrencia tarda de ROP grave

Ventajas :

Facilidad de uso por oftalmologos.

posibilidad de continuar la vascularizacion de la retina periferica con preservacion

de la vision periferica

Neonatology 2016; 109: 369 - 376

No hay ningn frmaco anti-VEGF aprobado por la FDA para usar en

ROP, aunque el frmaco anti-VEGF ms utilizado en bebes
prematuros es bevacizumab (Avastin).

Neonatology 2016; 109: 369 - 376

Otros manejos
terapeutico

Eritropoyetina (EPO)

Espada de doble filo y su efecto sobre la ROP

Uso en la fase I ROP puede minimizar la vaso-obliteracion

Uso la fase II ROP puede acelerar la vasoproliferacion.

Estudio retrospectivo de 688 neonatos prematuros, la terapia con EPO parece

aumentar el riesgo de desarrollo y empeoramiento de la ROP.

Neonatology 2016; 109: 369 - 376

Terapia de luz

La terapia de luz de bajo nivel en el espectro de luz infrarrojo cercano al infrarrojo (600-1.000
nm) protege contra el dano celular neuronal y de la retina
la luz roja de 670 nm neuroprotector contra los danos inducidos por la luz Y las toxinas .
mejora la cicatrizacion de la retina , inflamacion, el metabolismo oxidativo.

Neonatology 2016; 109: 369 - 376

Puntos En el Tratamiento

La cuarta epidemia de ROP, una de las principales causas de ceguera en los ninos a nivel
mundial, est comenzando.

La fisiopatologa de la ROP implica dos fases distintas, a saber, la vaso-obliteracion seguida de

vasoproliferacion.

Diferentes terapias deben ser consideradas en base a las fases de la ROP.

El SpO2 optimo para disminuir ROP sigue siendo desconocido.

La orientacion de una SpO2 esttica ms alta durante la fase I y la fase II puede no ser el
enfoque correcto. El objetivo de la saturacion de oxgeno graduada puede ser ms fisiologico

La ablacion con lser con o sin bevacizumab sigue siendo la principal estrategia terapeutica
en lactantes con ROP severa.

Con varias opciones terapeuticas, incluida la fotobiomodulacion, para la prevencion y / o

tratamiento de ROP que se estn estudiando actualmente, se espera que no haya una 5
epidemia de ROP.

Neonatology 2016; 109: 369 - 376

- En general la ROP severa se desarrolla alrededor de las

34 a 38s post-concepcion tiempo en el cual muchos
neonatos ya estn por ser dados de alta o ambulatorios .
La deteccion y tratamiento de tales casos se debe hacer
en un periodo no mayor a 2 das( esto es esencial para
evitar la ceguera).

El seguimiento periodico y la carga de morbilidad visual se convierten en

las principales preocupaciones despues de que la retinopata se trata
adecuadamente.

La rehabilitacion visual solo puede lograrse mediante una coordinacion

integrada entre :

Pediatras

Oftalmologos,

Paramedicos enfermeras y padres.

Con los avances en las herramientas de tamizaje , se

puede esperar que la aparicion de retinopata severa o
morbilidad visual severa de ROP se puede reducir en el
futuro.

GRACIAS