Tatalaksana TB-DM di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama dan

Lanjutan
Fathiyah Isbaniah
Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi-RS Persahabatan
Fakultas Kedokteran UI

Pendahuluan
Definisi komorbid:
Existing simultaneously with and usually
independently of another medical
condition

DM, Gangguan ginjal, Kehamilan,

kelainan hepar, ganguan ginjal
Obat TB hepar, ginjal

TB-DM di Fasyankes 100615

Global Burden of DM and TB

Diabetes Mellitus (2008)

250 million people

living with DM
6 million new cases
3.5 million people died
of DM during the year

(World Diabetes Foundation

2009)

Tuberkulosis (2009)
14 million people
living with TB
9.4 million new cases
each year
1.7 million people died
of TB during the year

(WHO-Global TB Control 2010)

TB-DM di Fasyankes 100615

Global Distribution of DM
and TB
Diabetes mellitus (2008)

South East Asia 20%

Western Pacific 23%
Africa 5%

(World Diabetes Foundation 2009)

Tuberculosis (2009)
South East Asia 35%
Western Pacific 20%
Africa 30%

(WHO-Global TB Control 2010)

TB-DM di Fasyankes 100615

falling sick with active TB

by country,
2009
Prevalens pasien DM di dunia, 2008

Prevalence of diabetes in adults aged 25+

by WHO region and World Bank Income Group, 2008

i
c

o
i

d
i

TB-DM di Fasyankes 100615

The global increase in DM

2010:
2040:

285 million with DM

440 million with DM

(Diabetes Atlas: International Diabetes Federation, 2009)

TB-DM di Fasyankes 100615

Keadaan yang meningkatkan faktor

risiko TB
HIV/AIDS
Keadaan yang menurunkan keadaan
imunitas tubuh: pemakaian kortikosteroid
jangka waktu lama
Silikosis
Malnutrisi
Terpajan asap: rokok, asap tungku
Diabetes Mellitus

TB-DM di Fasyankes 100615

Jeon CY, Murray MD. Diabetes Mellitus increases the

risks of active tuberculosis: A systematic review of 13
observational studies
PLoS Medicine 2008; 5:e152

Search of PubMed and MBASE databases:

Studied reporting age-adjusted quantitative
estimate of association between DM and
active TB
13 observational studies
(3 cohort; 8 case-control;2 other)

TB-DM di Fasyankes 100615

Results
1.786.212 participants with 17.698 cases
DM associated with increased risk of
TB
(Cohort studies=RR 3.1 95% CI 2.3
-4.3)
(Case control studied = OR 1.2 7.8)
Higher risks in young people and communities with

TB-DM di Fasyankes 100615

high background TB

10

Penelitian lain DM meningkatkan

risiko TB
Stevenson, et al (Chronic Illn, 2007)
Pencarian Medline untuk penelitian
setelah tahun 1995
RR atau OR of 1.5 7.8
Risiko DM meningkat pada usia muda

TB-DM di Fasyankes 100615

11

DM meningkatkan resiko TB

TB-DM di Fasyankes 100615

Jeon,etal.,PLOSMedicine,2008
12

Diabetes Mellitus meningkatkan risiko TB 2

Dooley and Chaisson, Lancet Infectious Diseases, 2009
Ruslami, et al. Tropical medicine and International Health, 2010
Goldhaber-Fiebert, et al, International Journal Epidemiology, 2011

TB-DM di Fasyankes 100615

13

Multi drug resistant TB is associated with

DM, OR 2.1
Alisjahbana B, Sahiratmaja E, Nelwan EJ, Purva AM, Ahmad Y,
Ottenhoff TH, et al. the effect of type 2 2 diabetes mellitus on the
presentation and treatment response of pulmonary TB. Clin Infect
Dis 2007, 45;428-35

TB-DM di Fasyankes 100615

14

Alasan secara biologi?

Hasil pada hewan percobaan tikus
menderita DM memiliki imunitas
seluler lebih rendah dan jumlah M.Tb
yang lebih banyak dibandingkan
tikus normal
Pasien DM memiliki kadar inteferon
Gamma yang rendah mengurangi
aktivitas
sel darah
putih
DM
menganggu
respons
imun terhadap TB
TB-DM di Fasyankes 100615

15

Mengapa lebih susah mengobati

pasien DM? Hipotesa(1)
Nijland, et al., CID 2006. Kadar
rifampisin pada pasien DM dgn TB
sangat rendah dibanding pasien TB
tanpa DM.
Mekanisme? glucosa meningkatkan pH
gastrik mungkin menurunkan
penyerapan rifampisin
Dosis fixed dose combination, berat
badan pasien DM dgn TB lebih tinggi
dibanding pasien TB tanpa DM
TB-DM di Fasyankes 100615

16

Mengapa lebih susah mengobati

pasien DM? Hipotesa(2)
Perubahan respons kekebalan badan pasien DM
Pada animal model utk infeksi M. tb, jumlah
kuman M. tb pada hewan dgn DM lebih banyak
dibandingkan hewan tanpa DM
Hewan dgn DM memproduksi lebih sedikit IFN ,
IL-12, and ESAT-6 responsive T cells pada tahap
infeksi dini = kekurangan TH1 adaptive immunity
response
Studi manusia
ada korelasi antara peningkatan Hgb A1c dan
penurunan produksi IFN
Penurunan neutrophil chemotaxis dan oxidative burst
dlm pasien DM
TB-DM di Fasyankes 100615

17

Diabetes Mellitus berhubungan dengan

Mikroangiopati paru
Gangguan ginjal
Defisiensi mikronutrien

TB-DM di Fasyankes 100615

Meningkatkan risiko TB

18

Permasalahan TB-DM
Diagnosis
Gejala tidak khas

Pengobatan
Interaksi obat
Efek samping
Kepatuhan pasien

Prognosis
Mortalitas
kekambuhan
TB-DM di Fasyankes 100615

19

Diagnosis TB-DM
Masalah utama:
Pasien TB, gejala/penyakit DM tidak
terdeteksi atau dikenali
Pasien DM, gejala TB dapat
bermanifestasi berbeda, sulit
didiagnosis

TB-DM di Fasyankes 100615

20

Gejala Klinis dan Diagnosis TB pada

Pasien DM
Penyakit lebih berat
Pasien DM lebih sering sedian apus (+)
Kavitas di paru (lebih banyak dan lebih sering
ditemukan di bagian bawah paru dibanding
pasien tanpa-DM)
Lebih sering batuk darah
Lebih sering demam

Akibat keterlambatan diagnosis atau

perkembangan penyakit yang lebih cepat?
Wang, CS Epidemiol Infect 2008
TB-DM di Fasyankes 100615

21

Pengaruh DM Terhadap Hasil

Pengobatan TB
Dooley et al., Am J Tropical Medicine,
2009
Selama pengobatan, pasien TB dgn DM
kemungkinan meninggal 2x lebih besar
dibanding pasien tanpa DM
Pasien TB dgn DM cenderung konversi
dahak lebih lambat, gagal obat,
walaupun tidak signifikan secara
statistik

TB-DM di Fasyankes 100615

22

 DM berhubungan dengan
Penundaan konversi sputum
Risiko kematian meningkat
Risiko kekambuhan meningkat
Efek samping meningkat
Interaksi OHO dengan rifampisin
Menurunkan konsentrasi rifampisin
Pengontrolan kadar gula yang tidak baik

Faktor risiko toksisitas hepar akibat OAT

Efek imunosupresi DM
TB-DM di Fasyankes 100615

23

Mengapa lebih susah mengobati

pasien DM? Hipotesa
Ada interaksi antara rifampin dan obat2an
diabetes, membuat kontrol DM lebih susah
Rifampin mempercepat metabolisme
Sulfonilurea (contoh: glyburide)
Tiazolidinedion (contoh: rosiglitazone)

Pengobatan TB bisa menyusahkan kontrol

gula darah
Gangguan absorpsi, distribusi, metabolisme
dan/atau ekskresi perubahan kadar obat
dalam plasma darah
TB-DM di Fasyankes 100615

24

Rekomendasi Pengobatan
Regimen pengobatan sama dengan pasien nonDM
Prioritaskan DOT
Tatalaksana diabetes secara ketat
Jika dahak tidak konversi sesudah dua bulan, uji
resistensi lagi
Perpanjang pengobatan jika konversi lebih lambat
Hati-hati dengan etambutol pada diabetes
sering terjadi retinopati OAT akan
memperberat.

TB-DM di Fasyankes 100615

25

 Pengobatan DM dengan insulin untuk

pasien dengan:
Infeksi TB berat
Fungsi pangkreas sangat menurun
(pancreatic endocrine deficiency,
tuberculous pancreatitis)
Membutuhkan diet tinggi protein dan
kaori
Membutuhkan efek anabolik
Interaksi OAT dengan OHO

OHO tidak diberikan pada TB berat

TB-DM di Fasyankes 100615

26

Durasi pengobatan
Wang JY et al.,:
Rerata kekambuhan TB pada pasien DM
lebih tinggi dan dapat dikurangi dengan
DOT
Bila tanpa DOT, pengobatan dapat
diperpanjang 3 bulan

TB-DM di Fasyankes 100615

27

Obat anti TB pada DM

Rifampisin enzyme-inducer hepar yang
potent mempercepat metabolisme
OHO (sulfonilurea dan biguanid)
menurunkan kadar obat dalam plasma
hiperglikemia pada pasien DM
Isoniazid menghambat metabolisme
OHO meningkatkan kadar obat dalam
plasma menganggu pengontrolan gula
darah
TB-DM di Fasyankes 100615

28

Penapisan DM pada pasien

TB

Tiap pasien TB berusia 18 tahun sebaiknya

dilakukan penapisan untuk DM
Diagnosis DM ditegakkan berdasarkan salah satu
kriteria dibawah ini:
Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl
Kadar glukosa plasma random 200 mg/dl
HbA1C 6.5%

Nilai glukosa darah sebaiknya dikonfirmasi dengan

pemeriksaan ulang pada pasien tanpa gejala DM
Rifampisin dapat meningkatkan kadar gula darah pada
pasien TB. Uji glukosa sebaiknya diulang 2-4 minggu
pengobatan TB atau bila terdapat tanda hiperglikemia

SAPI standards for management of TB and DM,TB-DM

2010 di Fasyankes 100615

29

Penapisan TB pada pasien

DM
Pasien DM dari negara/wilayah tertentu yang berisiko TB
sebaiknya dilakukan penapisan untuk TB dan TB laten
Pemeriksaan uji tuberkulin atau IGRA sebaiknya dilakukan saat
diagnosis DM

Pasien suspek atau TB sebaiknya dirujuk ke layanan TB

untuk tatalaksana TB
Pasien DM dengan TB laten sebaiknya diberikan INH
preventive therapy selama 9 bulan
Pasien DM memiliki risiko neuropati perifer, sebaiknya
mendapatkan vitamin B6 untuk mencegah neuropati disebabkan
INH (10-25 mg/hari)
Pasien dengan TB laten sebaiknya diedukasi mengenai efek
samping potensial pengobatan INH dan dilakukan secara berkala

USAPI standards for management of TB and DM,

2010
TB-DM
di Fasyankes 100615

30

Algoritme Pemeriksaan

TB-DM di Fasyankes 100615

31

Pengobatan TB pada pasien

DM
Memastikan pengobatan TB pada
pasien DM disesuaikan dengan keadaan
Memastikan pengobatan TB sesuai
dosisnya
Memeriksa kadar kreatinin pada pasien dengan
neuropati diabetes, apabila ada sesuaikan
pemberian Pirazinamid dan Etambutol
Pemberian vitamin B6 untuk pencegahan
neuropati perifer akibat INH
USAPI standards for management of TB and DM, 2010
TB-DM di Fasyankes 100615

32

 Observasi ketat kegagalan pengobatan TB pada

pasien DM
Hati-hati adanya pengurangan absorbsi beberapa
obat TB pada pasien DM
Tatalaksana interaksi antara obat TB dan DM
Kemungkinan meningkatnya risiko resistensi pada
pasien TB-DM

Memastikan kesembuhan
Memperpanjang lama pengobatan sampai dengan 9
bulan pada pasien DM terutama pada pasien dengan
kavitas atau konversi sputum lambat
Akhir pengobatan diperiksa dahak mikroskopik BTA
dan kultur
Evaluasi 6 bulan dan 12 bulan pascapengobatan
untuk kemungkinan kambuh

TB-DM di Fasyankes 100615

33

Pengobatan DM pada pasien

TB
Pemeriksaan kadar glukosa sebaiknya dilakukan
berkala saat pengobatan TB
Pasien TB-DM dilakukan pemeriksaan kadar gula
seminggu sekali dalam satu bulan pertama dan
frekuensi dapat dikurangi bila sudah terkontrol

Koordinasi pengobatan TB dan DM

Sebaiknya klinik TB memiliki glukometer untuk
monitor kadar gula darah
Sebaiknya staf klinis diberikan edukasi mengenai
gaya hidup sehat
Bila tersedia, rujuk pasien DM ke fasilitas layanan DM
USAPI standards for management of TB and DM,
2010
TB-DM
di Fasyankes 100615

34

 Menggunakan kontak DOT untuk

pengobatan DM
Petugas DOT sebaiknya memberikan edukasi
gaya hidup sehat tiap kali kunjungan pasien
Perubahan diet dan aktivitas fisis sebaiknya
dilakukan
Menggunakan bahan/materi edukasi saat kunjungan
pasien

Untuk pasien TB-DM yang kepatuhannya

rendah sebaiknya bersama dengan PMO
pasien
TB-DM di Fasyankes 100615

35

RUJUK DAN RUJUK BALIK

Pemeriksaan jika tidak tersedia (foto

toraks, Xpert MTB/RIF, biakan dan uji kepekaan
TB, glukosa darah vena, TTGO, HbA1c)
Tatalaksana penyulit atau komplikasi

Fasilitas
Kesehata
n Tingkat
Primer

Tatalaksana lanjutan setelah diagnosis

ditegakkan atau setelah penyulit/komplikasi
teratasi atas pertimbangan dokter

Fasilitas
Kesehatan
Rujukan
Tingkat
Lanjut

PAPDI. Penemuan TB pada pasien DM, Desembe

www.who.int./tb/publications/2011

THREE ACTION AREAS IN THE COLLABORATIVE FRAMEWORK

- A-

ESTABLISH MECHANISMS FOR COLLABORATION

Set up a means of coordinating diabetes and TB activities

Conduct surveillance of TB disease prevalence among people with diabetes in medium

and high-TB burden settings

Conduct surveillance of diabetes prevalence in TB patients in all countries

Conduct monitoring and evaluation of collaborate diabetes and TB activities

- B-

DETECT AND MANAGE TB IN PATIENTS WITH DIABETES

Intensify detection of TB among people with diabetes

Ensure TB infection control in health-care settings where diabetes is managed

Ensure high-quality TB treatment and management in people with diabetes

- C-

DETECT AND MANAGE DIABETES IN PATIENTS WITH TB

Screen TB patients for diabetes

Ensure high-quality diabetes management among TB patients

TB-DM di Fasyankes 100615

37

TB-DM di Fasyankes 100615

38