NEUTROPENIA Y FIEBRE

Urgencia mdica
Potencial progresin a shock sptico
y muerte
Inicio precoz de antibioterapia
emprica
Motivo de retraso de QT y reduccin
de dosis

EVALUACON INICIAL
SEROLOGAS

CMV
HSV
VZV
CHAGAS
HBV-HCV

TOXOPLASMOSIS
VIH
PPD
VDRL
E.BARR

Cuidados especiales

Aislamiento
Alimentos cocidos y pasteurizados
Cuidado de la piel
Ingreso de personas sin foco
infeccioso
No ingresar con ropa de lana,
peluches, libros, diarios.

Consideraciones generales

Aislamiento
Alimentos cocidos y pasteurizados
Cuidado de la piel
Ingreso de personas sin foco
infeccioso
No ingresar con ropa de lana,
peluches, libros, diarios.

Alimentos

DEFINICIN
Temperatura > 38 C durante una
hora
Paciente con menos de 500
neutrfilos o 1000, cuando se predice
una cada a 500 neutrfilos a las
48hs.

EPIDEMIOLOGA 1
A partir de los aos 80:
Cambio en el patrn epidemiolgico debido a:
Catteres venosos permanentes
Esquemas de QT ms agresivos
Uso de antibiticos contra patgenos gram
70% bacteriemias son causadas por grampositivos (S.aureus, S.epidermidis,
Enterococos)

EPIDEMIOLOGA 2
Patgenos gram -negativos:
Son los causantes de la mayora de
las infecciones fuera torrente
sanguneo
Mayor virulencia e ndice de
mortalidad
Emergencia de MORM

 48 a 60% tienen una infeccin oculta

o establecida.
Documentacin de infeccin en le
50% de los casos.
1/3 de los pacientes tiene
bacteriemia.

Evaluacin inicial 1

Aislamiento
Alimentos cocidos y pasteurizados
Cuidado de la piel
Ingreso de personas sin foco
infeccioso
No ingresar con ropa de lana,
peluches, libros, diarios.

EVALUACION INICIAL 2

Comorbilidad es
Infecciones previas
Medicacin habitual
Fecha ltimo ciclo QT
Sntomas (atenuados/ausentes)

EVALUACIN 3
Paciente con leucemia aguda de
reciente diagnstico
Sin tratamiento quimioterpico
instituido
Con blastos perifricos
Aunque no tengan definicin de
neutropenia deben considerarse para
inicio de un TEI.

EXAMEN FSICO
Nivel de consciencia
Signos constantes vitales
Posibles focos infecciosos:
orofaringe
pulmn
piel
catteres vasculares..

Candidiasis oral

HERPES

CATETERES PERMANENTES

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Laboratorio completo equilibrio
cido-base
Hemocultivos
Cultivos de reas sospechosas
Radiografa de trax
Orina y sedimento

PACIENTE DE BAJO RIESGO

Bajo riesgo
Podran ser externados en forma
precoz
Realizar tratamiento por va oral

 Clnicamente estable
Neutropenia superior a 100/mm menos de 7
das
Ausencia
Foco clnico aparente
Comorbilidad
Otras causas de inmunosupresin
Neoplasia controlada
Inicio de la fiebre en mbito extrahospitalario
Buen apoyo familiar y proximidad al hospital

Valorar manejo ambulatorio

Contexto sociofamiliar adecuado

Fcil acceso al hospital
Adecuada ingesta oral

ATB orales en bajo riesgo

Amoxicilina-clavulnico +
ciprofloxacina
Clindamicina + ciprofloxacina
Cefixima
Ofloxacina
moxifloxacina

Tratamiento va
oral
Amoxicilinaclavulnico/clindamicina (si
alergia a penicilina)

Ciprofloxacina

Reevaluacin diaria-reingreso
Empeoramiento clnico
Persistencia de fiebre Persistencia
de fiebre
Cultivos positivos

PACIENTES DE ALTO RIESGO

Clasificacin de Riesgo
Multinational Association for
Supportive Care in Cancer (MASCC).
Puntaje de 21.
Indice de riesgo de Talcott. Puntaje
de 4 escalas de pacientes
ambulatorios y hospitalizados.

 Bodey : riesgo aumenta cuando el nivel

de neutrfilos es menor de 100 cel/mm
y cuando se prolonga en el tiempo.
Rubin : neutropenia es menor de 7 das
tuvo una respuesta de 95% y una
recurrencia de fiebre del 2%.
Con neutropenia mayor a 15 das la
respuesta fue de 32% y la recurrencia
de fiebre del 35%.

Paciente con ALTO riesgo de

complicaciones
Neutrfilos <100/mm3, con una
duracin esperada de ms de 7
das.

 Comorbilidad (diabetes mellitus,

EPOC, insuficiencia renal,
hepatopata crnica, etc.)
Inestabilidad clnica
Neumona u otra infeccin grave
Neoplasia no controlada
Paciente hospitalizado en el
momento de aparicin de la fiebre

TENER EN CUENTA
Hisopados de vigilancia
Hisopados portacin
Antecedentes del paciente
Epidemiologa del centro asistencial

ALGORITMO
Neutro Foco Sit.Clni Conducta
p.
ca
NFieb
re
o

No

No

Estale

Suspensin de ATB (48 hs

afebril)

No

No

Estable

Duracin segn foco

No

S/No

Variable

Buscar infeccin mictica

No

No

Estable

Suspensin de ATB luego

de 14 das de estabilidad

Si

Variable

Re-evalucin total del

paciente
Plantear complicaciones
en el foco
Teraputica adjuvante

No

Estable

Re-evalucin total del

paciente

No

Inestable

Re- evalucin total del

ANTIBITICOS
MONOTERAPIA
Penicilina con actividad antipseudomonas:
Piperazilina/tazobactam 4 g/500 mg cada 8 h
iv
Cefalosporina de 3 o 4 generacin
Ceftazidima 2 g. iv cada 8 h.
Cefepime 2 g. iv cada 8 h.
Carbapenem: Imipenem 1 g. iv cada 6 h.
Meropenem 1g. iv cada 8 h.

Biterapia

Betalactamicos + AG o FQ
Betalactamicos + Colistin
Betalactamicos + Vancomicina

Politerapia

Betalactamico + Vancomicina +
Colistin
Betalactamico + Colistin +
Fluconazol
Betalactamico + colistin/vancom+
Anfotericina

No usar en TEI
Linezoline
Daptomicina
Tigeciclina recodar NO EST
indicada en bacteriemia

TERAPIA COMBINADA
Paciente inestable
Antecedentes de infecciones
BACTERIANAS
MICTICAS
COLONIZACIN

Vancomicina
No est indicado el uso de inicio a excepcin :
Inestabilidad hemodinmica o sepsis
Neumona documentada por RX
Paciente con sospecha de infeccin
relacionada con CVC
Colonizacion con SAMR, Neumoc R penic
Infeccin de piel y p.blandas
Mucositis severa, si recibi FQ como profilaxis

Vancomicina 1 g iv cada 12
..vancocinemia
Teicoplanina 400 mg iv cada 12 x 3 dosis,
luego cada 24h
Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h
Daptomicina 4 -6 mg/ kg iv cada 24 h

EVOLUCIN FAVORABLE
Descenso de la fiebre
Mejora de signos y sntomas
Estabilidad hemodinmica
CON FOCO.. TRATAMIENTO POR
FOCO
SIN FOCO..FUERA DE
NEUTROPENIA SIN ATB

 Promedio para control de curva

trmica: 5 das, en pacientes con
tratamiento ATB
Tiempo medio de respuesta al TEI en
paciente de bajo riesgo es de 2 das,
y para alto riesgo es de 5 a 7 das

MALA EVOLUCIN

Fiebre persistente
No mejora clnica
Inestabilidad hemodinmica
Persistencia de hemocultivos +

REEVALUARRRRRRRRR

 Examen minucioso, evaluacin de

estudios solicitados.
Adecuar TEI
A las 48hs
Persistencia de fiebre: nuevos estudios,
ampliar esquema antimicrobiano:
VANCOMICINA.
En nuestra institucin evaluar trat KPC.

CONSIDERAR
NUEVOS CULTIVOS
IMGENES
SEROLGIAS
GM

Infecciones virales
Grupos herpes (HSV, VZV,CMV, EBV Y
HHV 6) en pacientes transplantados,
uso de derivados de purinas y
alemtuzumab)
VIRUS RESPIRATORIOS, distribucin
estacional, Syncytial respiratorio,
Influenza, Parainfluenza, Adenovirus)

INFECCIONES MICOTICAS

CONCLUSIONES 1
URGENCIAAAAAAA
Categorizar al paciente
Exhaustivo anamnesis y examen
fsico

CONCLUSIONES 2
TEI de amplio espectro precoz
TEI foco
clnica
antecedentes
Examen diario y reevaluacion
permanente para determinar los cambios
antimicrobianos

CONCLUSIONES 3
Realizar en forma precoz :TAC de
senos y torax
Profilaxis antibitica y antimictica
en los pacientes de alto riesgo
EVALUACION CLINICA-SEGUIMIENTO Y
TEI PRECOZ CLAVES UNIVERSALES EN
EL PN.

Tratamiento antibitico
Dosis mximas
Bactericidas
Ver foco y evaluar tratamiento con
Vancomicina (20-30 mg/kg/da)
DE ACUERDO A PERFIL DE
RESISTENCIA DEL CENTRO DE
TRATAMIENTO.

GRACIASSSSSSSSS