JOURNAL READING

Disusun oleh :
Arif Driyagusta Prabowo
Isma Angger Pambayun
Langgeng Perdhana
M. Yaufi Ahdi

Kepaniteraan Klinik Bagian Anastesi

Fakultas Kedokteran Unissula Semarang
RSI Sultan Agung Semarang
 Patient Monitoring Alarms in the ICU
and in the Operating Room

Felix Schmid*, Matthias S Goepfert, Daniel A Reuter

Department of Anesthesiology, Center of Anesthesiology and Intensive
Care Medicine, Hamburg Eppendorf University Hospital, Martinistr. 52,
20246 Hamburg, Germany

Schmid et al. Critical Care 2013, 17:216

http://ccforum.com/content/17/2/216

2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg and BioMed Central

 INTRODUCTION

Alarm berasal dari bahasa latin ad arma, dari bahasa Prancis

alarme yang dapat diartikan sebagai sebagai senjatamu.
Kata alarm mengindikasikan panggilan untuk aksi segera
untuk menyerang atau bertahan.

Alarm pertama kali berwujud sebagai seorang pengawas

menara di zaman pertengahan yang akan membunyikan bel
saat melihat musuh mendekat. Kini sistem yang sama
diterapkan pada peringatan terjadinya tsunami yang
dikirimkan melalui SMS ke telepon seluler.
Begitu pula di anestesiologi dan intensive care medicine,
perlu dilakukan monitoring tanda-tanda vital secara
berkala untuk menilai keadaan pasien terkini. Tinker et
al. meneliti pada 1175 kasus anestesi terkait malpraktik
menunjukkan bahwa 31,5% hasil negatif dapat dicegah
dengan penggunaan monitor.

Apabila hasil pengukuran vital sign melebihi dari rentang

batas normal, alarm peringatan otomatis akan berbunyi.
Survey yang dilakukan Loeb menunjukkan bahwa
seorang Dokter Spesialis Anestesi (DSA) memerlukan
61 detik untuk menyadari perubahan parameter pada
monitor dan 16% perubahan tidak disadari setelah 5
menit perubahan.
Morris dan Montano melakukan penelitian untuk
membandingkan respon pada peringatan visual dan
akustik dari DSA terhadap perubahan vital sign selama
monitoring GA. DSA membutuhkan waktu 6 detik untuk
melakukan respon pada peringatan visual dan 1 detik
pada peringatan akustik.

Adapun alarm memiliki tujuan untuk : (1) mendeteksi

adanya situasi yang mengancam nyawa, (2) deteksi
terjadinya imminent danger, (3) diagnostik alarm,
menunjukkan kondisi patofisiologis tertentu seperti syok
(4) mendeteksi terjadinya kesalahan alat yang
mengancam nyawa, dan (5) mendeteksi terjadinya
kesalahan alat imminent seperti low battery.
 Alarm Design
Akustik
Alarm disertai dengan peringatan suara. Apabila parameter
yang diukur melebihi batas rentang normal yang
diperkenankan, suara peingatan akan berbunyi secara
otomatis.

Visual
Peringatan visual kebanyakan berupa perubahan warna
atau flashing yang mencolok untuk memudahkan mata
untuk melihatnya
 Alarm Related Problems

Pada dasarnya alarm berfungsi untuk membantu

mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan pada
pasien dengan menyajikan data terkini secara cepat dan
menunjukkan kondisi kritis, hanya jika tidak didapatkan
false alarm
 False Alarm

False alarm didefinisikan sebagai alarm yang berbunyi

tanpa menunjukkan adanya kondisi klinis dan terapeutik
yang sebenarnya. Saat ini monitoring system masih
menganut logika better safe than sorry. Adanya banyak
False alarm dapat dimaklumi daripada melewatkan satu
valid alarm yang mengancam nyawa.
 Benar
Secara
teknis

Tidak
benar

Alarm

Relevan

Secara
klinis
Irrelevant
 False Alarm Rates
Penelitian Lawless menunjukkan 94% dari seluruh alarm yang
ada di PICU menunjukkan kondisi yang secara klinis
irrelevant. Tsien dan Fackler juga menemukan bahwa 92%
alarm yang diobservasi di PICU merupakan false alarm.
Penelitian OCaroll menunjukkan bahwa 8 dari 1455 alarm
menunjukkan situasi yang potensial mengancam nyawa.

Hal ini tidak hanya terjadi sebatas di PICU. Di ICU 17% alarm
relevant dan 44% diantaranya secara teknis salah.
Penelitian Cambrin et al. menunjukkan bahwa 26% alarm
menunjukkan adanya repositioning sensor, 17% merupakan
kesalahan teknis, 24% disebabkan oleh karena manipulasi
staff dan hanya 6% yang benar-benar membutuhkan dokter.
Penelitian Schmid et al. pada 25 pasien yang melakukan
operasi jantung elektif menunjukkan selama 124 jam
monitoring, didapatkan 8975 alarm yang direkam, 7556
alarm merupakan hemodynamic alarm, 1419 alarm
terkait ventilasi. Rata-rata masing-masing responden
menunjukkan alarm sebanyak 359158 per prosedur (1,2
alarm/ menit). Dengan rata-rata waktu reaksi 4 menit.

Dari keseluruhan alarm, 96% disebabkan oleh pergerakan.

Dari 8975 alarm 4438 (70%) alarm menunjukkan valid,
1948 (30%) disebabkan oleh artefak. Dari 4438 alarm
yang dinyatakan valid 1735 (39%) alarm dinyatakan
relevan, dan 2703 (61%) alarm dinyatakan sebagai
irrelevant.
 Consequence of False Alarm
Berdasarkan cerita The Shepherd who Cried Wolf, Breznitz
berpendapat bahwa akan terjadi Crying Wolf Phenomenon
yakni akibat adanya desensitisasi dari jumlah false alarm
yang tinggi, akan timbul konsekuensi mengacuhkan
relevant alarm.

Insiden false alarm yang tinggi pada anestesiologi dan

intensive care medicine bukan hanya berperan sebagai
gangguan, namun juga sebagai faktor resiko terjadinya
pengacuhan relevant alarm saat situasi kritis benar-benar
terjadi.
 Artifacs, A Common Source of False
Alarm
Signal Artifact Source Parameter
Ventilatory Alarms
Pulse Oxymetry Movement Oxygen saturation
Injection of contrast dye Pulse frequency
Ambient light
Interruption of blood flow by
NIBP measurement

Capnography Occlusion of CO2 line (by End tidal CO2

kinking or built up fluid) Inspired CO2
Ventilator circuit leakage Respiratory rate
Atmospheric pressure
ventilation
Suctioning
Dead space in the
measurement circuit
 Signal Artifact Source Parameter
Hemodynamic Alarms
EKG Electrosurgical interference Heart Rates
Power line interference ST Value
Movement artifacrs Arrythmia detection
Electrode instability/distortion
EMG/ Neuromonitoring interference
Incorrect connection/ lead contact
Pacing/ defibrilation
Abnormal T tall waves mistaken as QRS
complex
MRI interference

NIBP Movement Systolic, diastolic BP

Inadequate size or cuff position Mean arterial pressure
Compression of cuff by external forces
Kinked cuff tubing and leaking cuff bladder

Other Alarms
Temperature Dislocated sensor temperature
 Medical Staff and Alarm
Alarm di ICU ataupun OR biasanya memiliki tingkat suara
mencapai 70dB, bahkan terkadang mencapai 90dB. Hal
ini pastilah terasa sangat mengganggu.
Penelitian Hagerman et. al. yang dilakukan pada 94 pasien
dengan chest pain di ICU yang dinilai secara retrosprektif
Quality of Live nya menggunakan keusioner, pasien
menyatakan bahwa perilaku staff lebih baik pada
lingkungan yang tidak begitu bising.
Peningkatan level suara pada alarm dapat mempengaruhi
kesehatan praktisi kesehatan. Topf dan Dillon
menyatakan adanya hubungan antara peningkatan
kebisingan di ICU dengan terjadinya burn out syndrome
pada perawat di ICU.
 Patient and Alarm
Untuk menimbulkan tidur nyenyak yang tidak terganggu,
memerlukan level suara 40dB. Padahal biasanya level
suara di ICU biasanya lebih dari itu, sehingga pasien di
ICU biasanya akan mengalami kurang tidur. Dengan
kurang tidur, akan mempengaruhi sistem imun dan
meningkatkan saraf simpatis sehingga meningkatkan
sekresi katekolamin dan meningkatkan HR,
metabolisme, dan konsumsi oksigen, bisa juga terjadi
aritmia jantung.
 Technical Approaches for False Alarm
Reduction

1. Mencegah atau mendeteksi adanya artefak

2. Meningkatkan validasi alarm
 Conclusion
Pada beberapa dekade terakhir, perkembangan monitoring
ICU dan perioperatif berkembang pesat. Dengan adanya
peningkatan pada parameter yang dapat dimonitor,
frekuensi bunyi alarm juga meningkat. Sebagai
akibatnya, kejadian burn out yang disebabkan oleh
peningkatan kebisingan meningkat, False alarm
menyebabkan terjadinya desensitisasi pada praktisi
medis, dan merupakan resiko diacuhkannya valid alarm
pada situasi yang berpotensi terjadi krisis. Pasien juga
mengalami dampak langsung berupa alarm related sleep
disorder yang selanjutnya akan menyebabkan delirium
dan terjadi peningkatan aktifitas saraf simpatis dan
peningkatan sekresi katekolamin.