Tema: Malaria

Expositor :
PEDRO VALENCIA VSQUEZ
 MALARIA

DEFINICIN

Enfermedad parasitaria aguda y de

evolucin crnica
Producida por protozoos del gnero
Plasmodium
Transmitida por mosquitos del gnero
Anopheles
 MALARIA

CARACTERISTICAS

Fiebre o accesos febriles intermitentes

Esplenomegalia
Anemia
 MALARIA
El ciclo biolgico

Anfeles
Sp Gameto

Sangre G
T
M
Es
Esquizogonia
eritrocitaria

Hgado

Esquizogonia
tisular
 MALARIA
Modalidad de evolucin de la parasitemia
Tratamiento
radical Tratamiento
Parsitos/l Supresivo
100,000
Acceso de
Fiebre Paludismo
Umbral 10,000
clnico
Parasitemia (GG +)
sin Fiebre
1000

Umbral
GG +
de masa 100

10
GG a veces positiva,
Fluctuaciones por pero sin Fiebre
debajo del umbral de
1 masa

Inoculacin Duracin del Ciclo Tiempo

Heptico
 MALARIA
Evolucin de la parasitemia en funcin del
nmero de esporozotos inoculados
Parsitos/l
107 Muerte
1 esporozoto
30 esporozotos Aparicin de signos de gravedad
106
300 esporozotos

105

104

103 Aparicin de la Fiebre

102

101 Respuesta Inmunitaria eficaz

100

10-1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Das
 MALARIA

CUADRO CLINICO

Acceso simple de primoinfeccin

Fiebre peridica
Paludismo visceral evolutivo
Malaria grave y complicada
Malaria cerebral
Malaria complicada
 MALARIA

ACCESO SIMPLE DE PRIMOINFECCION

Caractersticas

90% de casos
Sujeto no inmune
Perodo de incubacin: 7 - 21 das
No perioricidad
No signos de malignidad
Riesgo de complicacin
 MALARIA
ACCESO SIMPLE DE PRIMOINFECCIN

Signos y Sntomas

Invasin
Fiebre : progresiva, creciente, contnua (o con picos al da)
39C - 40C no perioricidad
Malestar general, mialgias, cefalea
Dolores abdominales, nuseas, vmitos
Hepatomegalia
Evolucin
Fiebre por 8 - 15 das luego intermitente 2 - 3 das depende de
la especie
P. falciparum, riesgo de acceso pernicioso
 MALARIA
FIEBRE PERIODICA
Caractersticas

Desarrollo de hipnozotos Ritmo de acceso variable

hepticos Terciana, cuartana
Siguen a accesos de Evolucin desaparece luego
primoinfeccin de 8 a 12 accesos
P. falciparum inmediato No signos de malignidad
Otras especies meses o
aos
No riesgo de complicaciones
Estereotpico
Escalofrios, calor,
sudoracin
 MALARIA
FIEBRE PERIODICA
Signos y Sntomas

Escalofros Bazo palpable disminuye

Violentos de volumen
T = 39C Duracin 3 - 4 horas
Bazo aumenta de tamao Sudoracin
PA baja Abundante
Duracin 1 hora
T = cae (hipotermia)
Calor PA aumenta
Escalofros cesan Duracin 2 - 4 horas
T = 40C
Euforia o bien estar
 MALARIA

PALUDISMO VISCERAL EVOLUTIVO

Caractersticas

Sujeto de zona endmica

Infecciones masivas y repetidas
No reciben tratamiento de profilaxis
No reciben tratamiento eficaz
Resistencia parcial al tratamiento
 MALARIA
PALUDISMO VISCERAL EVOLUTIVO
Signos y sntomas

Sntomas subagudos
o crnicos Espelenomegalia
constante
Anemia
T = 37.5C , 38C, 38.5C
Palidez
Astenia
Caquexia palustre
Dsnea Hipergamaglobulinemi
Edema de miembros a IgM e IgG
inferiores
 MALARIA

MALARIA GRAVE O COMPLICADA

Caractersticas

6% a 10% de casos
Sujeto no inmune
Periodo de incubacin : 7 - 21 das
No perioricidad
Signos de malignidad
 MALARIA
MALARIA GRAVE O COMPLICADA
Signos y sntomas

Signos y sntomas de Nuseas y vmitos

acceso simple de Diarrea
primoinfeccin Hepatomegalia
Fiebre progresiva y Esplenomegalia
contnua (39 - 40C) adems
Malestar general Uno o mas SIGNOS DE
Mialgias
GRAVEDAD
Cefalea
Dolor abdominal
 MALARIA

MALARIA GRAVE O COMPLICADA

DEFINICIN

Demostracin de formas asexuadas de

Plasmodium falciparum en un paciente con
complicaciones potencialmente fatales de
malaria en quien se han excludo otros
diagnsticos
 MALARIA

MALARIA GRAVE O COMPLICADA

Signos de gravedad

Trastorno de conciencia petequias, equmosis

(Coma) Orinas oscuras por
Convulsin hemoglobinuria
Palidez marcada por Otros signos :
anemia grave Trastorno de conciencia
Disminucin de orina no coma
Dificultad respiratoria o Parasitemia elevada
respiracin rpida Ictericia
Choque Hipertermia
Sangrados espontneos Vmito persistente
 Tratamiento de la malaria
Principales antimalricos

Quinina, qinghaosu Antimalricos

Grupo I
Esquizonticidas

(accin rpida y 4-Amino-quinolenas naturales

resistencia cloroquina
prolongada amodiaquina
y difcil de Amino alcohol
aparecer) mefloquina
halofantrine

Grupo II Antiflicos Antimalricos

(accin lenta y sulfonas
sulfamidas sintticos
resistencia
rpida Antifolnicos
y fcil de diguamidas
aparecer) diaminopirimidinas
Gameto
citicida

8-amino-quinolenas
Principales esquizonticidas

Cloroquina Quinina
Sulfadoxina Qinhaosu
Pirimetamina Tetraciclinas

Mefloquina Clindamicinas

Proguanil Atovaquone
Cloroquina

Presentacin por va oral y EV

Absorcin rpida
Eliminacin lenta
Vida media 6 a 10 das
Esquizonticidas endoeritrocitario sin accin
exoeritrocitaria (Inhibicin de proteasas que
separan la hemoglobina)
Solo P. falciparum gametociticida
Cloroquina Modo de accin
Inhibicin de proteasas que separan la hemoglobina

Ncleo del
parsito Hemate

4 amino-
quinolena
Vacuola

Citoplasma
anular
del parsito
Sulfadoxina y Pirimetamida

Sulfamida y diaminopirimidina
Fansidar
Contraindicado dar droga sola
Vida media sulfa 8 das; piri 4 das
Una sola toma es suficiente
Pirimetamida potencialmente teratognico
Sulfadoxina y Pirimetamida
Modo de accin

cido para-aminobenzoico

n
(PABA) +

i ci
dihidropteridine

ib
Sintetasa del Antiflicos

h
Antiflicos

In
cido dihidroflico Sulfadoxina
Sulfadoxina
Acido dihydroflico

n
(cido flico)

i ci
ib
Reductasa del
Antifolnicos

h
Antifolnicos

In
cido dihidroflico
Pirimetamina
Pirimetamina
Acido tetradihydroflico
(cido folnico)

Purinas Pirimidina
Nucleoproteinas

Ncleo del parsito

Mefloquina

Desde 1974
Va oral
Toma nica
Vida media 15 a 25 das
Problemas psiquitricos
Mecanismo de accin : bloquea la divisin del
trofozoito hacia esquizonte.
Quinina

Alcaloide de la quinquina (derivado de la

corteza de la quina)
Va oral y parenteral
Vida media de 11 18 horas
Eleccin en malaria maligna
Aministracin lenta por cinchonismo
Mecanismo de accin igual que mefloquina
Qinghaosu

Artemisa annua
Medicina tradicional china
Artemisinina y derivados: principales
artesunato y artemeter
Va oral y parenteral
Ultima esperanza
Mecanismo de accin en discusin (Hipotesis
de accin sobre endoperoxidasas)
Antibiticos

Tetraciclinay Clindamicina
Asociada a Quinina
No se recomienda sola
Doxiciclina como profilctico
Otros antibiticos
Eritromicina
Fluoroquinolonas
Resistencia a los antimalricos
Malariapor P. Vivax, no hay resistencia
Problema es P. Falciparum
Desde 1960 aparicin de resistencia
En Per aparicin de resistencia primero a
Cloroquina; luego fansidar
Evaluacin se realiza con estudio in vivo
30% de resistencia no se debe usar la droga
Test in vivo de sensibilidad a los antimalricos
Uso de antimalricos en monoterapia
Birmania-Tailandia 1975 - 1994
Uso de la mefloquina sola o asociada
Birmania-Tailandia 1985 - 1999
Zonas de Malaria por P. vivax

Cloroquina Primaquina
Dosis es de 10 Dosis es 0.5
mg/Kg/da durante 2 mg/Kg/da durante 7
das; el tercer da 5 das
mg/Kg/da Adultos 2 tabletas de
Adultos 4 tabletas 15mg durante 7 das
durante dos das; el
tercer da 2 tabletas
MALARIA POR P. falciparum
NO COMPLICADA
Tratamiento ambulatorio

Gota gruesa y/o frotis

Tratamiento antimalrico de primera lnea
Disminuir la fiebre: medios fsicos
Hidratacin
Reposo en cama
Vigilar aparicin de signos de gravedad
Reevaluacin diaria
Mosquiteros
Notificar
Tratamiento de P. falciparum
Primera Lnea
Mefloquina + Artemisinina

Segunda Lnea
Quinina + Tetraciclina o Clindamicina
MALARIA POR P. falciparum
MALARIA GRAVE O COMPLICADA
Esquema teraputico

PRINCIPIOS
EMERGENCIA MEDICA
Sospecha y/o diagnstico precoz
Tratamiento inmediato por la va ms apropiada
Identificacin precoz de las complicaciones y
manejo adecuado
Derivacin al establecimiento de mayor complejidad
(establecimiento de referencia)
MALARIA GRAVE

DEFINICIN DE MALARIA GRAVE

Paciente con el hallazgo de formas asexuales de

P. falciparum en sangre en ausencia de otras
causas que produzcan los mismos sntomas y la
presencia de uno o mas de los siguientes signos
clnicos o de laboratorio.
Guidelines for the treatment of malaria/WHO-2006
SIGNOS DE MALARIA GRAVE
SIGNOS DE MALARIA GRAVE (2)

Otras manifestaciones
Prdida de la conciencia con posibilidad de despertar
al paciente
Postracin, debilidad extrema (el paciente no puede
sentarse o ponerse de pie)
Hiperparasitemia (> 5% de eritrocitos infectados)
Ictericia (bilirrubina srica total > 3 mg/dl)
Hiperpirexia (temperatura axilar > 39,50 C
FISIOPATOLOGIA DE LA MALARIA POR P. falciparum
MALARIA POR P. falciparum
MALARIA GRAVE O COMPLICADA
Esquema teraputico

ARTESUNATO Presentacin de ampollas

Dosis 2.4 mg/Kg al inicio de 60 mg o 80 mg
tratamiento Mezclar primero con
A las 12 horas repetir la diluyente y luego la mezcla
dosis 2.4 mg/kg con 5 a 10 ml de dextrosa
A las 24 horas repetir la al 5%. Administrarlo en
dosis 2.4 mg/Kg. bolo en 5 minutos
Luego dosis de
Va oral permeable 4mg
mantenimiento 2.4 mg/Kg por kilo hasta completar 7
cada 24 horas das
MALARIA POR P. falciparum
MALARIA GRAVE O COMPLICADA
Esquema teraputico
Quinina:efectos adversos

Se presentan 3 Efectos adversos con la

aplicacin sin monitoreo de la quinina:

Cinconismo
Toxicidadgrave
Hipoglicemia
Cinconismo

Aparece cuando quinina en sangre es mayor de

5mg/l. Se caracteriza por:
Zumbido de oidos
Hipoacusia( sonidos agudos)
Nuseas
Sensacin de malestar
Visin borrosa
Estossntomas raramente obligan a detener el
tratamiento.
Toxicidad Grave
Presentacin clnica excepcional.
Se presenta en pacientes con quinina en plasma de 20
mg/litro.
Los signos son:
Hipotensin
Problemas de conduccin cadiaca
Ceguera
Sordera completa
Coma

Se maneja deteniendo el tratamiento, reinstalndolo

con menores dosis
Hipoglicemia

Poraccin hiperinsulinmica, especialmente

en mujeres embarazadas y en pacientes
desnutridos (ancianos y nios) o que estn
gravemente enfermos durante varios das.
MALARIA POR P. falciparum
MALARIA GRAVE O COMPLICADA
Esquema teraputico

CLINDAMICINA
Va endovenosa
10 mg/Kg
Diludo en Dextrosa al 5 %
Infusin durante 20 minutos cada 12 horas
Si tolera va oral seguir por esa va cada 12 horas
hasta completar 7 das
MALARIA POR P. falciparum
MALARIA GRAVE O COMPLICADA
Errores en el diagnstico

No frotis sanguneo Examen de

No investigacin de laboratorio incorrecto
antecedentes Falta de sospecha de:
Hipoglicemia
Subestimacin de la
gravedad Infecciones asociadas
Diagnstico
Diagnsticos
parasitolgico equivocados (p.e.
Encefalitis, meningitis
equivocado
fiebre tifoidea
MALARIA POR P. falciparum
MALARIA GRAVE O COMPLICADA
Errores en el tratamiento

Retraso de tratamiento No bsqueda de

antipaldico antecedentes de
tratamiento
Resistencia a usar
drogas antimalricas No cambio de va
parenteral por oral
Dosis erronea
Interrupcin del tratamiento
Uso inadecuado de Cuidado de enfermera
medicamentos defi-ciente
Va de administracin No control adecuado de
inapropiada infusiones
No tomar en cuenta Restauracin incompleta
efecto acumulativo de equilinbrio H-E
MUCHAS GRACIAS