LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN

KELUHAN BADAN LEMAS

Desia Laila Dian S.

01.210.6117

Pembimbing:
dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD, FINASIM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
 No Masalah aktif Tanggal Keterangan

1. Syndrom Dispepsia 12/06/2014

Fungsional
2. Dibaetes mellitus Tipe 2 12/06/2014

3. TB Paru Kasus Baru 12/06/2014

No Masalah Pasif Tanggal Keterangan

1 Kesan Ekonomi 12/6/2014
kurang
 MENU UTAMA
STATUS PENDERITA
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DAFTAR ABNORMALITAS
DAFTAR PROBLEM
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
ALUR PIKIR
 STATUS
PENDERIT IDENTITAS PASIEN :
A
ANAMNESIS
Nama : Ny. S
Umur : 58 tahun
PEMERIKSA Alamat : Gunung Payung
AN FISIK
Bambankerep Ngaliyan
PEMERIKSA Agama : Islam
AN
PENUNJANG
DAFTAR
ABNORMALI
TAS
DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHA
N MASALAH
ALUR PIKIR
 STATUS
PENDERITA
Anamnesa dilakukan di bangsal mawar tanggal 12/06/2014
ANAMNE pukul 07.00 WIB secara autoanamnesis dan aloanamnesis
SIS
PEMERIKSA
AN FISIK

PEMERIKSA
Keluhan Utama
AN
PENUNJANG
Badan Lemas
DAFTAR
ABNORMALI
TAS
DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHA
N MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS

RPS
PENDERITA

ANAMNE 2 MINGGU SMRS

SIS
PEMERIKSA
AN FISIK

PEMERIKSA
AN
PENUNJANG
DAFTAR
ABNORMALI
TAS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHA
N MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS

RPD
PENDERITA

ANAMNE
SIS Riwayat sakit serupa : Diakui 1 tahun yang lalu
dengan keluhan sama yaitu badan lemas
PEMERIKSA
AN FISIK
Riwayat DM : Diakui, sudah 1 tahun yang lalu
PEMERIKSA dan rutin kontrol di Puskesmas
AN
PENUNJANG Riwayat batuk lama atau pengobatan 6 bulan : Disangkal
DAFTAR
ABNORMALI
TAS
Riwayat hipertensi : Diakui, sudah 10 tahun yang
DAFTAR lalu dan rutin kontrol di Puskesmas
PROBLEM
Riwayat Sakit jantung : Disangkal
RENCANA Riwayat Alergi obat : Disangkal
PEMECAHA
N MASALAH
Riwayat ASMA : Disangkal

ALUR PIKIR
 STATUS

RPK
PENDERITA

ANAMNE
SIS
Riwayat sakit serupa : Disangkal
PEMERIKSA Riwayat DM : Disangkal
AN FISIK
Riwayat hipertensi : Disangkal
PEMERIKSA Riwayat Sakit jantung : Disangkal
AN Riwayat Penyakit paru :Diakui, ibu pasien
PENUNJANG
meninggal karena penyakit paru yang diderita
DAFTAR
ABNORMALI
TAS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHA
N MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS
PENDERITA Riwayat
Kebiasaan
ANAMNES
IS
Kebiasaan olahraga : Jarang
PEMERIKSAA
N FISIK
Kebiasaan minum-minuman manis : Diakui
Kebiasaan makan-makanan asin : Diakui
PEMERIKSAA
N Riwayat minum obat-obatan :
PENUNJANG Disangkal
DAFTAR Kebiasaan merokok : Disangkal
ABNORMALIT Riwayat minum alkohol
AS
: Disangkal
Kebiasaan makan-makanan berlemak :
DAFTAR Disangkal
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS
PENDERITA Riwayat Sosial
Ekonomi
ANAMNES
IS
Pasien tinggal bersama dengan suami
PEMERIKSAA
N FISIK
dan 1 anaknya. Dalam 1 rumah
terdapat 3 orang anggota keluarga.
PEMERIKSAA
N Pasien bekerja sebagai pembantu
PENUNJANG rumah tangga. Namun karena
DAFTAR badannya sering lemas, pasien
ABNORMALIT menjadi menganggur. Pasien berobat
AS
dengan menggunakan SKTM
DAFTAR Kesan ekonomi : kurang
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
Perjalanan Penyakit
 STATUS
PENDERITA Anamnesis
Sistemik
ANAMNES
IS
PEMERIKSAA
N FISIK

PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DAFTAR
ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS
PENDERITA Keadaan Umum

ANAMNES
IS
PEMERIKSAA
N FISIK
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DAFTAR Skala Nyeri

ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS KEPALA
PENDERITA

ANAMNES
IS
PEMERIKSAA
N FISIK
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DAFTAR
ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 JANTUNG
STATUS
PENDERITAc

Inspeksi
ANAMNES
IS
PEMERIKSAA
N FISIK
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DAFTAR
ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS

PARU-PARU
PENDERITAc

ANAMNES I
IS
PEMERIKSAA
N FISIK
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DAFTAR
ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS

ABDOMEN
PENDERITAc

ANAMNES
IS Inspeksi
PEMERIKSAA
N FISIK
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DAFTAR
ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS
PENDERITA

Genitourinaria
ANAMNES
IS
PEMERIKSAA
N FISIK
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DAFTAR
ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
PENDERITA
Lekosit 9,06 3,8 10,6

Eritrosit 5,29 4,4 5,9

Hemoglobin 13,80 13,2 17,3

ANAMNES
Hematokrit 40,60 40 52
IS
MCV 76,70 L 80 100
PEMERIKSAA MCH 26,10 L 26 34
N FISIK MCHC 34,00 L 32 36

PEMERIKS Trombosit 550 H 150 440

AAN RDW 13,2 11,5 14,5
PENUNJAN Eosinofil absolute 0,10 0,045 0,44
G Basofil absolute 0,04 0 0,2
DAFTAR Neutrofil absolute 6,34 1,8 8
ABNORMALIT
Limfosit absolute 1,95 0,9 5,2
AS
Monosit absolute 0,63 0,16 1
DAFTAR Eosinofil 1,10 L 24
PROBLEM
Basofil 0,40 01
RENCANA Neutrofil 70,00 50 -70
PEMECAHAN
Limfosit 21,50 L 25 - 40
MASALAH
Monosit 7,00 28
ALUR PIKIR
Pemeriksaan Hasil Nilai
normal

Ureum 26,3 10,0 50,0

Creatinin 0,50 L 0,70 1,10

Kalium 4,8 3,5 5,0

Natrium 136 135 145

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDP 301 75-115
HbA1C
*Duplo >14 Good diabetic control = <6
Fair diabetic control = 6-8
Poor diabetic control >8

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDS 229 <125

SGOT 14 0-35

SGPT 11 0-35

Bilirubin total 0,23 0,10-1,00

 STATUS
PENDERITAc

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

ANAMNES
Ureum H 143 10.0-50.0
IS
Creatinin H 8,47 0.70-1.10
PEMERIKSAA Kalium 4,9 3,5-5
N FISIK Natrium 134 L 135-145
PEMERIKS Chlorida 103
AAN Kalsium 8,9
PENUNJAN Albumin L 2,7 3,2-5,2
G
DAFTAR
ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
BTA Sputum
Sewaktu (-), Pagi (-), Sewaktu (-)

Px Radiologi
Cor : ukuran tidak membesar
Pulmo : corakan vaskular kasar
Kesuraman kanan bawah dengan bulat lusen
kecil
Diafragma : kiri : datar,
Kanan : scalopping
Sinus costofrenicus : kiri : suram
Kanan : lancip
Kesan :Cor : Ukuran tidak membesar
Pulmo : Suspect pneumonia
Efusi pleura sinistra
 STATUS DAFTAR ABNORMALITAS
PENDERITA

ANAMNES
IS
PEMERIKSAA
N FISIK
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DAFTAR
ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM

RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS
PENDERITA
DAFTAR PROBLEM

ANAMNES
IS
PEMERIKSAA
N FISIK
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DAFTAR
ABNORMALIT
AS

DAFTAR
PROBLEM
RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH

ALUR PIKIR
 STATUS
PENDERITA

ANAMNES
IS
PEMERIKSAA RENCANA
N FISIK
PEMERIKSAA PEMECAHAN
N
PENUNJANG MASALAH
DAFTAR
ABNORMALIT
AS
Problem 1
DAFTAR Syndrom
PROBLEM

RENCANA Dispepsia
PEMECAHA
N Fungsional
MASALAH
ALUR PIKIR

Ass. Etiologi
Infeksi helicobacter pylori
Asam lambung meningkat
Dismotilitas usus
Hipersensitivitas
psikis
Ass. Faktor risiko
Perubahan pola makan
Pengaruh obat-obatan yang
dimakan secara berlebihan
dan dalam waktu yang lama
Alkohol dan nikotin rokok
Stres
Tumor atau kanker saluran
pencernaan
Ass. Komplikasi
Ulkus peptikum
Perdarahan lambung
Kanker lambung
Lab darah rutin
USG Abdomen
Endoskopi saluran cerna bagian atas
Pemeriksaan terhadap adanya infeksi
H.pylori
Px fungsi hati, amylase dan lipase,
Alkali fosfatase, Gamma GT
Ip. Tx:
Antasid syrup 3x1 1 cth ac
Ip. Mx:
Monitoring keadaan umum dan tanda
vital
Monitoring Laboratorium darah
Monitoring USG abdomen dan EGD
Ip. Ex :
Penjelasan mengenai penyakitnya
Pola makan yang teratur
Menghindari makanan yang dapat
meningkatkan asam lambung
Menghindari faktor resiko seperti
alkohol, makanan yang pedas, obat-
obatan yang berlebihan, nikotin rokok,
dan stres
Atur pola makan
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
Problem 2
DM TYPE 2
Ass. Etiologi
Resistensi insulin / disfungsi sel Beta pankreas
Ass. Faktor risiko
Usia > 45 th.
Kegemukan IMT > 25 kg/ m2
Hipertensi (TD > 140/ 90 mmHg).
Riwayat keluarga DM.
Kadar lipid (kolesterol HDL < 35 mg%, dan atau trigliserida
> 200 mg%)
Ass. Komplikasi
Komplikasi akut berupa koma hipoglikemi, ketoasidosis
diabetik, koma hiperosmolar nonketotik.
Komplikasi kronik dapat berupa makroangiopati (PJK dan
stroke), mikroangiopati (Retinopati Diabetik, Nefropati
Diabetik, Neuropati Diabetik, Infeksi, Kaki diabetik, Disfungsi
Ereksi)
Ip Dx
Kadar glukosa puasa
kadar glukosa 2 jam PP
glukosa sewaktu
IpTx
non-medikamentosa
Diit sesuai kebutuahn / menurut bb pasien
Istirahat yang cukup
Hindari stres dan kecemasan
Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Inj Ceftriaxon 2 gram/24 jam iv
Insulin Short Acting : Novorapid 0,5 - 1 UI/kg BB/hari (inj
Novorapid 10-10-8 iu sub cutan)
B1 B6 B12 tab 3x1 per oral
IpMx
Keadaan umum
Vital sign
Monitoring glukosa darah sewaktu
IpEx
Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien
Diet makanan dengan mengurangi makanan yang manis
Istirahat yang cukup
 STATUS
PENDERITA

ANAMNES
IS
PEMERIKSAA RENCANA
N FISIK
PEMERIKSAA PEMECAHAN
N
PENUNJANG MASALAH
DAFTAR
ABNORMALIT
AS
Problem 3 TB
DAFTAR PARU KASUS
PROBLEM

RENCANA BARU
PEMECAHA
N
MASALAH
ALUR PIKIR
Ass. Etiologi
Penyakit infeksi yang
disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis
Ass. Faktor Resiko
Kelompok usia produktif
yaitu 15-50 tahun.
Kebiasaan merokok
Status gizi kurang
Penyakit penyerta misalnya
DM dan TB
Kelompok sosial ekonomi
lemah
Ass. Komplikasi
pnemothorak spontan,
hemoptisis, akibat retraksi
bronkiektasis, fibrosis paru
dan insufisiensi
Ip Dx =
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan rontgen
Ip Tx
- OAT-FDC tab 3x1 per oral
- codein 10 mg tab 3x1 per oral
Ip Mx
Keadaan Umum, vital sign
Ip Ex
Menerangkan kepada pasien tentang
penyakit, penularan dan komplikasi
penyakit
Memberi penjelasan pada orang tua
bahwa pengobatan untuk kesembuhan
anak membutuhkan kesabaran dan
ketekunan mengkonsumsi obat
ALUR PIKIR
 HASIL SELAMA
PERAWATAN
Chart Title
Column3
229

197
176
161
144
129

TGL 12/06 TGL 13/06 TGL 14/06 TGL 15/06 TGL 16/06 TGL 17/06
 MENU UTAMA
STATUS PENDERITA
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DAFTAR ABNORMALITAS
DAFTAR PROBLEM
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
ALUR PIKIR