LAPORAN KASUS UJIAN

RHINITIS ALERGIKA

PEMBIMBING:
Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
Dr. Afif Zjauhari, Sp.THT-KL

DISUSUN OLEH:
Fanny Fatma Octavianti (012106154)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
PERIODE 2 NOVEMBER 2015 28 NOVEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
SULTAN AGUNG
SEMARANG
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Z
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Gondo sari- Kudus
Nomor CM : 678xxx
 Pemeriksaan Subyektif

Autoanamnesis Jumat, 13
November 2015 pukul 09.30 WIB
di Poliklinik THT RSUD Kudus

Keluhan Utama:
Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang
Hidung sebelah kiri tersumbat sejak 3 tahun
yang lalu secara hilang timbul. Awalnya
dirasakan saat rumah pasien diperbaiki dan
berdebu kemudian timbul bersin bersin terlebih
dahulu > 3x dan keluar cairan berwarna putih
jernih encer, tidak berbau. Keluhan ini
dirasakan pasien setiap hari sehingga
mengganggu aktivitas. Keluhan makin lama
makin memburuk saat pagi hari. Pasien juga
mengeluh hidung dan mata terasa gatal
sehingga selalu dikucek dengan tangan. Pasien
juga mengeluh kedua mata sering berair.
 Tidak ada nyeri di bagian pipi.
Tidak ada gangguan penciuman.
Tidak ada Lendir turun dari belakang hidung
ke tenggorok
Riwayat kemasukan benda asing di hidung(-)
Cairan keluar dari telinga (-), nyeri telinga(-),
pendengaran berkurang (-)
Mulut tidak berbau
Tidak ada nyeri tenggorok/suara serak.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat
 Pemeriksaan Obyektif

Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 36 0 C
 Kepala dan Leher

Kepala : Mesocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior :
Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior :
Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN TELINGA
Bagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, Benjolan Bentuk normal, Benjolan
(-), (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-), Fistula (-), Tragus pain (-), Fistula (-),
Abses (-) Abses (-)
Retroauricul Nyeri tekan (-), Edema (-), Nyeri tekan (-), Edema (-),
a Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), Edema (-), Nyeri tekan (-), Edema (-),
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Discharge (-), Serumen Discharge (-), Serumen (-),
(-),
Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-),Edema (-),
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Bagian Dextra Sinistra
Membran
timpani
- Intak (+) (+)
- Cone of (+) arah jam 5 (-)
light Putih keabu-abuan Keruh
- Warna mengkilat seperti mutiara mutiara
- Bentuk Cekung retraksi
 Dekstra Sinistra

Hidung & SPN Bentuk Normal Normal

Sekret (-) (-)
Konka Media Mukosa merah Mukosa merah
muda, muda,
pembesaran (-) pembesaran (-)
Konka Merah muda, Merah muda,
Inferior pembesaran (-) pembesaran (-)
Meatus Merah muda Merah muda
Media
Meatus Merah muda Merah muda
Inferior
Septum Deviasi (+) Deviasi (-)
Massa (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
/ketok SPN
Udara Ada, tidak simetris
pernafasan
Diafanoskopi Dextra Sinistra

Pipi / Canina Kesuraman (-) Kesuraman

(+)

Regio frontal Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

 PEMERIKSAAN
Mukosa Buccal
Ginggiva
TENGGOROKAN
berwarna merah muda (N)
Mukosa mulut basah berwarna merah muda
Gigi geligi Normal
Lidah 2/3 anterior Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)
Uvula Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)

Palatum durum dan palatum Ulkus (-), hiperemi (-)

mole
Faring Mukosa hiperemi (-), membrane (-), sekret (-)
Kanan Kiri
Tonsila palatine T0 T0
Permukaan rata Permukaan rata
Kripte melebar (-) Kripte melebar (-)
Detritus (-) Detritus (-)
Fixative (-) Fixative (-)
Peritonsil abses (-) Peritonsil abses (-)
Fossa Tonsillaris dan Arkus hiperemi (-) hiperemi (-)
Faringeus
Orofaring
Palatum Merah muda
Mukosa Merah muda
Dinding posterior orofaring Post nasal drip (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
( Hb,Hematokrit,Trombosit,
Leukosit)
Tes alergi
 RESUME
Pemeriksaan subyektif
Keluhan Utama : hidung kiri tersumbat
Riwayat penyakit sekarang
bersin bersin
3x dan keluar cairan berwarna putih jernih
encer, tidak berbau.
hidung dan mata terasa gatal
kedua mata sering berair.
Telinga tidak ada keluhan
Tenggorokan tidak ada keluhan
 Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat sakit seperti ini diakui
- Riwayat ISPA berulang diakui
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes melitus disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
 Pemeriksaan
KU: Obyektif
 DIAGNOSIS BANDING

 PROGNOSIS
Dubia ad bonam

TERAPI
menghindari kontak dengan alergen
Medikamentosa
Antihistamin
dekongestan
Operatif
Konkotomi parsial
Konkoplasti
Imunoterapi

KOMPLIKASI
Sinusitis maksilaris
Otitis media akut
Faringitis akut