DOPS

Partus Spontan

Oleh :
Sahmia
01.211.6522

Dosen Pembimbing :
dr. Rini Aryani, Sp.OG
 DATA KLINIS

Identitas Pasien
Nama : Ny. V
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Rusun Tengah 4/XII
Bandarharjo
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Nama Suami : Tn. T
Tgl Masuk : 15 September 2015
Ruang : VK
Kelas : II
 Anamnesa :
Autoanamnesis pada tanggal 15
September 2015 jam 23.00 WIB.

Keluhan Utama :
Pasien hamil 40 minggu keluar cairan
merembes dari jalan lahir
 RPS

Pasien G3P2A0 usia 34 tahun hamil 40 minggu

datang ke Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan
keluhan keluar cairan merembes dari jalan lahir
sejak jam 16.00 tanggal 15 September 2015,
kenceng-kencang sering, gerak janin (+), nyeri perut
(-), lendir dan darah (-).
 Riwayat
Haid

Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 5-6 hari
Dismenore :-

HPHT : Lupa
HPL : -
Umur Kehamilan : 40 minggu
 Riwayat
Pernikaha
n
Pasien menikah yang pertama kali
dengan suami sekarang. Usia
pernikahan 15 tahun.
 Riwayat
Obstetri
G3P2A0
G1 : Laki-laki, aterm, 2700 gram, spontan di
bidan (14 tahun, sehat)
G2 : Perempuan, aterm, 2600 gram, spontan di
bidan (8 tahun, sehat)
G3 : Hamil ini
 Riwayat KB

Suntik 3 bulan, tidak ada keluhan.

 Riwayat ANC

Rutin memeriksakan kehamilan dibidan sebanyak 9 kali

Kontrol ke- 1 : UK 11 minggu, TD 120/60, BB 46, pusing, mual dan
muntah
Kontrol ke- 2 : UK 15 minggu, TD 120/80, BB 48, pusing dan mual
Kontrol ke- 3 : UK 20 minggu, TD 130/80, BB 51, badan pegal
Kontrol ke- 4 : UK 24 minggu, TD 100/70, BB 54, badan pegal
Kontrol ke- 5 : UK 28 minggu, TD 100/60, BB 57, pinggang sakit
Kontrol ke- 6 : UK 30 minggu , TD 110/70, BB 58, pinggang sakit, sering
kencing
Kontrol ke- 7 : UK 32 minggu, TD 110/60, BB 60, sering kencang-kencang
Kontrol ke- 8 : UK 34 minggu, TD 120/60, BB 61, sering kencang-kencang
Kontrol ke- 9 : UK 36 minggu, TD 110/70, BB 65, sering kencang-kencang
 Riwayat
Penyakit
Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat operasi kandungan: disangkal
 Riwayat
Penyakit
Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat DM : disangkal
 Riwayat
Sosial
Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Suami pasien bekerja sebagai PNS. Biaya
kesehatan ditanggung BPJS.
Kesan ekonomi : cukup
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37 0C
TB : 150 cm
BB : 65 kg
 Status Present

Kepala : Mesocephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-)
Telinga : Discharge (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
Mamae : Simetris, tegang (-/-), benjolan
abnormal (-/-), hiperpigmentasi (+/+)
 CONT

Paru
Inspeksi : Hemithorax dextra dan
sinistra simetris
Palpasi : Stemfremitus dextra dan
sinistra sama, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara dasar vesikuler, suara
tambahan (-)
 CONT

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Batas
atas : ICS II linea sternalis sinistra
Batas
pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas
kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
Batas
kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : suara jantung I dan II murni,
reguler, suara tambahan (-)
 CONT

Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+),
linea nigra (+)
AuskultasI : Bising usus (+)
Perkusi : Tidak dilakukan
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
 CONT

Extremitas:

Superior Inferior
Oedem -/- -/-

Varises -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

 Cont

DJJ : 12-12-12
TFU : 29 cm
TBJ : (29-11) x 155 = 2790
gram
HIS : 2x/10 menit; 15
 Status Obstetri
PF Anogenitalia

Inspeksi : lendir (+)darah (-)

Air ketuban (-)luka parut (-)
Varices (-)oedem vagina (-)
Anus: hemoroid (-)

Interna/ Vagina toucher :

Vulva : tenang
Portio : tebal, kaku
Penipisan : 30%
Pembukaan :2
Kulit ketuban : (-)
Sarung tangan : lendir (+), darah (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah :

Hematologi
Hemoglobin : 11,7 gr/dl
Leukosit : 8,2 ribu /uL
Golongan darah : B, Rhesus (+)
APTT : 23,2 detik
Waktu protrombin : 9,5 detik

Kimiawi
GDS : 157 mg/dl
SPOT : 19 U/I
SGPT : 18 U/I

Pemeriksaan serologis : HbsAg (+)

EKG : Kesan NSR (Normosinus ritme), reguler
USG : Oligohidramnion (+), Kalsifikasi (-)
DIAGNOSA

Pasien G3P2A0 usia 34 tahun, hamil

40 minggu, janin tunggal, hidup
intra uterin, punggung kanan, letak
kepala, inpartu dengan ketuban
pecah dini.
SIKAP

1. Pasien di rawat inap

2. Pengawasan 10 :
Keadaan Umum
Tensi
Nadi
RR
Suhu
DJJ
His
PPV
Bandle ring
Tanda-tanda kala II
Tanggal/Jam Nadi/Tensi/Suhu/RR His DJJ Keadaan Umum
15 Sept 2015 Tensi : 110/70 mmHg 2x/10 menit; 15 12-12-12 VT:Dilatasi cervix 2 cm
23.00 Nadi : 96x/menit Efficement 30%
RR : 24 x/menit Portio tebal kaku
Suhu : 37 0C POD Ubun ubun besar
Kepala turun Hodge II
Lendir Darah (+),

16 Sept Tensi : 110/70 mmHg Sering 12-13-12 VT :Dilatasi cervix 7 cm

2015 Nadi : 80x/menit 4x/10 menit; 40 Efficement 80%
05.00 RR : 20 x/menit KK (-)
Suhu : 36,5 0C POD Ubun ubun besar
Kepala turun Hodge III
Lendir Darah (+)

05.50 Tensi : 120/80 mmHg Sering 12-11-12 VT :Dilatasi cervix 10 cm

Nadi : 78x/menit 5x/10 menit; 45 Efficement 100%
RR : 20 x/menit KK (-)
Suhu : 36,5 C
0
POD Ubun ubun kecil
Kepala turun Hodge IV
Lendir Darah (+)

06.20 Tensi : 120/80 mmHg Bayi lahir spontan Laki-laki, 2900gram, 42cm, AS 9-10-10
Nadi : 80x/menit Perdarahan 100cc
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
06.30 Tensi : 110/70 mmHg Lahir Plasenta, Kotiledon lengkap, Kalsifikasi (-), Hematom (-)
Nadi : 80x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
 KALA III

Jam 06.20-06.30
Pemberian oksitosin 10 Unit IV
Lahir Plasenta, Kotiledon lengkap, Kalsifikasi (-), Hematom (-)

KU: Baik
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
TFU : 2 jari dibawah umbilicus
Kontraksi uterus : baik ( uterus teraba bulat mengeras)
Laserasi: -
PPV : 100 ml
 KALA IV

Waktu TD Nadi TFU Kontraksi Kandung Darah Keluah

Uterus Kemih

06.45 120/80 84 2 jari dibawah umbilicus Baik Kosong 15

07.00 110/70 80 2 jari dibawah umbilicus Baik Kosong 10

110/70 80 2 jari dibawah umbilicus Baik Kosong 10

07.15

07.30
120/70 80 2 jari dibawah umbilicus Baik Kosong 5

08.00 120/80 78 2 jari dibawah umbilicus Baik Kosong 5

08.30 120/70 80 2 jari dibawah umbilicus Baik Kosong 5

PROGNOSA
Kehamilan : dubia ad bonam
Persalinan : dubia ad bonam

EDUKASI
PULANG
ASI eksklusif
KB
Perawatan Luka
Cebok dari depan ke belakang
Kasa betadin diganti tiap habis dari RS
Kontrol 1 minggu setelah pulang
Tidak Boleh Pijat
Jika terjadi perdarahan segera datang ke RS
Makan tanpa pantangan
 Resume Keluar

Pasien pulang dari RSISA tanggal 17 September 2015

Kondisi saat pasien pulang baik dengan perbaikan dan telah
diberikan edukasi sebelumnya.
Obat yang diberikan saat pulang : Metil ergometrin, cefadroxil,
SF.