Comparison of propofol and fentanyl

administered at the end of anaesthesia for

prevention of emergence agitation after
sevoflurane anaesthesia in children
M.-S. Kim, B.-E. Moon, H. Kim and J.-R. Lee*
Department of Anaesthesiology and Pain Medicine, Anaesthesia and Pain Research Institute, Yonsei
University College of Medicine, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Republic of Korea

Journal Reading
Denok Kosasi (03010074)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anesteri

RSUD Kota Bekasi
19 Desember 2016 21 Januari 2016
 crying, Propofol
General Emergence (1mg/kgBB)
disorientation,
Anesthesia in Agitation
excitation, Fentanyl
children (EA) (80%)
and delir-ium (1 mg/kgBB)

Latar belakang
Kriteria inklusi Kriteria eksklusi
Sebanyak 222 anak Keterlambatan
Usia 18-22 bulan perkembangan
ASA I-II Gangguan neurologis
Operasi hernia atau psikologis
inguinalis Gangguan saluran nafas
Anestesi sevoflurane Pernah anestesi umum

Catatan :
Pasien puasa 8 jam sebelum operasi
Minum air putih minimal 4 jam sebelum operasi

Metode
Randomly allocated to one
of the three groups to
receive either propofol
(Group P), fentanyl
The agents used for this
(Group F), or saline
study were prepared in a 2
(Group S) in a double- ml syringe wrapped in
blinded fashion according aluminium foil by an
to random number investigator who was not
sequences generated by an involved in the anaesthesia
Internet site program process.
(http://www.random.org/)

Metode
 Tidak dilakukan premedikasi
Ruang operasi oksimetri, tensi dan ekg
Inhalasi sevoflurane 8% dengan face mask monitoring exhale dan inhale sevoflurane konsentrasi
Evaluasi saat induksi, dengan 4 skala : 1, crying, needs restraint; 2, moderate fear and reas-sured
with difficulty; 3, slight fear but can be reassured easily; and 4, asleep or calm or awake and co-
operative, accepting the mask pasien dengan skala 1 dapat dikeluarkan dari penelitian
Setelah hilang kesadaran sevoflurane 3-3,5%, maintened selama beberapa menit dan kanula iv
dimasukkan
Pasang LMA (LMATM, The Laryngeal Mask Company Ltd, UK) jika gagal 3x pemasangan LMA
subjek intubasi dikeluarkan
Setelah LMA terpasang dan sebelum operasi caudal block 1,2ml/kgbb lidokain 0,5%
Skin incision served as the test of adequate analgesia of the caudal block, and the block was
deemed inadequate if heart rate increased .20% within 60 s of skin incision. Only subjects with an
adequate caudal block were included in this study
Selama operasi pertahankan sevoflurane 2-2,5% dengan 50% oksigan, ventilasi spontan
10 menit sebelum operasi selesai sevoflurane 2% t otal inflow6 liter/min
Operasi selesai oksigen 100% serta pemberian propofol 1mg/kgbb atau fentanyl 1mcg/kgbb
atau saline >1m menurut kelompok yang telah dialokasikan
The study drug wrapped in foil was injected through a three-way stopcock directly connected to
an angiocatheter, so the attending anaesthesiologist and the investigator who collected the data
remained blinded to the agent administered
Volume tidal memadai (0,6 ml/kgbb) LMA dilepas sevofluran dihentikan oksigen 100%
amati selama 5 menit (komplikasi)
Pernafasan spontan pindahkan ke post anaesthetia care unit (PACU)
 Di ruang PACU diawasi 2 perawat dan 1 dokter anestesi
Keluarga tidak diizinkan masuk
Pertama, dokter menilai kesadaran (menangis atau membuka mata), bicara
dirangsang dengan cahaya setiap 5 menit catat waktu yang dibutuhkan untuk
memulihkan kesadaran
Tingkat agitasi adalah evalu-diciptakan dan dicatat saat bangun dan setiap 5
menit selama 30 menit pertama, dan nilai tertinggi tercatat digunakan untuk
evaluasi. dokter anestesi dievaluasi insiden dan keparahan dari EA menggunakan
the paediatric anaes-thesia emergence delirium (PAED) scale, Aonos scale (1,
calm; 2, easily consoled state; 3, moderate agitation; 4, severe agitation)
the five-step EA scale (1, obtunded with no response to stimulation; 2, asleep
but responsive to movement or stimulation; 3, awake and responsive; 4, crying;
5, thrashing behaviour that requires restraint) --) oleh 2 perawat
- Aonos scale 3 ,atau five-step EA scale 4 emergence agitation
(EA)
- Subjek dengan Aonos scale untuk 3 selama lebih dari 5 menit
diobati dengan iv propofol 1 mg/kgbb
 Dari 265 pasien yang awalnya dinilai, 205 pasien berhasil
menyelesaikan studi Tidak ada perbedaan signifi-tidak
bisa di usia, berat badan, jenis kelamin, atau durasi
anestesi antara tiga kelompok.

Hasil
 Nilai rata-rata skor PAED di Grup P [4,3 (3,2)] dan Grup F
[4.9 (3.5)] secara signifikan lebih rendah dari nilai Grup S
[9.0 (5.3)] (P, 0,001), dan tidak ada yang signifikan
perbedaan antara Grup P dan F (P0.682)
 Aonoss scale dan fives step EA juga menunjukkan
bahwa insiden dari EA di Grup P dan F adalah sama dan
secara signifikan lebih rendah daripada di Grup S
(adjusted P, 0.001)
Waktu untuk pemulihan kesadaran Grup P dan F adalah
sebanding (P0.394) dan secara signifikan lebih lama
dibandingkan dengan kelompok S (P, 0,001)
 Dua subjek di Grup P dan empat di Grup F diperlukan
jaw thrust untuk pemeliharaan jalan nafas bagian atas,
dan dua subjek (masing-masing dari Grup P dan F)
dicurigai mengalami laringospasme yang harus diberikan
tekanan positif ventila-tion.
Propofol sebagai pengobatan dari EA lebih sering
digunakan di Grup S dibandingkan dengan dua kelompok
lainnya (disesuaikan P, 0,001).
Insiden mual atau muntah secara signifikan lebih tinggi
di Grup F daripada di Grup P dan S
26% dari subyek di Grup F diperlukan obat antiemetik
(P0.003 disesuaikan dan disesuaikan P, 0,001).
 Penggunaan propofol 1 mg/kgbb atau fentanyl 1 mg/kgbb
pada akhir sevoflurane anestesia sebanding dalam
mengurangi EA dibandingkan dengan saline,
Subyek yang menerima propofol telah mengurangi
terjadinya muntah dibandingkan dengan mereka yang
menerima fentanyl.
Fentanyl juga meningkatkan durasi PACU dibandingkan
dengan saline, sementara Grup P tidak.
Namun, perbedaan dalam durasi PACU tinggal antara
Grup P dan F yang dianggap tidak signifikan secara
klinis.

Diskusi
 Meta-analysis sebelumnya propofol, fentanyl, a2-adrenergic
receptor agonist, dan ketamin mempunyai efek profilaksis
terhadapa EA
Chen and colleagues : membandingkan penggunaan bersamaan
midazolam, propofol, atau ketamin dengan fentanyl setelah
menghentikan sevoflurane anestesi pada anak-anak yang
menjalani operasi katarak propofol atau midazolam dalam
kombinasi dengan fentanyl efektif dalam mengurangi EA
Namun, efek dari propofol atau midazolam pada EA adalah
aditif atau sinergis dengan fentanyl karena fen-tanyl
diperkirakan akan menurunkan efektifitas dari efek analgesiknya
 Kim dan colleagues : membandingkan propofol dan
midazolam pada pasien yang menjalani operasi
strabismus. Mereka juga menemukan bahwa propofol dan
midazolam menurunkan kejadian EA sekitar 40%, namun
kejadian akhir dari EA dalam kelompok profilaksis
adalah 40%, yang lebih tinggi dari 15 - 20% dari Chen
dan colleagues study
 Propofol sering digunakan sebagai induksi dan maintenance pada general anestesi
Farmakokinetik propofol, anestesi maintenance daripada induksi lebih baik untuk
pemulihan pada anak-anak dibandingkan dengan sevoflurane. Namun, induksi
umumnya dicapai tanpa akses iv dalam anestesi pediatrik.
Beberapa studi telah menunjukkan penggunaan tunggal dari 1 mg/kgbb propofol pada
penghentian anaesthe-sia efektif dalam mengurangi EA tanpa penundaan durasi di
ruang PACU pada anak-anak yang menerima sevoflurane untuk induksi dan
pemeliharaan anestesi
Sebuah penelitian sebelumnya mengevaluasi efek dari fentanil pada EA dengan dosis
yang lebih kecil daripada yang digunakan untuk induksi (1mcg/kg BB) Pada anak-anak
setelah anestesi sevoflurane tanpa operasi
Insiden EA menurun inde-penden karena efek analgesik, karena itu, meskipun sifat
analgesik dari fentanyl berperan dalam mengurangi insiden dan keparahan dari EA,
supplementasi anestesi sevoflurane dengan dosis kecil fentanil juga dapat dianggap
bahkan tanpa adanya nyeri pasca operasi besar.
Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan kedua obat dalam mengurangi insiden
dan keparahan dari EA di bawah klinis dan kondisi yang sama, yang belum dilakukan
sebelumnya.
Dari hasil tidak ada perbedaan dalam keberhasilan penggunaan antara propofol
dan fentanil dalam mengurangi insiden dan keparahan dari EA setelah anestesi
sevoflurane.
 kejadian mual atau muntah pada kelompok fentanil adalah 26%, yang
jauh lebih tinggi dari Grup P, meskipun efek yang sebanding dari dua
obat dalam menurunkan insiden dan keparahan dari EA
Dalam penelitian sebelumnya yang dilakukan untuk memperkirakan
dosis efektif rata-rata fentanyl diperlukan untuk pengurangan EA,
muntah pasca operasi juga terjadi di 75% dari pasien.
Propofol dan fentanyl menunda waktu yang dibutuhkan untuk
memulihkan kesadaran lebih dari 10 menit dibandingkan plasebo.
Namun, anak-anak di Grup P dan F dipindahkan ke ruang pemulihan
rawat jalan dari PACU setelah 10 menit ketika bangun dari tidur
mereka, sedangkan anak di Grup S lebih dari 15 menit untuk ke
PACU.
 Meskipun EA setelah anestesi sevoflurane dapat terjadi pada pasien bebas rasa
sakit, nyeri pasca operasi juga merupakan penyebab postoperative stress dan
agitasi pada anak-anak. Karena itu, efek dari teknik anestesi pada EA idealnya
harus diselidiki dengan tidak adanya rasa sakit setelah operasi.
Caudal block dilakukan untuk analgesia pasca operasi dan juga untuk
mengurangi rasa sakit pasca operasi yang dapat menimbulkan EA.
Beberapa studi sebelumnya mengusulkan bahwa caudal block pra operasi pada
anak-anak setelah anestesi sevoflurane adalah efektif dalam mengurangi insiden
dan keparahan dari EA, dan bahwa kejadian EA pada pasien dengan caudal block
bervariasi dari 4,5% menjadi 26%.
Insiden lebih rendah dari EA dalam studi sebelumnya dibandingkan dengan Grup
S dalam penelitian ini mungkin disebabkan karena penggunaan pertengahan
azolam sebagai premedikasi dan kehadiran orangtua di PACU yang tidak
digunakan dalam penelitian ini.
 Hanya dilakukan pada anak-anak yang menderita hernia inguinalis
Anak-anak dengan kecemasan pre-operatif dikeluarkan dari penelitian
ini
Tindak lanjut setelah operasi selesai terhambat karena adanya mual
dan muntah perbedaan yang signifikan secara statistik antara
propofol dan fentanil (5,8% vs 25,8%) untuk frekuensi mual atau
muntah selama periode pemulihan memungkinkan untuk
mengkonfirmasi keuntungan dari propofol dalam kaitannya dengan
mual atau muntah
3 jam di ruang pemulihan pasien rawat jalan, yang merupakan
protokol rutin lembaga tersebut, mungkin telah gagal untuk
membedakan perbedaan waktu antara tiga kelompok.

Keterbatasan penelitian
 Penggunaan baik propofol atau fentanil pada penghentian
anestesi sevoflurane efektif mengurangi kejadian EA, dan
propofol dapat lebih mengurangi insiden muntah.

Kesimpulan