Investigacin y reporte de

incidentes

1
Investigacin y reporte de
incidentes
En general todas las empresa de una u otra manera se realiza
actividades bsicas para evitar los accidentes del trabajo. Al menos
se tienen nociones de como manipular materiales, se sabe la
importancia del orden y aseo de los lugares de trabajo, se cuida de
no provocar incendios, precaucin con la electricidad, algunas
charlas o consejos de la supervisin, incluso algunos hacen hasta
procedimiento de trabajo y entregan catlogos, etc.
En los proyectos mineros, esta materia es parte integrante dl trabajo
diario, implementados por sistemas de gestin SSO, que contempla
de ellas diversas herramientas de gestin como: Charlas diarias de 5
minutos, anlisis de trabajo seguro (ATS), procedimiento escrito de
trabajo seguro (PETS), capacitaciones y entrenamiento, inspecciones
de seguridad, reporte de incidentes, investigaciones de incidentes y
accidentes, estadsticas de comportamientos, reuniones semanales o
mensuales, etc.
2
Sin embargo, la experiencia nos ensea que,
aunque los tratamos de evitar, de todos modos se
producen los accidentes en el trabajo. Lo normal es
que las medidas de prevencin de riesgos tengan
efectos positivos a largo plazo. As, an con el mejor
plan de prevencin o control de riesgos
operacionales, tendremos que ver algunos
accidentes laborales que afectan a los trabajadores,
los equipos, la propiedad y/o al medio ambiente.

3
Definiciones
REPORTE DE INCIDENTES: Proceso de comunicacin e
informacin de las condiciones y actos sub estndares
presentes en los ambientes de trabajo encontrados por los
trabajadores, considerados como parte de las inspecciones
no planificadas, los cuales permiten aplicar medidas de
control preventivas. Todo reporte de incidente nos da la
oportunidad de mejorar los comportamientos y condiciones
de trabajo.
AMBIENTE DE TRABAJO: Es el lugar donde los trabajadores
desempean las labores encomendadas o asignadas.
CUASI-PRDIDA: Eventos no deseados que puede terminar
en una lesin a la persona o dao a equipos, rea de
trabajo o al medio ambiente.
4
INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES: Es
un proceso de recopilacin, evaluacin de datos
verbales y materiales que conducen a determinar
las causas de los incidentes y/o accidentes. Tal
informacin ser utilizada solamente para tomar
las acciones correctivas y prevenir la recurrencia.
INCIDENTE: Suceso inesperado relacionado con el
trabajo que puede o no resultar en daos a la
salud. En el sentido ms amplio, incidente
involucra todo tipo de accidente de trabajo.

5
INCIDENTES GRAVES: Son los incidentes que
incluyen, pero no se limitan a:
Lesiones ocupacionales quedan como resultado daos
fsicos graves.
Hospitalizacin inmediata de 3 o ms personas durante
ms de 24 horas.
Daos a la propiedad, aquellas ocasionados por
incendios, derrames y explosiones.
Investigaciones o multas gubernamentales.
Incidentes graves que no hallan sido clasificados
inmediatamente como tales.
Otros incidentes que involucren enfermedades, lesiones
o daos a la propiedad que no se puedan clasificar como
accidentes graves 6
Causas de los incidentes
Es uno o varios eventos relacionados con el trabajo
que ocurren para generar un accidente. Se dividen
en:
1. Falta de control: Fallas, ausencias o debilidades
en el sistema de gestin de SSO.
2. Causas bsicas: Referidas a factores personales
y factores de trabajo, por los cuales se originan
las causas inmediatas.
a. Factores personales: Estn relaciones con la falta de
habilidades, conocimiento, actitud, condicin fsico-
mental y psicologa del trabajador
b. Factores de trabajo: Referidos a las condiciones y
7
medio ambiente de trabajo: Liderazgo, planeamiento,
3. Causas inmediatas: Debidas a los actos y
condiciones sub estndares que podran generar
inmediatamente un incidente o accidente.
a) Actos sub estndares: Es toda accin o prctica que no
se realiza con el procedimiento con el procedimiento
escrito de trabajo seguro (PETS), o estndar
establecido que causa o contribuye a la ocurrencia de
un incidente o accidente.
b) Condiciones sub estndares: Toda condicin existente
en el entorno del trabajo y que se encuentra fuera del
estndar y que puede causar un incidente.

8
ACCIDENTE DE TRABAJO: Incidente o suceso repentino que
sobreviene por causa o con ocasin del trabajo, an fuera del
lugar y horas en que aqul se realiza, bajo rdenes del
empleador, y que produzca en el trabajador un dao, una
lesin, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte.
Los accidentes son catalogados como:
1. Accidente leve: Suceso resultante en lesin(es) que, luego de la
evaluacin mdica correspondiente, puede(n) generar en el
accidentado un descanso breve con retorno mximo al da siguiente a
sus labores habituales.
2. Accidente incapacitante: Suceso resultante en lesin(es) que, luego de
la evaluacin mdica correspondiente, da lugar a descanso mdico y
tratamiento, a partir del da siguiente de sucedido del accidente. El da
de la ocurrencia de la lesin no se tomar en cuenta para fines de
informacin estadstica. Se tipifican en: Total temporal, parcial
permanente, total permanente.

9
3. Accidentes mortales: Suceso resultante en lesin(es)
que produce(n) la muerte del trabajador, al margen del
tiempo transcurrido entre la fecha del accidente y la de
la muerte. Para efectos de estadsticas se debe
Consecuencia
considerarla fecha del de los incidentes
deceso. DS 024-2016-EM

Prdidas Daos a la Interrupcin de Impactos

personales propiedad procesos ambientales

10
Consecuencias para los
trabajadores
Los trabajadores sufren consecuencias que a lo menos son:
Desconfianza en s mismo: El que se accident una vez puede
estar pendiente si se volver a accidentar a tendr miedo, de
volver al mismo lugar en el que se accident.
Desorden de la vida familiar: La persona que se accidenta
muchas veces se molesta al sentir que no puede colaborar en
su casa. Dao psicolgico en los familiares que sufrirn dolor al
mirarlo postrado en una cama.
Desorganizacin de actividades fuera del hogar: No podr
asistir a reuniones con amigos, practicar deporte o recrearse.
Reduccin de sus ingresos: Aunque el seguro cubre la mayor
parte de los gastos, el accidentado no tendr los mismos
ingresos.
11
Cada incidente tiene costos
directos
Demandas y daos.
Seguros involucrados.
Pago de sueldos por personal enfermo o
lesionado.
Prdida de utilidades y una menor participacin de
mercado.
Prdida de imagen.

12
Costos reales de los
incidentes
Costos de lesin y enfermedad (asegurados).
Mdicos.
Compensaciones.
Costos por dao a la propiedad sin asegurar.
Daos a edificios.
A materiales y a productos.
A equipos y herramientas.
Interrupciones y demoras en la produccin.
Gastos legales.
Otros costos (sin asegurar).
Contratacin y entrenamiento a personal de reemplazo.
Desprestigio.
Investigaciones.
13
Por qu investigar los
accidentes?
Cada vez que en un lugar ocurre un accidente, debemos tener
presente que hay problema que dio origen a este hecho. Este
problema existe porque:
Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas.
No se corrigen las deficiencias.
No se inspeccionan ni evalan las condiciones de trabajo y se
subestima el riesgo.
Alguien sin autorizacin o sin experiencia decidi seguir
adelante, a pesar de la indiferencia.
Alguien con autoridad decidi que el costo para corregir la
deficiencia, exceda del beneficio derivado de la correccin.
Alguien con autoridad no escuch al trabajador cuando inform
la deficiencia.
14
Todo incidente, accidente o defecto de proceso,
debe ser informado para ser investigado y el
trabajador debe cooperar para transformar el hecho
negativo, en una accin de seguridad u oportunidad
de mejorar.
Del mismo modo, el supervisor tiene la obligacin
de escuchar el aporte del trabajador, analizar lo
informado y tomar una desicin para mejorar el
proceso.

15
Actitud de los trabajadores
Es importante, que el trabajador sepa que l debe
participar en la labor de prevencin de accidentes,
ya que de l depende en gran medida el control de
los riesgos operacionales.
Todos los materiales o mquinas pueden ser
inseguros o sub estndares, si la persona que los
mueve no lo hace en forma adecuada, correcta,
segura o no sabe como hacerlo.
Si el trabajador, es el que sufre el dolor de la lesin,
si es el trabajador el que sufre las consecuencias
del accidente, entonces l es quien debe aplicar las
normas de seguridad, que le han instruido 16 su
Como sabemos que la investigacin trata de llegar hasta las
causas del accidente para eliminarlas, la nica actitud que
podemos adoptar es la de colaborar con la investigacin, dando
el mximo posible de detalles con respecto. Con eso estaremos
colaborando efectivamente a la prevencin de los accidentes,
pues si eliminamos las causas encontradas, podemos evitar la
repeticin del accidente.
Si un accidente, aunque sea leve se repite, no asegura que el
resultado de la repeticin sea igual que antes. Lo que antes fue
leve, al repetirse puede ser no solo grave, sino que incluso
puede llegar a ser fatal. Nadie puede asegurar las
consecuencias de un accidente, lo nico que resta es tratar de
evitar que se repita. De ah la importancia de una buena
investigacin del accidente.
17
Razones por las cuales los trabajadores no reportan los incidentes
(actos o condiciones sub estndares). En general los trabajadores
no informan o denuncian accidentes, fundamentalmente porque:
Tienen temor a las medidas disciplinarias.
Preocupacin sobre el informe.
Preocupacin sobre su reputacin.
Temor al tratamiento mdico.
Antipata hacia el personal mdico.
Deseo de evitar la interrupcin del trabajo.
Deseo de mantener limpia su hoja de vida.
Poca comprensin de la importancia de informarlos.
Falta de motivacin para involucrarse.
18
Normalmente en las empresas est establecido por medio del
reglamento interno de SSO, la obligatoriedad de informar los
incidentes y accidentes por leves que stos sean.
sta exigencia obedece a las disposiciones de la legislacin laboral
preventiva y a la necesidad de investigar y analizar los hechos,
para adoptar las medidas preventivas pertinentes.

19
Por qu ocurren los
accidentes?
Subsistemas involucrados en los accidentes

Am s
bi p o
e u i
e nt
Eq

Gente

Materiales

20
Mal diseo
Defensas
inadecuadas
Malos
procedimientos
Mal entrenamiento
Objetivos
conflictivos

21
Principios de las causas
mltiples
Los accidentes son el resultado de una cadena de
eventos que culminan en una accin no deseada.
Usualmente hay varios factores contribuyentes:
La cadena de error.
Tienden a ocurrir secuencialmente.
Pueden o no estar relacionados entre ellos.
Puede no ser aparentes para el operador.

22
Descuidos, lapsos, equivocaciones, y
violaciones
Descuidos, desliz
Intencin correcta. Elige una accin correcta (decisin).
Se lleva a cabo en forma incorrecta (error en la ejecucin-atencin).
Lapsos
Intencin correcta. Elige una accin correcta (decisin).
Fallas para llevar a cabo una accin (error en la ejecucin-memoria).
Equivocaciones
Intencin correcta. Elige una accin correcta (en forma deliberada, con buena
intencin) (decisin). Deficiencias en el proceso de juicio, accin inapropiada
para la situacin.
Fallas para formular el plan correcto (ejecucin).
Violaciones
Intencin incorrecta. Desviacin deliberada de las reglas, procedimiento o
valores establecidos.
Ejecucin correcta, accin incorrecta. No hay error de juicio.
23
Defensas inexistentes o con
fallas
Fallas que no detectan ni protegen al sistema
contra las fallas tcnicas y humanas.
Medidas de ltimo minuto, que no previenen el
resultado ni mitigan las consecuencias de una
falla activa (accin individual o de equipo que
produjo en un incidente o cuasi incidente).

24
 Son aquellas medidas diseadas para prevenir las
consecuencias de los actos humanos o de fallas en los
componentes que produciran un incidente.
Las defensas han sido diseadas para cumplir 5 funciones
bsicas.

Los errores y las violaciones son como los mosquitos, puedes

intentar matarlos uno a uno, pero siempre aparecen ms. La
nica solucin es eliminar son las charcas en las que se cran.

25
Elementos para el control de
accidentes y prdidas
Liderazgo y administracin.
Entrenamiento de la administracin.
Inspecciones planeadas.
Anlisis y procedimiento de tareas.
Investigacin de incidentes.
Observacin de tarea.
Preparacin para la emergencia.
Reglas de la operacin.
Anlisis de accidentes/incidentes.
Entrenamiento de los trabajadores.
EPP
Control de salud.
Sistemas de evaluacin del programa.
Control de ingeniera.
Comunicaciones personales.
Contratacin y colocacin de personal

26
D.S. 024-2016-EM Reglamento de
Seguridad y Salud Ocupacional en minera
Investigacin de incidentes y accidentes Art. 164-
Artculo
170. 164
Reportar
Estos accidentes Presentar
los
sern catalogados informe de
accidentes
como: investigacin
al:
a) Accidentes del accidente
b) Accidentes
incapacitantes:
http://extra Llenar Anexo
1. Total temporal
net.minem. 22 dentro de
2. Parcial
gob.pe los de los 10
permanente
das
3. Total permanente
c) Accidente mortal calendarios
Llamar: Anexo 21 de ocurrido el
dentro de las 24 accidente
horas 27
 Art. 166
Los accidentes se
tipifican
a) Cuando ocurren dentro de
b) Cuando ocurran fuera de
las instalaciones o reas de
las instalaciones o
trabajo
reas de trabajo
1. En las horas de trabajo.
2. En las interrupciones de 1. Mientras el trabajador se
labores, refrigerio, encuentra realizando alguna
capacitacin. actividad con fines mineros.
3. En las carreteras de la
mina. 2. En las vas de acceso a las
unidades mineras y carretas
4. En la realizacin de
pblicas, cuando el
trabajos se construccin
trabajador siga rdenes del
civil.
empleador.
5. En la realizacin de
estudios, prcticas,
supervisin.

28
 Artculo 167

Las
El supervisor investigaciones
Todos los efectuar el realizadas
accidente e reporte estarn puestas
incidentes necesario en a disposicin de
deben ser concordancia la autoridad
investigados por con las polticas minera y su
el supervisor de y respectiva
rea. procedimientos fiscalizadora,
de la empresa. cuando lo
requiera.

29
 La autoridad competente podr designar a uno
o ms inspectores o fiscalizadores para medir la
gestin de seguridad.

En base a los altos ndices de frecuencia y

Artculo 168
severidad

Otros procedimientos como reclamos o

denuncias, que originen el pronunciamiento de
la autoridad.

30
 Articul
170

El titular de actividad minera que acumule dos (2) accidentes mortales

en los ltimos doce (12) meses en una misma unidad minera, ser
objeto de una fiscalizacin especial, en los trminos y plazos que
considere la autoridad competente.

el inspector o fiscalizador presentar a la autoridad competente un

informe en el que se determinar las debilidades del sistema de
gestin de seguridad,

de persistir los accidentes mortales en la misma unidad minera, la

autoridad competente podr disponer la suspensin preventiva total o
parcial de operaciones

Para tal efecto, podr disponer la participacin de instituciones o

especialistas designados por dicha autoridad, cuyos costos sern
asumidos por el titular de actividad minera, de acuerdo a las
disposiciones legales vigentes. 31
Mtodos de investigacin de
incidentes y accidentes
1. MODELOS DE REASON (QUESO SUIZO): accidente= fallo de
la organizacin.
Para el funcionamiento del modelo de Reason son muy
importantes los canales de informacin interna de la empresa y
que estos cumplan son con misin.
.Informacin interna; gestin proactiva( antes de que ocurra):
Sistema de gestin de seguridad interno.
Valoraciones de riesgos y peligros.
Informes personales.
Auditorias.
.Informacin externa; gestin reactiva (el accidente ya ha
ocurrido)
Investigacion de accidentes e incidentes.
32
 causa Efecto.

Hombr Maquin Entorno

e. a. .

Problem
a.
Sub causa

Causa principal.

Materia Medida
Metodo.
l. .

33
2. MODELO DE ISHIKAWA (ESPINA DE PESCADO)
El diagrama de Ishikawa, tambin llamado diagrama de causa-
efecto o diagrama de causal: diagrama de espina de pescado,
que consiste en una representacin grafica sencilla en la que
puede verse de manera relacional una especie de espina
central, que es una lnea en el plano horizontal, representado
el problema a analizar, que se escribe a su derecha. Es una de
las diversas herramientas surgidas a los largo del siglo XX en
el mbito de la industria y posteriormente en los del servicios ,
para facilitar el anlisis de problemas y sus soluciones en
esferas como los son; calidad de los procesos, los productos y
servicios. Fue con consebido por el licenciado en qumica
japons Dr. Kaoru Ishikawa en el ao 19943.

34
Este diagrama causal es la representacin grafica
de las relaciones mltiples causa efecto entre las
diversas variables que intervienen en el proceso. En
teora general del sistema, un diagrama causal es
un tipo de diagrama que muestra grficamente las
entradas o inputs, el proceso, y las salidas o outputs
de un sistema (causa-efecto), con su respectiva
retroalimentacin (feedback) para el subsistema de
control.
Para el desarrollo del diagrama se agrupan las
causas en los cuatro aspectos que influyen en el
desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo
35
como:
 Mtodo.
Se determina si existe instruccin o procedimiento de trabajo que
especifique como debe desarrollar la tarea el trabajador en
condiciones de seguridad.

Persona.
Se determina los aspectos humanos que puedan haber contribuido a
que ocurra el incidente/accidente. Situacin anmica, turnos, falta de
conocimiento, habilidad, etc.
Material.
Determina que EPP usaba el trabajador al momento del suceso, si
estos son los adecuados o no para desarrollar la actividad; lo mismo
pueden ser para los materiales peligrosos.
Maquinas/equipos.
Determinar todo los factores de al maquina/equipo/instalacin que
durante el proceso de trabajo puedan haber sufrido una variacin y
contribuir asi a la ocurrencia del evento.

36
CAUSA BSICA, es la falta de control en la
isdutria. Los principales factores o causas bsicas
que pueden provocar un accidente.
La causa inmediata, es lo que provoca la lesin.
Son acciones y/o condiciones sub estndares que
resultan visible al observador y se produce al no
controlar las causas bsicas, son:
Factores personales.
Factores de trabajo.

37
Incidente o contacto, es un acontecimiento no deseado que
resulta, o puede resultar, en deterioro de la eficiencia y
eficacia de gestin de la empresa, amagando el logro de sus
objetivos. El incidente se puede dividir:
Accidente.
Cuasi accidente.
Post contacto, nos encontramos con las perdidas que es la
valoracin, econmica y no econmica de todos los distintos
efectos (fsicos, psicolgicos, econmicos, legales funcionales,
ambientales, etc.) de los accidentes que deriven de los daos
a las personas y/o daos a los bienes de la empresa, incluido
aquellos relacionados con las interrupciones y paralizaciones
de los procesos e impactos ambientales.

38
 CATASTRFICOS
Fataliddes.

MAYORES
Lesiones
incapacitantes

LEVES
Lesiones
menores.

CUASI
perdidas

39
 Respuesta inicial de los
incidentes.
En caso que se produzca un incidente (grave de otro tipo), se
informara de inmediato al gerente de SSO y al gerente del sitio
para verificar:
Tratamiento Lugar del Pruebas de abuso
medico hecho cerrado de sustancias (CP
adecuado y controlado 318)

Identificacin de Prohibido Medio ambiente

testigos ingreso de protegido ( si
potenciales personal corresponde)

40
Evidencias relevantes

Document Entrevist
Fotograf os de Herramient a
Equipo.
as. control de as. prelimina
trabajo. r.

41
Porque ocurre un accidente?
FUENTE
PRINCIPAL. 1. Fallas en el diseo.

FALTA DE 2. Ausencia o debilidad en el SG-SSO

CONTROL
OPERACION 3. Falta de estndares adecuados.
AL.

Factores 1. Falta de motivacin.

personales. 2. Tensin psicolgica.
Causas 3. Carencia de conocimientos.
bsicas.
1. Ausencia de equipo de
Factores de
proteccin.
trabajo
2. Supervisin inadecuada.
3. Planeamiento inadecuado.

42
Composicin del equipo de
investigacin.
La composicin
del equipo Los miembros del equipo
depende de las deben ser seleccionados
caractersticas para ocupar los puestos que
de la campaa y se necesitan para el equipo
el incidente. de investigacin.

Los equipos
pueden abarcar
desde un solo
investigados Equipo multidisciplinario de
hasta un grupo sitio, corporativo y externo.
grande de
personal.

43
a) Lder del equipo.
.Funciones.
Dirige y administra, gestiona la investigacin.
El rol principal del lder es administrar, manejar la investigacin en su
totalidad.
Establece protocolos administrativos, gerenciales para investigacin
(incluyendo la recopilacin y preservacin de la informacin).
Garantiza que se utilicen practicas seguras de trabajo en las escenas
de incidente.
Mantiene informadas a todas las otras partes interesadas/ afectadas,
a travs de trabajo en equipo para las actividades de la investigacin.
Ayuda a mantener la objetividad y el compromiso de los miembros
del equipo.
Obtiene los recursos necesarios para al investigacin.

44
calificaciones y caractersticas.
Capacidad gerencial y habilidades para liderar al equipo.
Posicin de autoridad dentro de al empresa.
Objetividad.
Integridad.
Minucioso adiestramiento/ capacitaciones en
investigaciones.
Capacidad de entender sistemas complejos
Experiencias.

45
Pautas para la investigacin
de incidentes
Investigacin de incidente grave.
Paso 1: El gerente de SSO, o la persona designada
en su remplazo reunir al equipo de investigacin.
El mencionado equipo estar compuesto por:
El gerente general del sitio o al persona designada
en su remplazo.
El ingeniero de campo del proyecto.
Los supervisores que correspondan.
Los expertos en reas tcnicas.

46
Paso 2: comienzo de la investigacin. El equipo de
investigacin realizara las siguientes tareas:

Inspeccin en el lugar del incidente.

Revisar evidencias clave e identificar inconsistencias.

Crear un plan con el objetivo de complementar el proceso de obtener

informacin.

Entrevistar a testigos y tomar notas detalles de lo que digan.

Designar a una o mas miembros del equipo para que redacten el informe
de investigacin.

47
 Tomar fotografas para documentar el estado del lugar.

Revisar documentos claves.

Comunicarse con proveedores y clientes para obtener informacin

objetiva, segn corresponda.

Utilizar lista de verificacin de factores causales.

Designar a uno o mas miembros del equipo para que redacten el informe
de la investigacion.

48
Investigacin de otros
incidentes.
Paso 1 : el gerente SSO o la persona designada en su remplazo.

Determinar quien participara de la investigacin.

Preparara el informe de investigacin de acuerdo al CP 108

En el caso de incidentes calificados como registrables se

empleara la lista de verificacin de factores causales.

Una vez completo, presentara el informe al gerente del sitio.

49
1. Reforzar la capacitacin peridica en toda las reas y todo los niveles sobre tcnicas de
investigacin de accidentes.
2. Investigar tanto los accidentes como los cuasi accidentes ya que si bien en este ultimo no hay
lesin al investigarlo nos podra dar informacin valiosa sobre las fallas en el sistema de SSO y
de esta manera evitar que dichas fallas se materialicen en accidente so daos a la propiedad.
3. Hacer seguimiento a las medidas de control implementadas a fin de verificar la eficacia de las
mismas.
4. los testigos deben ser entrevistados tan pronto como se pueda despus del accidente. Si los
testigos tienen una oportunidad de discutir el evento entre ellos, las percepciones individuales
pueden perderse en el proceso normal de aceptar una visin de consenso en donde existen
dudas sobre los hechos.
5. Antes de intentar de recoger informacin, examine el sitio par tener una perspectiva rpida,
tome las medidas necesarias para preservar evidencia e identificar a todos los testigos.
6. Investigar tanto accidentes y los cuasi accidentes ya que si bien en este ultimo no hay lesin al
investigarlo nos podra darnos informacin valiosa sobre las fallas en el sistemas de SSO y de
esta manera evitar que dichas fallas se materialicen en accidentes o daos a la propiedad.
7. Si usted ha presenciado un accidente, comunique rpidamente a su jefe inmediato, no intente
mover al herido por que lesionarlo aun mas.
8. Si usted esta en el lugar de accidente, NO mueva, ni limpie absolutamente nada, porque podria
alterar las evidencias y perjudicar la investigacin.

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