Laporan Kasus

DEMAM TIFOID

DENOK KOSASI
030.10.074
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Karawang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Pembimbing :
Dr. Andri Firdaus, Sp.A
 Identitas Pasien
Nama : An. SK Jenis kelamin :
Umur : 13 tahun perempuan
No RM : 00635961 Suku bangsa:
Pendidikan : SMP Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kosambi
Jaya RT04/RW05 Anak ke : 1 dari 2
kel.mekarjati - besaudara
Karawang
 Orang tua/wali
Profil Ayah Ibu
Nama Tn. D Ny. N
Umur 58 tahun 38 tahun
Alamat Mekarjati Mekarjati
Pekerjaan Buruh Harian Ibu Rumah Tangga
Pendidikan SD SD
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Hubungan dengan orangtua: Pasien
merupakan anak kandung
 Anamnesis
29/04/2016,pukul 13.00 bangsal rawamerta ruang 155

Keluhan utama : Demam sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Keluhan tambahan : Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum
masuk Rumah Sakit
RPS :
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dibawa oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 3 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan naik turun dan lebih tinggi saat menjelang sore
ke malam hari. Suhu tubuh tidak diukur, belum pernah diberikan obat penurun panas. Saat
pertama kali datang ke IGD, tampak kesadaran pasien menurun, sulit diajak bicara dan
berinteraksi sejak sakit. Saat tidur pasien sering mengigau, dan jika demam pasien sulit diajak
bicara. Pasien mengeluh sakit perut pada semua bagian perut, dirasakan hilang timbul, sehingga
untuk makan menjadi sulit. Pasien juga mengaku batuk sejak 1 hari sebelum masuk Rumah
Sakit, batuk dirasakan jarang tetapi terasa gatal, tidak berdahak, pilek disangkal oleh pasien,
sesak nafas juga disangkal. Pasien juga mengalami mual dan muntah berisi makanan, sejak
sakit pasien tidak mau makan dan minum. Selain itu pasien juga mengeluh sakit kepala, dan
terasa sangat sakit jika demam sedang tinggi.. Mimisan dan gusi berdarah disangkal, buang air
kecil tidak ada keluhan. Menurut pengakuan pasien, teman satu kelasnya juga ada sakit yang
serupa dan tidak masuk sekolah. Sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan jajan di depan
sekolahnya.
Riwayat kehamilan/kelahiran
Morbiditas Anemia (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit
kehamilan jantung (-), penyakit paru (-), merokok (-), infeksi (-), minum
alkohol (-)
KEHAMILAN
Perawatan Rutin kontrol ke bidan 1x setiap bulan pada usia kehamilan muda
antenatal dan tiap minggu menjelang masa persalinan. Riwayat imunisasi
(+), konsumsi suplementasi selama kehamilan (-)

Tempat persalinan Praktek bidan

Penolong Bidan
persalinan
Pervaginam
Cara persalinan

Masa gestasi Cukup Bulan (38 minggu)

KELAHIRAN Berat lahir: 3100 gram
Panjang lahir: 48 cm
Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)
Langsung menangis: (+)
Keadaan bayi
Kemerahan: (+)
Nilai APGAR: (ibu tidak tahu)
Kelainan bawaan: (-)
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir
pervaginam, cukup bulan, berat badan lahir cukup.
 Riwayat perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : Umur 8 bulan(Normal: 5-9 bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor:
Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-5 bulan)
Duduk : Umur 8 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : Umur 10 bulan(Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : Umur 12 bulan(Normal: 12-18 bulan)
Mengucapkan kata : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berbicara 2 kata : Umur 24 bulan(Normal 15-24 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan

perkembangan: tidak terdapat kertelambatan dalam
pertumbuhan dan perkembangan pasien, baik sesuai
usia.
 Riwayat Makanan
Umur (bulan) ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

02 ASI - - -

24 ASI - - -
Susu formula +
46 - + -
ASI
Susu formula +
78 - + +
ASI
Susu formula +
8 10 + + +
ASI
10 12 Susu formula + + +

12 16 Susu formula + + +
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi / Pengganti 3 x/hari (2-3 sendok nasi)
Sayur 1x/minggu (1 mangkuk)
Daging 1x/minggu (1 potong)
Telur 3x/minggu (3 butir)
Ikan 1x/hari (1 ekor)
Tahu 3x/ minggu (1-2 potong)
Tempe 3x/ minggu (1-2 potong)

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI

eksklusif. Asupan makanan pasien sehari hai baik.
 Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
Hepatitis 0 bulan - -
B
Polio 0 bulan 2 bulan - -
BCG 1 bulan - -
DPT / PT 2 bulan 4 bulan - -
Campak - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi :Imunisasi dasar tidak

lengkap dan tidak dilakukan imunisasi tambahan dan ulangan.
 Riwayat keluarga
Tanggal Keteranga
Jenis Mati
No. lahir Hidup Lahir mati Abortus n
kelamin (sebab)
(umur) kesehatan
1. 13 tahun Perempuan Ya - - - Pasien

2. 7 tahun Perempuan Ya - - - Sehat

Ayah / Wali Ibu / Wali

Nama D N
Perkawinan ke- 2 1
Umur saat menikah 44 tahun 28 tahun
Pendidikan terakhir Tamat SD Tamat SD
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Sunda
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -
Penyakit, bila ada - -
 Riwayat Penyakit Keluarga : Pada anggota keluarga
pasien tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama
seperti yang dialami oleh pasien.
Riwayat Kebiasaan Keluarga : Ayah pasien memiliki kebiasaan
merokok dirumah
Kesimpulan Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien, tetapi
ayah pasien memiliki kebiasaan merokok.
 Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Penyakit
Alergi (-) Difteria (-) (-)
jantung
Penyakit
Cacingan (-) Diare (-) (-)
ginjal
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
(+) saat
Otitis (-) Morbili berumur 2 TBC (-)
tahun
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain: -

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: Pasien

pertama kali dirawat di Rumah Sakit.
Riwayat lingkungan perumahan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan adiknya.Menurut pengakuan
ibu pasien, lingkungan rumah cukup padat penduduk, jarak antar
rumah berdekatan. Lokasi rumah masuk gang dan rumah saling
berhadapan. Ventilasi udara baik dan pencahayaan baik. Rumah
dekat dengan sungai, air sungai bersih, tidak ada sampah disungai.
Untuk sehari-hari seperti mandi dan mencuci dengan air sumur. Air
minum selalu dimasak terlebih dahulu.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Lingkungan rumah padat,

jarak antar rumah sangat berdekatan memungkinkan terjadinya
penularan penyakit antar tetangga.
 Riwayat sosial ekonomi
Ayah pasien adalah seorang penarik andong dengan
penghasilan tidak menentu, kurang lebih Rp.
1.000.000,-/bulan. Sedangkan ibu pasien adalah ibu
rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasila tersebut
kurang untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien
tersebut kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan
pokok sehari-hari.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesan Sakit: Tampak sakit
sedang
Kesadaran: Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Kesan Gizi:Gizi normal
Keadaan lain : Pucat (-),
ikterik (-), sesak (-), sianosis
(-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang: 40kg
Tinggi Badan : 153
Status Gizi
BB/TB x 100% = 40/43 x 100% =
93%
Status gizi diatas berdasarkan
kurva CDC, pasien termasuk
dalam kategori gizi normal
 Tanda Vital
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi :86x/menit, kuat, isi
cukup, ekual kanan dan kiri,
regular
Nafas :24x/menit,
Suhu :38,6C (diukur dengan
thermometer)
KEPALA :Normosephalic
RAMBUT : Rambut
hitam, lurus, lebat,
distribusi merata dan
tidak mudah dicabut
WAJAH :Wajah
simetris, tidak ada
pembengkakan, luka atau
jaringan parut
MATA :
Visus : tidak dilakukan Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus: -/-
Konjungtiva anemis : -/- Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-
Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-
Refleks konvergensi :tidak dilakukan Pupil : 2mm,
bulat, isokor
RCL/RCTL : +/+ Air mata : sedikit
TELINGA :
Bentuk : normotia
Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/-
Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang
Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/-
Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/-
Ruam merah : -/-

HIDUNG :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-
Sekret :-/- Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR :Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)
MULUT :Trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-),mukosa gusi berwarna merah
muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan mukosa palatum
berwarna merah muda
LIDAH : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-), tremor
(-), lidah kotor (+), kering (-)
TENGGOROKAN : Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah, ukuran
tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus
LEHER :Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak teraba
pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah
THORAKS :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi :ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : bentuk toraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan
yang tertinggal, pernafasan torakoabdominal, pada sela iga tidak terlihat adanya
retraksi, pembesaran KGB aksila -/-, ruam (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus kanan melemah.
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru.
Batas paru-lambung : ics VII linea axillaris anterior
Batas paru-hepar : ics VI linea midklavikularis dextra
Auskultasi : Dextra: suara nafas vesikuler,regular, ronkhi -/-, wheezing -/-
Sinistra: suara nafas vesikuler, reguler, ronkhi -/-, wheezing -/-

ABDOMEN :
Inspeksi :warna kulit sawo matang,ruam (-), kulit keriput (-),
umbilikus normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris,
gerakan peristaltik (-)
Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 2x/menit
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)
Palpasi : supel,nyeri tekan (+) pada seluruh regio abdomen, turgor
kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba membesar

GENITALIA :
Jenis kelamin perempuan
KELENJAR GETAH BENING: EKSTREMITAS :
Preaurikuler : tidak Simetris, tidak terdapat
teraba membesar kelainan pada bentuk tulang,
Postaurikuler : tidak posisi tangan dan kaki, serta
teraba membesar sikap badan, tidak terdapat
Submandibula : tidak keterbatasan gerak sendi,
teraba membesar akral hangat pada keempat
ekstremitas,sianosis (-),
Supraclavicula : tidak
edema (-), capillary refill
teraba membesar
time<2 detik
Axilla : tidak
KULIT :Warna sawo matang
teraba membesar
merata, tidak ikterik, tidak
Inguinal : tidak teraba sianosis,lembab,tidak ada
membesar efloresensi yang bermakna


 Status neurologis
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biseps + +
Triceps + +
Patella + +
Achiles + +

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Rangsang meningeal
Kaku kuduk -
Kanan Kiri
Kerniq - -
Laseq - -
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
 Pemeriksaan laboratorium
28/04/2016 pukul 20.00
Hematologi Hasil Nilai Normal
Leukosit 5,42 ribu/L 5 - 14.50
Eritrosit 4,42 jt/L 3.9 - 5.3
Hemoglobin 12,2 g/dL 11,5-13,5
Hematokrit 34,8 % 34 -40
Trombosit 172 ribu/L 150 - 440
Dif. Count 0/0/55/18/27 0-1 / 1-3 / 40-70 / 20-40 /
2-8
MCV 79 fL 75 95
MCH 28 pg 25 33
MCHC 35 g/dL 31 - 37
RDW 12,7% 12,2 15,3
GDS 109 mg/dL <140
Ureum 24,4 15,0 50,0
Creatinin 0,6 0,60 1,10
 Serologi

S.Typhosa H Negatif Negatif

S. H. Paratyphi A Negatif Negatif

S. H. Paratyphi B Negatif Negatif

S. H. Paratyphi C Negatif Negatif

S. Typhosa O (+)1/320 Negatif

S. O. Paratyphi A Negatif Negatif

S. O. Paratyphi B (+)1/160 Negatif

S. O. Paratyphi C (+)1/80 Negatif

 Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dibawa oleh ibunya dengan
keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam
dirasakan naik turun dan lebih tinggi saat menjelang sore ke malam hari.
Suhu tubuh tidak diukur, belum pernah diberikan obat penurun panas. Saat
pertama kali datang ke IGD, tampak kesadaran pasien menurun, sulit diajak
bicara dan berinteraksi sejak sakit. Saat tidur pasien sering mengigau, dan
jika demam pasien sulit diajak bicara. Pasien mengeluh sakit perut pada
semua bagian perut, dirasakan hilang timbul, sehingga untuk makan
menjadi sulit. Pasien juga mengaku batuk sejak 1 hari sebelum masuk
Rumah Sakit, batuk dirasakan jarang tetapi terasa gatal, tidak berdahak,
pilek disangkal oleh pasien, sesak nafas juga disangkal. Pasien juga
mengalami mual dan muntah berisi makanan, sejak sakit pasien tidak mau
makan dan minum. Selain itu pasien juga mengeluh sakit kepala, dan
terasa sangat sakit jika demam sedang tinggi.. Mimisan dan gusi berdarah
disangkal, buang air kecil tidak ada keluhan. Menurut pengakuan pasien,
teman satu kelasnya juga ada sakit yang serupa dan tidak masuk sekolah.
Sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan jajan di depan sekolahnya.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis
dengan keadaan umum tampak sakit sedang.Tanda vital didapatkan
tekanan darah: 110/70 mmHg, suhu: 38,6 derajat celcius, nafas:
24x/menit, nadi: 86x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri,
regular. Pada hasil pemeriksaan pada lidah terdapat lidah kotor(+).
Pada pemeriksaan tenggorok dinding posterior faring tidak
hiperemis, uvula terletak di tengah, ukuran tonsil T1/T1 tidak
hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus Abdomen bising
usus (+) 2x/menit, turgor kulit kembali cepat, terdapat nyeri tekan
(+) pada seluruh region abdomen, hepar dan lien tidak teraba
membesar. Akral hangat pada keempat ekstremitas dan capillary
refill time <2 detik. Pada pemeriksaan status neurologis reflex
fisiologis: biceps (+), triceps (+), patella (+), achilles (+) sedangkan
untuk reflex patologis: babinski (-), chaddock (-), Oppenheim (-),
Gordon (-), schaeffer (-), tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-),
kerniq (-), laseq (-), brudzinski I dan II (-).
 Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb normal
(12,2 g/dL) leukosit normal (5,42 g/dL), trombosit normal
(173 ribu), hematrokit normal (34,8%), dif count dalam
batas normal 0/0/55/18/27, MCV normal (79 fL), MCH
normal (28pg). Pada pemeriksaan serologi widal
didapatkan S.Typhosa O (+)1/320, S. O. Paratyphi B
(+)1/160, S. O. Paratyphi C (+)1/80.
 Diagnosis
Diagnosis
Penatalaksanaan
Usulan pemeriksaan
tambahan Non medika mentosa
Biakan darah Dirawat inap
Observasi keadaan
umum dan tanda vital
Penuhi kebutuhan
volume cairan
intravascular dan jaringan
Pelihara keadaan nutrisi
 Edukasi
Medika mentosa
Menjelaskan kepada keluarga
IVFD Ringer Laktat 20 pasien mengenai penyakit
tetes/menit Diet makanan tidak berserat dan
mudah dicerna
Inj. Kloramfenikol Setelah demam reda, pasien
4x750mg (intravena) dapat segera diberikan makanan
Jika demam > 390C yang lebih padat dengan kalori
yang cukup
berikan Setelah diperbolehkan pulang,
antipiretik(paracetamol berikan edukasi untuk mencuci
4x500mg intravena) tangan sebelum makan dan
setelah buang air
Makan makanan yang bersih dan
bergizi serta untuk tidak jajan
sembarangan
 Prognosis
Ad Vitam :Ad Bonam
Ad Functionam :Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam :Dubia Ad Bonam
FOLLOW UP
 Tanggal S O A P
30/04/16 - Demam hari ke-5 Tampak sakit sedang, Suspect Typhoid Fever - IVFD RL 20 tpm
Perawatan hari - 2 - Batuk (+) jarang compos mentis
- Inj.Kloramfenikol
Pkl 15.00 WIB - Mual muntah TTV :
BB = 40kg 2x/hari TD 100/70 mmHg (4x750mg)
- Nyeri kepala N 86x/m
- Inj. Paracetamol
- Tidak nafsu makan RR 22x/m
- Nyeri perut S 39,80C (4x500mg)
- Lemas Kepala : normocephale,
- BAB cair Mata: Konjuntiva
berampas warna anemis -/- , sklera
hitam, darah (-) ikterik -/-
2x/hari Hidung : nafas cuping
hidung -/-
Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : pembesaran
kelenjar getah bening
(-), pembesaran tiroid
(-)
Tho : SN vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-, BJ I-II
reguler, M (-), G (-)
Abd : datar, BU (+),
supel, turgor kulit baik,
nyeri tekan (+) seluruh
region abdomen
Ekst : edema pada
keempat ekstremitas (-),
CRT < 2
Hasil lab (30/04/2016) :
Hb : (14,2 g/dL)
Leukosit: (3,57 g/dL)
Eritrosit: (5,8 jt/uL)
Trombosit* : (126 ribu)
menurun
hematrokit : (41,1%)
01/05/16 - Demam hari ke-5 Tampak sakit sedang, Suspect Typhoid Fever - IVFD RL 20 tpm
Perawatan hari - 3 - Batuk (+) jarang compos mentis
- Inj.Kloramfeniko
BB = 40kg - Mual-muntah TTV : 100/70
berkurang N 90x/m l (4x750mg)
- Nyeri kepala R 24x/m
- Tidak nafsu S 37,20C
makan Kepala :
- Nyeri perut normocephale,
- Lemas Mata: Konjuntiva
anemis -/- , sklera
ikterik -/-
Hidung : nafas cuping
hidung -/-
Mulut : bibir sianosis
(-)
Leher : pembesaran
kelenjar getah bening
(-), pembesaran tiroid
(-)
Tho : SN vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-, BJ I-II
reguler, M (-), G (-)
Abd : datar, BU (+),
supel, turgor kulit
baik, nyeri tekan (+)
seluruh region
abdomen
Ekst : edema pada
keempat ekstremitas
(-), CRT < 2
02/05/16 - Demam (-) Tampak sakit sedang, Suspect Typhoid Fever - IVFD RL 20 tpm
Perawatan hari - 4 - Batuk (+) jarang compos mentis
- Inj.Kloramfeniko
BB = 39kg - Mual-muntah (-) TTV :
03/05/2016Perawatan - Nyeri kepala (-) TD 90/70 l (4x750mg)
hari ke-5 - Nyeri perut (-) N 92x/m
BB=39kg R 20x/m
S 37,20C
Kepala :
normocephale,
Mata: Konjuntiva
anemis -/- , sklera
ikterik -/-
Hidung : nafas cuping
hidung -/-
Mulut : bibir sianosis
(-)
Leher : pembesaran
kelenjar getah bening
(-), pembesaran tiroid
(-)
Tho : SN vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-, BJ I-II
reguler, M (-), G (-)
Abd : datar, BU (+),
supel, turgor kulit
baik, nyeri tekan (+)
epigastrium
Ekst : edema pada
keempat ekstremitas
(-), CRT < 2
03/05/16 - Demam (-) Tampak sakit sedang, Suspect Typhoid Fever - IVFD RL 20 tpm
Perawatan hari - - Batuk (+) jarang compos mentis
TTV : - Inj.Kloramfeniko
BB = 39kg - Mual-muntah (-)
- Nyeri kepala (-) TD 100/70 l (4x750mg)
- Nyeri perut (-) N 89x/m
R 20x/m
S 376,50C
Kepala :
normocephale,
Mata: Konjuntiva
anemis -/- , sklera
ikterik -/-
Hidung : nafas cuping
hidung -/-
Mulut : bibir sianosis
(-)
Leher : pembesaran
kelenjar getah bening
(-), pembesaran tiroid
(-)
Tho : SN vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-, BJ I-II
reguler, M (-), G (-)
Abd : datar, BU (+),
supel, turgor kulit
baik, nyeri tekan (-)
Ekst : edema pada
keempat ekstremitas
(-), CRT < 2