GUIAS INTERNACIONAL PARA EL

MANEJO DE SEPSIS Y SHOCK

SEPTICO

MARCO GONZALEZ A. MD FCCM

Coordinador Post Grado MCCI- UPB
CCM 2017
CALIDAD DE EVIDENCIA Y
RECOMENDACION
 A. Resucitacin Inicial

1. La sepsis y el choque sptico son emergencias

mdicas, y recomendamos que el tratamiento y la
resucitacin comiencen de inmediato (BPS).
2. Recomendamos que, durante la resucitacin por
hipoperfusin inducida por sepsis, se administre al
menos 30 ml / kg de fluido cristaloide IV dentro de
las primeras 3 horas (recomendacin fuerte, baja
calidad de la evidencia).
3. Recomendamos que, despus de la resucitacin
lquida ini- cial, los fluidos adicionales sean guiados por
una reevaluacin frecuente del estado hemodinmico
(BPS).

Observaciones: La reevaluacin debe incluir un

examen clnico exhaustivo y una evaluacin de las
variables fisiolgicas disponibles (frecuencia cardaca,
presin sangunea, saturacin arterial de oxgeno,
frecuencia respiratoria, temperatura, produccin de
orina y otras, segn se disponga), as como otros No
4. Recomendamos
invasiva o invasiva,una
segnevaluacin hemodinmica
est disponible.
adicional (como la evaluacin de la funcin cardaca)
para determinar el tipo de shock si el examen clnico
no conduce a un diagnstico claro (BPS).
5. Sugerimos que se utilicen variables dinmicas sobre
variables estaticas para predecir la respuesta del
fluido, cuando estn disponibles (recomendacin dbil,
baja calidad de la evidencia).

6. Se recomienda una presin arterial media inicial

de 65 mmHg en pacientes con choque septico que
requiera vasopresores (recomendacin fuerte,
calidad moderada de la evidencia).

7. Sugerimos guiar la resucitacin para normalizar el

lactato en pacientes con niveles elevados de lactato
como un marcador de hipoperfusin (recomendacin
dbil, baja calidad de la evidencia).
B. Vigilancia permanente para asegurar
dx
y mejorar resultado

1. Recomendamos que los hospitales y los sistemas

hospitalarios cuenten con un programa de
mejoramiento del desempeo para la sepsis,
incluyendo el cribado de la sepsis para pacientes
agudos y de alto riesgo (BPS).
 C. Diagnstico
1. Recomendamos que se obtengan los cultivos
microbiolgicos apropiados (incluida la sangre)
antes de iniciar la terapia microbiana en
pacientes con sospecha de sepsis o choque
sptico siempre que no se produzca un retraso
substancial en el inicio de antimicrobianos (BPS).

Observaciones: Los cultivos microbiolgicos

apropiados incluyen siempre al menos dos grupos
de hemocultivos (aerbicos y anaerbicos).
 D. Terapia Antimicrobiana
1. Recomendamos que la administracin de
antimicrobianos intravenosos se inicie tan pronto
como sea posible y despus de una hora tanto para la
sepsis como para el choque sptico (recomendacin
fuerte, calidad moderada de la evidencia) .
2. Recomendamos la terapia emprica de amplio
espectro con uno o ms antimicrobianos para los
pacientes que presentan una sepsis o shock sptico
para cubrir todos los patgenos probables
(incluyendo la cobertura bacteriana y potencialmente
fngica o viral) (recomendacin fuerte con, calidad
moderada de la evidencia).
 D. Terapia Antimicrobiana
3. Recomendamos que se reduzca el espectro
antimicrobiano una vez que se identifiquen los
patgenos y se establezcan las sensibilidad y / o se
observe una mejora clnica adecuada (BPS).
4. Recomendamos no aplicar antimicrobianos como
profilaxis en pacientes con estados inflamatorios
severos de origen no infeccioso (por ejemplo,
pncreas severa, lesin por quemadura) (BPS).
5. Recomendamos que la dosificacin de los
antimicrobianos se basen en los principios
farmacocinticos / farmacodinmicos aceptados y en
las propiedades especficas de los frmacos en
pacientes con sepsis o shock septicmico (BPS).
 D. Terapia Antimicrobiana

6. Sugerimos una combinacin emprica (utilizando al

menos dos antibiticos de diferentes clases) dirigidas
al patgeno bacteriano ms probable para el manejo
inicial del choque septico (recomendacin dbil con
baja calidad de la evidencia).

7. Sugerimos que la terapia combinada no se utilice

para el tratamiento de las dems infecciones graves,
incluyendo bacteriemia y sepsis sin shock
(recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
 D. Terapia Antimicrobiana
8. Recomendamos la terapia combinada para el
tratamiento de la sepsis / bacteremia en
neutropnicos (recomendacin fuerte, calidad
moderada de la evidencia).

Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia

con
9. Simltiples
se utilizafrmacos
la terapiapara ampliar para
combinada la capacidad
el choque
microbiana.
sptico, se recomienda la des escalar la terapia
combinada en los primeros das si la respuesta es
adecuada y / o evidencia de curacin de la infeccin.
Esto aplica tanto a las terapias dirigidas (para las
infecciones con cultivo positivos) como empricas
(para las infecciones sin cultivo positivo) (BPS)
 D. Terapia Antimicrobiana

10. Sugerimos que la duracin del tratamiento

antimicrobiano sea de 7 a 10 das para las infecciones
ms graves asociadas con sepsis y choque sptico
(recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
11. Sugerimos que los cursos ms largos para
pacientes con una respuesta clnica lenta, focos de
infeccin no controlados, bacteriemia por
Staphylococcus aureus, algunas infecciones fngicas
y virales, o deficiencias inmunolgicas, incluyendo
neutropenia (recomendacin dbil, Baja calidad de la
evidencia).
 D. Terapia Antimicrobiana

12. Sugerimos que los cursos ms cortos se den en

pacientes, con resolucin clnica rpida, despus de
un control eficaz de la fuente de la sepsis
intraabdominal o urinaria y aquellos con pielonefritis
sin alteraciones anatmicas (recomendacin dbil,
Baja calidad de la evidencia).
13. Se recomienda una evaluacin diaria para des
escalar la terapia antimicrobiana en pacientes con
sepsis y choque sptico (BPS).
 D. Terapia Antimicrobiana

14. Sugerimos que la medicin de los niveles de

procalcitonina puede utilizarse para apoyar el
acortamiento de la duracin de la terapia
antimicrobiana en los pa- cientes con sepsis
(recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
15. Sugerimos que los niveles de procalcitonina se
pueden utilizar para apoyar la suspensin de los
antibiticos empricos en pacientes que parecan
tener sepsis, pero tenan evidencia clnica limitada
de infeccin. (Recomendacin dbil, baja calidad de
la evidencia).
 E. Control del foco infeccioso

1. Recomendamos que se identifique o se excluya un

diagnstico anatmico especfico de la infeccin o
clnico que requiera el control de la fuente lo ms
rpidamente posible en los pacientes con sepsis o
choque sptico y que cualquier intervencin de
control de la fuente requerida, Se implemente tan
pronto como se haga el diagnstico (BPS).
2. Se recomienda la rpida eliminacin de los
dispositivos de acceso intravascular que son una
posible fuente de sepsis o choque sptico antes de
que poner otro acceso vascular (BPS).
 F. Fluidoterapia
1. Recomendamos que se aplique un reto de
provocacin de fluidos y seguirlos hasta que los
signos hemodinmicos mejoren (BPS).

2. Sugerimos el uso de cristaloides equilibrados o

solucin salina para la resucitacin lquida de
pacientes con sepsis o choque sptico
(recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
 F. Fluidoterapia
3. Sugerimos el uso de la albmina, en pacientes
con sepsis y choque sptico, cuando los pacientes
requieren cantidades sustanciales de cristaloides
(recomendacin dbil , baja calidad de la evidencia).
4. Recomendamos que no se utilicen almidones de
hidroxietilo para el reemplazo del volumen
intravascular en pacientes con sepsis o choque
septicmico (recomendacin fuerte, alta calidad de
la evidencia)
5. Sugerimos el uso de cristaloides sobre gelatinas
cuando se esta resucitando pacientes con sepsis o
shock sptico (recomendacin dbil, baja calidad
de la evidencia).
 G.laVasopresores
1. Recomendamos norepinefrina como el
vasopresor de primera eleccin (recomendacin
fuerte, calidad moderada de la evidencia).

2. Sugerimos agregar vasopresina (hasta 0,03 U /

min) (recomendacin dbil, calidad moderada de
la evidencia) o epinefrina (recomendacin dbil,
baja calidad de la evidencia) a la norepinefrina
con la intencin de elevar la presin arterial media
a la meta indicada, O la adicin de vasopresina
(hasta 0,03 U / min) (recomendacin dbil, calidad
moderada de la evidencia) para disminuir la dosis
de norepinefrina.
 G. Vasopresores
3. Sugerimos usar la dopamina como un agente
vasopresor alternativo a la norepinefrina slo en
pacientes altamente seleccionados (p. Ej., Pacientes
con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia
absoluta o relativa) (recomendacin dbil, baja
calidad de evidencia).

4. Recomendamos no usar dosis bajas de dopamina

para la proteccin renal (recomendacin fuerte, alta
calidad de la evidencia).
5. Sugerimos usar dobutamina en pacientes que
G. Vasopresores

muestren evidencia de hipoperfusin persistente a

pesar de la carga de lquidos adecuada y el uso de
agentes vasopresores (recomendacin dbil, baja
calidad de la evidencia).

Observaciones: Si se inicia, la dosificacin debe

realizarse hasta que refleje la perfusin y se reduce la
dosis o suspende si un empeora la hipotensin o hay
arritmias.

6. Sugerimos que todos los pacientes que requieran

vasopresores tengan un catter arterial colocado tan
pronto como sea posible si hay recursos disponibles
(recomendacin dbil, calidad muy baja de la
evidencia).
 H. Corticosteroides
1. Sugerimos el uso de la hidrocortisona IV para el
tratamiento de los pacientes con choque sptico, si
con la resucitacin adecuada y la terapia
vasopresora no se ha podido restablecer la
estabilidad hemodinmica. sugerimos hidrocortisona
IV a una dosis de 200 mg al da (recomendacin
dbil, baja calidad de la evidencia).
 I. Administracin de Productos
1. Recomendamos que la transfusin de glbulos rojos
sea sanguneos
cuando la concentracin de hemoglobina disminuye a
<7.0 g / dL en adultos en ausencia de isquemia
miocrdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda
(recomendacin alta, alta Calidad de la evidencia).
2. Recomendamos no usar eritropoyetina para el
tratamiento de la anemia asociada con sepsis
(recomendacin fuerte, calidad moderada de la
3. Sugerimos no administrar plasma fresco congelado
evidencia).
para corregir alteraciones de coagulacin en ausencia
de sangrado o procedimientos invasivos planificados
(recomendacin dbil, calidad muy baja de la
evidencia).
I. Administracin de Productos
sanguneos
4. Sugerimos una transfusin de plaquetas
profilctica cuando los recuentos sean <10.000 /
mm3 (10 109 / L) en ausencia de sangrado
aparente y cuando los recuentos sean <20.000 /
mm3 (20 109 / L) si el paciente tiene Un riesgo
significativo de sangrado. Se recomienda con un
recuento ms alto de plaquetas ( 50.000 / mm3 [50
109 / L]) para una hemorragia, ciruga o
procedimientos invasivos (recomendacin dbil,
calidad muy baja de la evidencia).
J.Inmunoglobulinas
Sugerimos no usar inmunoglobulinas IV en pacientes
con sepsis o Choque sptico (recomendacin dbil,
baja calidad de la evidencia).
K. Tcnicas de purificacin sangunea
1. No hacemos ninguna recomendacin con
respecto al uso de tcnicas de purificacin de
sangre.
 L. Anticoagulantes

1. Recomendamos no usar la trombina para el

tratamiento de la sepsis y choque sptico
(recomendacin fuerte, calidad moderada de la
evidencia).

2. No hacemos ninguna recomendacin con respecto

al uso de trombomodulina o heparina para el
tratamiento de la sepsis o choque sptico.
 M. Ventilacin Mecnica
1. Se recomienda utilizar un volumen corriente de 6 ml /
kg de peso corporal predicho en pacientes adultos
con sndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS)
inducido por sepsis (recomendacin fuerte, alta
calidad de la evidencia ).

2. Se recomienda un lmite superior para las presiones

de meseta de 30 cm H2O en pacientes adultos con
SDRA severa inducida por sepsis (recomendacin
fuerte, calidad moderada de la evidencia).
3. Sugerimos el uso de una presin expiratoria final
positiva (PEEP) ms alta que bajo en pacientes adultos
con SDRA moderada a severa inducida por sepsis
(recomendacin dbil, calidad moderada de la
evidencia).
 M. Ventilacin Mecnica
4. Sugerimos el uso de maniobras de reclutamiento en
pacientes adultos con SDRA severa inducida por sepsis
(recomendacin dbil, calidad moderada de la
evidencia).

5. Recomendamos el uso de una posicin prona en

pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y una
PaO2 / FIO2 <150 (recomendacin fuerte, calidad
moderada de la evidencia).

6. Recomendamos no usar la ventilacin oscilatoria de

alta frecuencia en pacientes adultos con SDRA inducida
por sepsis (recomendacin fuerte, calidad moderada de
la evidencia).
 M. Ventilacin Mecnica
7. No hacemos ninguna recomendacin con respecto al uso de
ventilacin no invasiva para pacientes con SDRA inducida por
sepsis.
8. Sugerimos el uso de bloqueadores neuromusculares durante
48 horas en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y un
PaO2 / FIO2 <150 mm Hg (recomendacin dbil, calidad
moderada de la evidencia).
9. Recomendamos una estrategia de restriccin de fluidos para
pacientes con SDRA por sepsis que no tienen evidencia de
hipoperfusin (recomendacin fuerte, calidad moderada de la
evidencia).
10. Recomendamos no usar agonistas -2 para el tratamiento de
pacientes con SDRA inducida por sepsis sin broncoespasmo
(recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).
 M. Ventilacin Mecnica

11. Recomendamos que no se utilice el catter de

arteria pulmonar para pacientes con SDRA inducida por
sepsis (recomendacin fuerte, alta calidad de la
evidencia).

12. Recomendamos que los pacientes con sepsis

ventilados mecnicamente se mantengan con la
cabecera elevada entre 30 y 45 grados para limitar el
riesgo de aspiracin y prevenir el desarrollo de
neumona asociada a la ventilacin(recomendacin
fuerte , Baja calidad de la evidencia).
 M. Ventilacin Mecnica
14. Recomendamos el uso de pruebas de respiracin
espontnea en pacientes con ventilacin mecnica
con sepsis que estn listos para el destete
(recomendacin fuerte, alta calidad de la evidencia).

15. Se recomienda el uso de un protocolo para la

liberacin de pacientes en ventilacin mecnica por
SDRA inducida por sepsis para los pacientes que
toleran el destete (recomendacin fuerte, calidad
moderada de la evidencia).
 N. Sedacin y Analgesia

Se recomienda que la sedacin continua o

intermitente sea minimizada en los pacientes
con sepsis ventilados mecnicamente, y titular
de acuerdo a las metas planteadas por el equipo
tratante (BPS).
1. Recomendamos un enfoque protocolizado para el manejo de
O. Control de la Glucosa
la glicemia en pacientes de UCI con sepsis, comenzando la
dosificacin de insulina cuando dos niveles consecutivos de
glucosa en sangre son> 180 mg / dl. Este enfoque debe dirigirse
a un nivel de glucosa en la sangre 180 mg / dL y no a un nivel
de glucemia 110 mg / dL (recomendacin fuerte, alta calidad
de evidencia)
2.Recomendamos que los valores de glucosa en sangre sean
monitoreados cada 1 a 2 horas hasta que la infusin de insulina
sean estables, luego monitorear cada 4 horas en pacientes que
reciben infusiones de insulina (BPS).

3. Se recomienda interpretar con precaucin los niveles de

glucosa obtenidos con el examen de la sangre capilar, ya que
estas mediciones pueden no determinar con exactitud los
valores de glucosa en la sangre arterial o en plasma(BPS).
 O. Control de la Glucosa

4. Sugerimos el uso de sangre arterial en lugar de

sangre capilar para el examen glucosa si los
pacientes tienen catteres arteriales
(recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
1. Sugerimos que la terapia de reemplazo renal sea
P. Terapia
continua de reemplazo
o intermitente en pacientesRenal
con sepsis y
lesiones renales agudas (recomendacin dbil,
calidad moderada de la evidencia)

2. Sugerimos el uso de terapias continuas para facilitar

el manejo del balance de fluidos En pacientes
hemodinmicamente inestables (recomendacin
dbil, muy baja Calidad de la evidencia).

3. Sugerimos no usar TRR en pacientes con sepsis y

lesin renal aguda Por el aumento de la creatinina o
oliguria sin otras indicaciones definitivas para la
dilisis (recomendacin dbil, baja calidad de la
evidencia).
 Q. Terapia con Bicarbonato de sodio

1. Sugerimos no usar la terapia con bicarbonato

sdico para mejorar la hemodinamia o reducir los
requerimientos de vasopresores en pacientes con
Hipoperfusion inducida por acidemia lctica con pH
7,15 (dbil recomendacin, Calidad moderada de
la evidencia).
 R. Profilaxis de la trombosis venosa
profunda
1. Se recomienda la profilaxis farmacolgica (heparina
no fraccionada [HNF], o heparina de bajo peso
molecular [LMWH]) contra el trombo embolismo
venoso (TEV) en ausencia de contraindicaciones para
el uso de estos agentes (recomendacin fuerte,
evidencia de calidad moderada ).
2. Se recomienda LMWH mas que HNF, para la
profilaxis de TVP, si no hay contraindicaciones para
LMWH ( recomendacin fuerte, evidencia de calidad
moderada)
R. Profilaxis de la trombosis venosa
profunda
3. Sugerimos la combinacin de profilaxis VTE
farmacolgica y terapia mecnica siempre que sea
posible (recomendacin dbil, baja calidad de
evidencia).
4. Sugerimos la profilaxis mecnica de TEV cuando,
la profilaxis farmacolgica esta contraindicada
(recomendacin dbil, baja calidad de evidencia)
 S. Profilaxis para lcera de estrs

1. Recomendamos que la profilaxis de la lcera por

estrs se administre a pacientes con sepsis o
choque sptico que tengan factores de riesgo de
sangrado gastrointestinal (recomendacin fuerte,
baja calidad de la evidencia).

2. Sugerimos el uso de inhibidores de la bomba de

protones o antagonistas del receptor de la
histamina-2 cuando la profilaxis de la lcera por
estrs sea indicada (recomendacin dbil, baja
calidad de la evidencia).

3. No recomendamos la profilaxis de la lcera por

estrs en pacientes sin factores de riesgo de
 T. Nutricin
1. Recomendamos que no se administren nutricin
parenteral temprana sola o en combinacin con la
alimentacin enteral en pacientes gravemente
enfermos con sepsis o Choque sptico que pueda ser
alimentado enteramente (recomendacin fuerte,
calidad moderada de la evidencia).
2. No se recomienda la administracin de nutricin
parenteral sola o en combinacin con nutricin
enteral (pero si iniciar glucosa intravenosa y
empezar alimentacin enteral si tolera) durante los
primeros 7 das en los pacientes crticamente
enfermos con sepsis o choque sptico para los
cuales la alimentacin enteral temprana no es
factible (recomendacin fuerte, calidad moderada de
la evidencia).
 T. Nutricin
3. Sugerimos la ingesta temprana de la alimentacin
enteral en lugar de un ayuno prolongado o slo de
glucosa intravenosa en pacientes crticamente
enfermos con sepsis o choque sptico que pueden ser
alimentados enteramente (recomendacin dbil, baja
Calidad de la evidencia).
4. Sugerimos la alimentacin enteral precoz con la
estrategia trofica/ hipocalrica o temprana completa
en pacientes con sepsis o choque sptico; la nutricin
debe aumentarse si el paciente tolera
(recomendacin dbil, calidad moderada de la
evidencia).
5. Recomendamos no usar cidos grasos omega-3
como suplemento inmunolgico en pacientes con
sepsis o choque sptico (recomendacin corta, baja
calidad de la evidencia).
 T. Nutricin
6. No Sugerimos la monitorizacin rutinaria de los
volmenes residuales gstricos en pacientes
crticamente enfermos con sepsis o choque
septicmico (recomendacin dbil, baja calidad de la
evidencia). Sin embargo, se sugiere la medicin de
residuos gstricos en pacientes con intolerancia
alimentaria o que se considera que tienen alto riesgo
de aspiracin (recomendacin dbil, muy baja calidad
de la evidencia).
Observaciones: Esta recomendacin se refiere a
pacientes no quirrgicos crticamente enfermos con
Sepsis o choque sptico.
7. Sugerimos el uso de agentes prokineticos en
pacientes crticamente enfermos con sepsis o Choque
sptico e intolerancia alimentaria (recomendacin
dbil, baja
 T. Nutricin
8. Sugerimos la colocacin de tubos de alimentacin
post-pilrica en pacientes con Sepsis o choque
sptico en pacientes con intolerancia a la
alimentacin o que se consideren en alto riesgo de
aspiracin (recomendacin dbil, baja calidad de la
evidencia).
9. Recomendamos que no se utilice el selenio IV
para tratar la sepsis y el choque sptico
(recomendacin fuerte, calidad moderada de la
evidencia).

10. Sugerimos no usar la arginina para tratar la

sepsis y el choque sptico (recomendacin dbil,
baja calidad de la evidencia).
 T. Nutricin

11. Recomendamos no usar glutamina para tratar la

sepsis y el choque sptico (recomendacin fuerte,
calidad moderada de la evidencia).

12. No se hace ninguna recomendacin en relacin

con la utilizacin de la carnitina para la sepsis y el
choque sptico.
1. Recomendamos
U. Metas quedelaslametas de cuidado y
atencin
pronstico sean discutidas con pacientes y familias
(BPS).
2. Recomendamos que los objetivos de atencin sean
incorporados en el tratamiento y en la planificacin
del cuidado al final de la vida, aplicando los principios
de atencin paliativa cuando sea apropiado
(recomendacin corta, calidad moderada de la
evidencia).
3. Sugerimos que los objetivos de atencin se aborden
tan pronto como sea factible, pero no ms tarde de
las 72 horas de la admisin en la UCI (recomendacin
dbil, baja calidad de la evidencia).
 Recomendaciones para el Auditor
1. Verificar que se tenga Gua y evaluacin de adheren
2. Verificar gua de manejo de antibiticos empricos
3. Asegurar que los antibiticos se inicien en las primer
horas
4. Verificar bsqueda de microorganismo
5. Asegurar que si hay foco para drenar se haga en las
primeras 6 horas.
6. Asegurar que se haga des escalamiento de antibitic
7. Hacer SOFA a todos los pacientes
8. Verificar la aplicacin de Q SOFA en servicios de urge
y hospitalizacin
9. Asegurar el bolo inicial de liquidos y seguimiento
10. Hacer seguimiento de perfusin con Ac Lctico.
GRACIAS