Fracaso renal agudo

Dr. J. Lpez Martnez

Hospital Severo Ochoa.- UCI
 Fracaso renal agudo
- Rpido deterioro de la tasa del
filtrado glomerular

- Acmulo de productos nitrogenados de

desecho.
- Prdida de la capacidad de regulacin
hidroelectroltica y del equilibrio cido-
base.
Etiologa del fracaso renal agudo
Mortalidad del fracaso renal agudo (n = 748)

Mortalidad en %

Comunidad de Madrid, 1995

Clasificacin del fracaso renal agudo
Por la diuresis:
- Oligrico : < 05 ml orina/kg/da o 400 ml/da
- Con diuresis conservada

Por la etiologa
Pre-renal.
Renal (intrnseco, parenquimatoso)
Post-renal (uropata obstructiva)

Por el catabolismo proteico:

- Hipermetablico
- Con catabolismo proteico normal
 Clasificacin etiolgica del
fracaso renal agudo
Fallo pre-renal
Hipovolemia absoluta o relativa
Disfuncin miocrdica
Prdida de la autorregulacin renal
Oclusin arterial o venosa renal
Fracaso renal agudo parenquimatoso
Vasculitis de pequeo vaso, glomerulonefritis
Nefritis intersticial
Necrosis tubular aguda
Isqumica (por fallo pre-renal mantenido)
Por factores nefrotxicos
Fracaso renal agudo post-renal
Fisiopatologa del fracaso renal agudo

Fracaso renal agudo

Componente vascular Componente tubular

Coeficiente de Flujo sanguneo Obstruccion

renal tubular Backleak
ultrafiltracin

Presin de ultrafiltracin

Reduccin del filtrado glomerular

Hipoxia tisular y dficit energtico
Zonas mas susceptibles a la hipoxia:
Regin yuxtamedular y medular
- Hipoperfusin post-glomerular
- Mayor consumo O2 (Reabsorcin)
- Mecanismo de contracorriente
- Radicales libres ( En la reperfusin)
Antioxidantes y alopurinol

Cada variable de la relacin ATP/ADP:

- Shock hemorrgico: 30- 40 mm Hg (30 minutos)
- Shock sptico: 30- 50 mm de Hg ( > 60 minutos)
 Fracaso renal agudo
Diagnstico

Clnico:
Oligoanuria: < 0,5 ml/kg/h
Bioqumica en sangre y orina
Sedimento urinario
ndices urinarios
Biopsia renal
Exploraciones radiolgicas
Ecografa.
 Oliguria

< 05 ml orina/kg/da o 400 ml/da.

Signo ms frecuente de disfuncin renal.

Crucial: identificar pronto las causas reversibles (alta

morbimortalidad, escaso tiempo para tratar).
 Duracin y secuencia de la
oliguria en el SDMO
La oliguria puede ser secundaria a:

- Hipovolemia y fallo prerrenal

- Fracaso renal agudo

La disfuncin renal aguda puede aparecer con diuresis conservada

- Antibiticos y antifngicos
- Radiocontrastes
- IECAs asociados a AINEs
- Procesos inflamatorios
- Estrs oxidativo
 Sedimento urinario
F.R.A. prerrenal
Cilindros hialinos, moldes granulares finos.
Rara vez cilindros granulares gruesos o con
clulas.

F.R.A. intrnsica (NTA)

En el 80%:Cilindros granulares marrones, y
clulas tubulares epiteliales (slas o en moldes)
 ndices urinarios
ndice Prerrenal Renal
Densidad >1.018 <1.012
Osm Orina(mOsm/kg H2O) >500 <250
Na urinario (mEq/L) <10 >20
FE Na+ (NauxCrp/NapxCru)x100 (%) <1 >1
ndice IRA (Nau/ Cru/ Crp) <1 >1
Relacin creat. O/P >40 <20
Relacin osmol O/P >15 <11
Sedimento (cilndros) hialinos granulares

Asumiendo que la capacidad de reabsorcin de sodio y agua

permanece intacta en el fracaso prerrenal.
 Prevencin de FRA intrnseco

Medidas adecuadas de resucitacin .

Antioxidantes previos al uso de contrastes.

Diagnstico y reparacin precoces de las
lesiones vasculares renales y extrarrenales
Evitar o limitar los factores nefrotxicos
Antibiticos y AINEs
Contrastes radiolgicos
Alcalinizacin e hidratacin
 Fracaso renal agudo
Opciones teraputicas

Optimizar la perfusin renal

Limitar el dao tubular
Evitar la lesin de reperfusin
Depurar mediadores inflamatorios
Factores de crecimiento
Mantener la homeostasis
 Tratamiento del fracaso renal agudo
Actuaciones urgentes

Optimizar el flujo glomerular

Sobrehidratacin (Control hemodinmico)
Vasodilatores: Dopamina 1-2 g/ kg/min
Suspender todos los nefrotxicos
Restablecer el flujo urinario
Descartar factores post-renales
Diurticos del asa
Diurticos osmticos (Manitol)
 Manejo de la oliguria (1)
Los modelos en animales (para restablecer la
diuresis) han fallado en ensayos clnicos. Incluso
se ha planteado su contraindicacin:

Anaritide (Pptido Natriurtico Atrial sinttico).

Diurticos (furosemida, tiazida).
Dopamina a dosis renales (1-3 g/kg/min).
 Manejo de la oliguria (2)

Diureticos (furosemida, tiazida)

Furosemida 100-200 mg iv o 10-40mg/h.
Si no se incrementa la produccin de orina en 1-2
h Doblar dosis de furosemida y aadir tiazidas.
Si no hay respuesta, parar el tto.

Dopamina a dosis bajas (?)

Parar dosis si no hay respuesta en 6 h.
Diurtico caro, como inotrpico los hay mejores.
 Anaritide (Pptido atrial natriurtico)
Necrosis tubular aguda: Supervivencia
100

90
No oliguria
80
70
60
50 Placebo
40 Anaritide Oliguria
30
0 10 20 30 40 50 60 Das
No oliguria
Anaritide 183 136 126 118
Placebo 195 157 140 133
Oliguria
Anaritide 60 36 33 33
Placebo 60 33 29 27

Allgren RL et al.- N Engl J Med 1997; 336: 828-34

 Soporte nutricional

El fracaso renal hipermetablico precisa soportes

nutricionales que obligan, por su cuanta, a establecer
una tcnica de depuracin extrarrenal.

El Balance nitrogenado negativo produce:

Malnutricin.
Alteraciones de la inmunidad.
Aumento morbi/mortalidad.

El soporte nutrcicional se debe iniciar precozmente.

 Tratamiento del fracaso renal agudo
Agentes vasodilatadores

Dopamina
Bloqueantes de los canales del Calcio
Pptido atrial natriurtico
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Antagonistas de los receptores de la adenosina
Anticuerpos antiendotelina (Experimental)
Antagonistas de los receptores de la endotelina
(Experimental)
 Tratamiento del fracaso renal agudo
Proteccin de la clula tubular

Arginina y pptidos Arg-Gly-Asp.

Manitol
Antioxidantes
- No megadosis de Vitamina C
21 aminoesteroides (Lazaroides)
ATP y Magnesio
Resultados contradictorios.
 Fracaso renal agudo isqumico (conejos)
Tratamiento con L-arginina y superoxido dismutasa
Tasa de filtracin glomerular (FGR ) ml/mn

Aclaramiento de inulina %

C. Caramelo y cols. Nefrologa 1992; 12(supl 4): 75-77

 Tratamiento del fracaso renal agudo
Prevencin de la lesin por reperfusin

Deplecin de leucocitos (Experimental)

Inhibicin del complemento (Experimental)
Bloqueo de las molculas de adhesin de los
neutrfilos (Experimental)
Anticuerpos anti-ICAM-1 (Fase I)
Anticuerpos anti-citocinas (Fase II)
 FACTORES DE CRECIMIENTO

Hormona de crecimiento
Factor crecimiento epidrmico
Factor crecimiento hepatocito
Factores crecimiento insulina-like
 Hormona de crecimiento

Evita el catabolismo proteico de los pacientes

tratados con esteroides
Mejora la cicatrizacin de las heridas
Restablece la inmunidad en neoplsicos
Reduce las necesidades nutricionales
Aumenta el flujo renal, la tasa de filtracin
glomerular y la reabsorcin de fosfatos
Ineficaz en estrs y fracaso renal agudo
Aumenta el riesgo en tumores
Agrava la insuficiencia renal crnica
Factor de crecimiento del hepatocito
Estructura similar al plasmingeno
Alta afinidad por su receptor tirosin-quinasa c-met,
reduciendo la sntesis de endotelina-1
Actividad mitognica y morfognica sobre el
hepatocito y la clula tubular renal
En el fracaso renal agudo, sus niveles aumentan en
un 50%:
- Estimula la regeneracin tubular y la sntesis de
DNA en la clula tubular.
- En trasplantes, aumenta si aparece rechazo
Sintetizado en el intersticio, acta sobre el epitelio
(accin paracrina)
Factor de crecimiento epidrmico (EGF)
Producido en glndulas salivares y en rin
Gran afinidad por su receptor tirosin-quinasa,
inhibiendo la sntesis endotelial de endotelina-1
Receptores comunes para EGF Y TGF- (Factor
de crecimiento transformador)
Reduce flujo renal y tasa de filtracin glomerular
Mitgeno para clulas tubulares, inducido por dos
protenas anti-apoptticas (Bcl-2 y Bcl-X)
Sus niveles en orina caen en el fracaso renal
Su inyeccin reduce los niveles de creatinina srica
y acorta la duracin del FRA (Experimental)
 Factor de crecimiento insulina-like I
Somatomedina C
Hipoglucemiante
(6-7% que la insulina)
Antilipoltico
(1% que la insulina)
Regula la eritropoyesis (mas que la eritropoyetina)
Aumenta el flujo renal y la tasa de filtracin glomerular
Disminuye las resistencias vasculares renales
Aumenta sntesis de 1, 25 dihidroxicolecalciferol
Bajo en malnutricin y tras la agresin
Puede producir hipotensin , asistolia (Hipofosfatemia)
Dosis mxima 120 g/ Kg / 12 h. (FDA)
Multicenter clinical trial of recombinant human insulin-like growth
factor 1 in patients with acute renal failure
Kopple HR et al.- Kidney Int 1999; 55: 2423-32

20 Hospitales. Doble ciego, aleatorizado

rh-IGF-1 (100 microgramos/kg/12 h sbc).- 14 das
Placebo rh-IGF-1
Pacientes 37 35
-Sepsis 35% 37%
-Shock 27% 42%
-APACHE II 258 245
-Exitus 12 12

No diferencias en tasa de filtracin glomerular, creatinina, BUN,

aclaramiento de creatinina, albmina ni transferrina
El rh-IGF-1 no acelera la recuperacin de funcin renal en el FRA
TRATAMIENTO
CONSERVADOR?

DEPURACIN
EXTRARRENAL?
Tipo de tratamiento en el fracaso renal agudo
Dos caractersticas a considerar: Catabolismo y diuresis
El catabolismo proteico modifica los requerimientos nutricionales y
obliga en ocasiones a iniciar la depuracin extrarrenal

CATABOLISMO PROTEICO
Bajo Aumentado

Tratamiento Depuracin
conservador extrarrenal
SOPORTE
NUTRICIONAL

Diuresis conservada Oligoanuria

DIURESIS
 Fracaso renal agudo
Tratamiento conservador
Corregir los trastornos hidroelectrolticos
Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Sobrecarga hdrica
Profilaxis de la infeccin
Evitar sondas y catteres intiles
Antibiticos empricos
Profilaxis de la hemorragia digestiva
Soporte nutricional
Hiperkaliemia: Cambios electrocardiogrficos
 Tratamiento de la hiperpotasemia

Antagonizar el efecto sobre la membrana

Gluconato clcico al 10% (10-30 ml)
Traslocar el potasio al espacio intracelular
Glucosados hipertnicos (+ Insulina)
Bicarbonato sdico i.v. (50-100 mEq)
Eliminar el potasio corporal
Diurticos del asa o tiazidicos
Resinas intercambiadoras Na-K
Depuracin extrarrenal (Hemodilisis, dilisis
peritoneal, tcnicas continuas)
Mecanismos operativos de las TRR

Difusin

Conveccin (Ultrafiltracin)

Adsorcin
 Difusin (1).
Los solutos se mueven a travs de la membrana por
gradiente de concentracin
Balance direccional: de la solucin de mayor a la de
menor concentracin.
Con el tiempo desaparece el gradiente de
concentracin.
En el mecanismo difusivo importan:
- El coeficiente de difusin
- El peso molecular (Pmol)
La resistencia de la propia membrana
 Difusin (2)
La tasa de difusin es directamente proporcional al
gradiente de concentracin y al rea de la membrana
(ley de FICK)
La constante de proporcionalidad se conoce como
COEFICIENTE DE DIFUSIN.
El coeficiente de difusin aumenta con la temperatura y
disminuye con la viscosidad y el tamao molecular.
La resistencia de la membrana est condicionada por:
El grosor de la membrana
Nmero de poros
Dimetro de los poros
Las membranas de alto flujo son delgadas y con poros de mayor dimetro.
 Conveccin (1)
Transporte de solutos a travs de una membrana
semipermeable por gradiente de presin
El agua pasa por presin hidrosttica, y con el agua
los solutos de tamao pequeo (mecanismo por
arrastre de solvente).
Solutos mantienen una concentracin similar a la
concentracin original.
Los solutos ms grandes no pasan por los poros.

Ultrafiltracin (UF): Paso de un solvente a travs de una membrana

semipermeable por gradiente de presin aplicada a travs de la membrana.
Paso de solvente desde mayor a menor presin.
Los solutos acompaan al solvente, y su paso no depende del gradiente de
concentracin.
 Conveccin (2) KUf
1.400
KUf=60
Ultrafiltracin (ml/h)

1.200 KUf=20
1.000

800

600

400

200

100 200 300 400 500 600

PTM (mmHg)
La tasa de UF depende de:
Presin transmembrana (PTM), del rea de UF y del KUf
KUf (coef UF): Permeabilidad de una membrana al agua =
Volumen de lquido en ml/h por cada mm de Hg de PTM.
 Adsorcin
Capacidad de una membrana para retener en su
superficie o su interior determinadas molculas
(protenas de Pmol muy bajo).
Retencin de citoquinas de la cascada de la
inflamacin.
Fenmeno de saturacin de la membrana.
 Tcnicas de depuracin extrarrenal
Discontinuas:
Hemodilisis
Hemofiltracin
Hemodilisis lenta prolongada
Dilisis peritoneal
Tcnicas continuas de reemplazo renal:
Hemofiltracin arteriovenosa (HFAVC)
Hemodiafiltracin arteriovenosa (HDFAVC)
Hemofiltracin veno-venosa (HFVVC)
HFVVC de soporte (30-35 ml /kg/ hora)
HFVVC de fracaso renal agudo (35-50 ml/kg/ hora)
HFVVC de sepsis + hemoperfusin con PMX? >50 ml/kg/hora
Hemodiafiltracin veno-venosa (HDFVVC)
Hemodilisis continua
Ultrafiltracin lenta continua SCUF
Tcnicas de reemplazo renal en
el fallo renal agudo
 Dilisis peritoneal
Poco usada en la UCI, al generalizarse las tcnicas
continuas de reemplazo renal
Adecuada en pacientes inestables hemodinmicamente .
Principios:
Cuatro pilares: La sangre, el peritoneo, el lquido de
dilisis, y el drenaje linftico.
Peritoneo: admite 2 ms litros de dializante.
Paso de sustancias por difusin a travs del peritoneo.
UF sustancias poco difusibles con gradiente osmtico:
Soluciones de glucosa al 136, 227, y 386%
Soluciones de polmeros de glucosa (icodextrina).
Soluciones de aminocidos.
 Tipos de dilisis peritoneal:
Manual
Automtica (por cicladoras)
Ventajas de dilisis peritoneal sobre HD:
Mayor estabilidad hemodinmica
No requiere anticoagulacin sistmica
Aporte nutricional
Mejor tolerancia en nios
Adecuado en regulacin de temperatura (hipotermia)
No usar para corregir hiperkaliema (poco eficaz)
Contraindicada en:
Ciruga abdominal reciente o amplia
Enfermedad inflamatoria intestinal
Ileostomas, colostomas (mayor riesgo de peritonitis)
Obesidad grave, EPOC (mala ventilacin)
Embarazo
Ciruga cardiaca reciente (riesgo hidrotrax)
 Hemodilisis intermitente
En pacientes estables hemodinmicamente
Indicaciones clnicas:
Oliguria (400 mg/dl)
Creatinina> 67 mg/dl (>11 mg/dl en no crticos)
Urea> 180-200 mg/dl
Hiperkaliemia > 65 mEq/L
EAP sin respuesta a tto farmacolgico
Acidosis metablica pH <722
Encefalopata, uropata o neuropata urmicas
Hipercatabolismo proteico
Aportes nutricionales insuficientes
Otras indicaciones :
Problemas de coagulacin
No disponibilidad de TCRR
 Hemodilisis intermitente (HDI)
Tcnica principalmente difusiva
3-4 hs das alternos o diaria
Tasa de flujo sanguneo: 200-300 ml/min
Tasa de flujo lquido dilisis: 500 ml/min
Tiempo de tratamiento limitado:
- fluctuaciones en medio interno
- inestabilidad hemodinmica
- limitacin en soporte nutricional en paciente
hipercatablico
 Variantes de las TCRR
Comienzos Kramer en 1977: HFAVC
Mltiples siglas (consenso de San Diego de 1995)
Slo sustituyen la funcin glomerular (no las endocrinas ni
metablicas) las 24 h del da, los 7 das de la semana.

Mecanismo KUf Reposicin

Hemofiltracin continua * HFC Conveccin Alto S

Ultrafiltracin continua lenta SCUF Conveccin Alto No

Hemodilisis continua HDC Difusin Bajo No

Hemodiafiltracin continua * HDFC Convec/Difusin Alto S

* A esas siglas se les intercalan AV o VV segn sea

arteriovenosa o venovenosa.
 Parmetros bsicos en las TCRR

Presin (P) arterial: P de succin de la vena (valor -)

Si desconexin de la lnea: Valor menos negativo
Si obstruccin en la lnea arterial: Valor ms negativo.
A mayor velocidad de bomba: ms negativo.
P prefiltro: P desde la bomba al HF (siempre +)
Ms + s: Coag. del filtro, P venosa, velocidad bomba
P venosa: De salida del HF al paciente (valor + < Pprefiltro)
La obstruccin (trombosis atrapaburbujas) la aumenta
La desconexin de la lnea disminuye la presin.
Pef (efluente o UF): Depende del Quf.(+, 0, -).
PTM: Lo que mejor determina el Quf. (debe ser <200 torr)
FF (fraccin de filtracin): (menor de 25%).
Resistencia al paso de sangre por el HF
 HDC: Hemodilisis continua

Geronemus y Scheider en 1984

Filtros de baja permeabilidad (KUf), sistema de difusin.
Lquido continuo a contracorriente por compartimiento
del efluente.
Difusin de sustancias pequeas (urea, potasio...).
Bajo flujo de dilisis (Qd) (3% del usado en HD
convencional): dializado saturado al 100% de urea.
Paso de agua por los poros muy pequeo: No precisa
reemplazo de lquidos.
Qb 50-200 ml/min, Qd 10-20 ml/min, UF 2-4 ml/min.
 HDC: Hemodilisis continua
Heparina
Na

Lnea
Lnea
arterial
venosa
Dializador
Reposicin
Bomba de
rodillos

Ultrafiltrado
HDVVC HDAVC efluente
HFVVC: Hemofiltracin continua
La TCRR ms usada en Espaa (796%).
til en cualquier indicacin de TRR en UCI (FRA,
hipercalcemia, intoxicaciones, sobrecarga de volumen...)
Precisa reposicin (pre o postfiltro)
Mecanismo: Conveccin, con filtro de KUf elevado.
Funcionamiento por de presin (PTM).
Qb 50-200 ml/min, Quf 25 ml/min

Reposicin

espacio del efluente

Ultrafiltrado
 HDFC: Hemodiafiltracin continua

Combinacin de las dos anteriores.

La 2 tcnica ms usada en UCI (68%)
Membrana de alta permeabilidad (elimina molculas de Pmol
medio).
Precisa reposicin por la gran eliminacin de agua mediante el
mecanismo convectivo.
Qb 50-200ml/min, Qd 10-20 ml/min,
Quf 8-12 ml/min
 SCUF: Ultrafiltracin lenta continua

Paso de sangre por membrana de alta permeabilidad.

No hay reposicin del ultrafiltrado.
Indicado en ICC resistente al tto convencional.
Qb por bomba de rodillos (circuito veno-venoso) (VV) o
presin arterial a vena (AV).
Qb (o Qs) 50-100 ml/min, Quf 2-5 ml/min.
Sin Compartimiento
reemplazo para la sangre

Paciente
Compartimiento
para el efluente
Ultrafiltrado
 Sepsis /shock sptico

Ronco C. Lancet (2000)

Estudio prospectivo randomizado
(n=425)
3 grupos: UF sobrevida
-20ml/h/kg 41%
-35ml/h/kg 57%
-45ml/h/kg 58%
Si se considera slo los pacientes
spticos la sobrevida adopta una
relacin directa con la tasa de
UF.

Ricci Z, Ronco C, Crit Care Clin 21 (2005) 357 366

 Otras variantes de las TCRR
Dilisis continua de alto flujo (Ronco y Bellomo)
Filtro de elevada permeabilidad.
Lquido de dilisis a Qd alto (que puede recircular).
A la HDFC se aade retrofiltracin: Paso del dializado en el
extremo distal.
Control gravimtrico.
Qd puede igualar al Qb (50-200 ml/min)
No precisa reposicion

Plasmafiltracin-adsorcin continua: Con hemofiltro de alto KUf

especial (plasmafiltro).
El ultrafiltrado pasa a travs de cartucho de resinas o carbn
que adsorbe mediadores proinflamatorios, y se vuelve a
reinfundir en el lado venoso.
 Fluidos de reposicin en TCRR
Del ultrafiltrado se obtiene una solucin de composicin
similar a la del plasma para partculas de tamao inferior
al poro.

Relacin UF/plasma
Na 099 Mg 090
K 099 Urea 105
Cl 105 Creatinina 102
Ca 064 CO2 112
Glucosa 104 Albmina 001

Qu reponer? Los componentes normales del plasma

menos los que deseamos eliminar.
Na 140 mEq/L Glucosa 100 mg/dl
K <2 mEq/L Urea No
Cl 117 mEq/L Creatinina No
Ca 35 mEq/L HCO3Na/lactato 30 mEq/l
 Composicin de los lquidos de
reposicin y dilisis (mmol/L)

Na K Cl Lactato CO3H- Glucosa

Accusol 35 140 - 109,5 - 35 0
Prismasol BK 140 - 106- 3.0 32 0
109

Prismasol 140 2.0/4.0 110/120 3.0 22-32 1g

BGK

Dianeal 132 95 40 - 55-45 g

Dialisan 140 2 111,5 3 - 25 g
Peritofundina 140 - 101 44 - 15 g
 Balance hdrico
Limitado por la inestabilidad hemodinmica
Hemodilisis intermitente (1 sesin):
Bao con concentracin de Na>145-160
mmol/l
Limitar flujo a 150 ml/min y tiempo a 4 h.
Temperatura dializador < 37C
Tcnicas continuas de reemplazo renal:
Depuracin de lquido intersticial
Aclaramiento mediadores inflamatorios
Vasoconstriccin por enfriamiento.
 Sodio, potasio y bicarbonato

Sodio
Alterado en el 42,6% de los crticos en FRA
Potasio:
Alterado en el 45,8% de los FRA del crtico
Bicarbonato:
Acidosis metablica en el 52,6%

Uchino S et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1037- 43

 Hemodilisis vs Hemodiafiltracin
Uchino S et al.- Intensive Care Med 2001; 27: 1037- 43

[ K +]
mmol/l

[Na +]
mmol/l

[HCO3 -]
mmol/l
 Calcio, fosfatos y magnesio en TCRR
Calcio
Puede sufrir cambios si se utilizan citratos
Prdidas de 69,8 2,7 mmol/d de calcio
Hipocalcemia en el 24,5% de las TCRR
Hipercalcemia en el 36,1% de la HDI

Fosfatos
Hiperfosfatemia en HDI
Hipofosfatemia en el 9,3% de las TCRR.

Magnesio
Prdidas de 23,9 3,1 mmol/d
Hipomagnesemia en ausencia de suplementos

Klein CJ y cols. JPEN 2002; 2677-93

 Niveles de elementos traza (HFVVC)
Story DA et al.- Crit Care Med 1999;27: 220-223
UCI HFVVC Rango normal
Cromo mol/l 0.007 0.042 0.012-0.12
Cadmio mol/l 0.002 0.01 0.01-0.10
Manganeso mol/l 0.13 0.11 0.08-0.35
Selenio mol/l 0.7 0.65 0.6-1.8
Zinc mol/l 9.0 6.1 11-18
Cobre mol/l 12.2 13.2 11.0-22.0

Selenio parenteral y mortalidad Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003703
 Vitaminas y TCRR

Prdida de vitaminas hidrosolubles

Vitaminas del complejo B
cido flico y Vitamina B6
Vitamina C:
Prdidas de 528 mol/da
Vitaminas liposolubles:
No se aprecian prdidas por el hemofiltrado
Los niveles de Vitamina E estn bajos en los
pacientes crticos con y sin TCRR.
 Niveles de vitaminas en HFVVC
Story DA et al.- Crit Care Med 1999;27: 220-223

UCI HFVVC R. normal

Vitamina A mol/l 1.0 2.2 0.84-3.14
Vitamina B1 u.i. 64 63 50-100
Vitamina B2 u.i. 78 85 50-100
Vitamina B6 u.i. 57 58 50-100
Vitamina B12 mol/l 452 639 148-722
Vitamina C mol/l 87 43 40-114
Vitamina D mol/l 20 39.5 30-91
Vitamina E mol/l 16 18 >18.6
Acido flico mol/l 12 24 >7.5
 Principales disyuntivas

Membrana del filtro

KT/V >1,2-1,3; 65% reduccin urea (HD)
Flujo
Lquido de dilisis (Buffer)
Lquido de reposicin
Anticoagulacin
 Clasificacin de las membranas
Celulsicas: OH en su superficie (activa complemento)
Celulosa: De algodn procesado.
Celulosa regenerada, cupramonio de celulosa
(cuprofan), cuproamonio-rayn...
Celulosa sustituida: Un% de hidroxilos libres del
polmero de celulosa se sustituyen por acetato.
Celulosintticas: Se aade un compuesto amino
terciario (ms biocompatible) Cellosyn o Hemofan
Sintticas: Sin celulosa (sin sus OH).
PAN, polisulfona, poliamida, policarbonato, PMMA
 Clasificacin de las membranas
Celulsicas:
Bajo KUf (baja permeabilidad).
Poco resistentes a las altas necesidades de PTM.
Adecuadas solo para hemodilisis peridica
Sintticas (no celulsicas):
Alto KUf.
Biocompatibles.
Las membranas sintticas de alto KUf son las
adecuadas para los tratamientos convectivos (UF)
Pero actualmente:
Celulsicas de alto KUf (di- o triacetato de celulosa).
Sintticas de bajo KUf (polisulfona).
 Tipos de membranas

TIPO NOMBRE FLUJO BIO-COMPA-

TIBILIDAD
CELULOSA Cuprofan Bajo -
Celulosa diacetato Celulosa acetato Alto/Bajo +
Celulosa triacetato Celulosa Alto ++
Dietilaminoetil celulosa triacetato Alto +
Hemophan
Polimeros sintticos
Poliacrilonitrilo PAN/AN-69 Alto ++
Poliacrilonitrilo PAN Alto ++
metacrilato PMMA Alto/Bajo ++
Polimetilmetacrilato Polisulfona Alto ++
Polisulfona
Biocompatibilidad de la membrana
La celulosa presenta los siguientes problemas (radicales OH de la
celulosa): (Bioincompatible)
Granulopenia, activacin neutrfilos (FRA peor)
Plaquetopemia
Hemolisis (por fragilidad osmtica)
Activacin del complemento, y vas de coagulacin
Liberacin de mediadores proinflamatorios
Radicales libres (NO)
Activacin calicreina-cininas
Existen celulsicas biocompatibles (triacetato)
Las sintticas, sin radicales OH: Biocompatible.
Las sintticas tambin han demostrado:
Cambios en la agregabilidad de plaquetas.
Reacciones anafilactoides entre IECAs y AN69.
Liberacin de bradiqinina con el AN-69
 Hemodilisis en insuficiencia renal
Influencia del tipo de membrana
SUPERVIVIENTES (%)
100
POLIMETIL-METACRILATO CUPROFAN
90

80

70

60

50

40

30
0 5 10 15 20 25 30 35
DIAS EN HEMODIALISIS

Hakim RM et al. N Eng J Med 1994 ; 331 ; 1338-42

 Bicarbonato vs Lactato en TCRR
Hemodilisis intermitente:
Bao con bicarbonato
Tcnicas continuas
El lactato es el buffer mas utilizado
En pacientes con acidosis metablica, shock o
disfuncin heptica debe utilizarse bicarbonato
El aporte de lactato puede suponer 2000 mmol
diarios (aclaramiento normal: 2400 mmol/d)
Supone un aporte energtico de 500 kcal

Druml W.- Kidney Int 1999; 56 (suppl. 72): S-56-S61

Prdida y ganancia energticas con las
TCRR
Prdidas de 25 g de glucosa/da
Hemofiltracin sin dilisis (HFVVC)
Reposicin con glucosa:
- Ingreso de 318 g de glucosa/da
Reposicin sin glucosa
Hemofiltracin con dilisis (HDFVVC)
Solucin de dilisis con glucosa
- Ingreso de 140-355 g de glucosa/da
Solucin de dilisis sin glucosa
 Anticoagulacin en las TCRR
Heparina Na no fraccionada.
Anticoagulacin regional (heparina-protamina).
Heparinas de bajo peso molecular.
Citrato trisdico
Prostaciclina (PGI2)
Mesilato de nafamostat (inhibidor sinttico de la
serinproteasa).
Antitrombina III
No anticoagular: (lavados con SS 09% y reposicin
prefiltro)
Drotrecogina (aprovechando su efecto durante su
perfusin, NO como tcnica de anticoagulacin)
Tcnicas continuas de reemplazo renal
Ventajas:
Mejor control hidroelectroltico
Disponibilidad permanente
Mejor tolerancia hemodinmica
Facilita el soporte nutricional
Elimina agua intersticial
Depura mediadores inflamatorios?
Problemas:
Anticoagulacin prolongada
Eleccin de membranas y bufferes