LAPORAN JAGA

Minggu, 8 Januari 2016

Identifikasi
Nama : Mulatinah binti Jarwo
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tungkal Jaya, Kab. Musi
Banyuasin
Anamnesis
Keluhan Utama:
Sesak nafas yang semakin berat sejak
2 minggu SMRS.
Anamnesis
Keluhan Tambahan:
3 minggu SMRS, pasien mengeluh sesak. Saat
melakukan aktivitas ringan, seperti berjalan ke kamar
mandi, sesak bertambah. Tidak dipengaruhi posisi,
emosi dan cuaca. Batuk (-) mengi (-). Lemas (+), nafsu
makan berkurang (+) mual (+) muntah (-) BAB cair (-)
BAB darah dan hitam (-) gatal-gatal (-) mimisan (-) gusi
berdarah (-). BAK 2x/hari sebanyak 1 gelas kecil. Pasien
berobat ke RSUD, dikatakan sakit ginjal, lalu dirawat.
2 minggu SMRS, pasien mengeluh sesak
bertambah berat, pasien dirujuk ke RSMH untuk cuci
darah.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
o Riwayat kencing manis ada, 15 tahun

yang lalu tapi tidak terkontrol

o Riwayat Darah tinggi disangkal

o Riwayat BAK merah seperti air cucian

daging
Anamnesis
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
o Riwayat sakit ginjal dalam keluarga

disangkal
o Riwayat darah tinggi dalam keluarga

disangkal
o Riwayat kencing manis dalam keluarga

ada
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x / m
Laju Pernafasan : 24x / m
Temperatur : 36,6
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+/

+) sklera ikterik (-/-) papil lidah
atopi (-)

Leher : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB

(-)
Thoraks
Pulmo
I : Statis dan dinamis simetris kanan
dan kiri, spider naevi (-)
P : Stem fremitus kanan dan kiri
seimbang
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler (+) kedua lapang paru,
ronki basah halus (+/+) di ICS IV-VI,
wheezing (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung kanan LS dekstra ICS V,
batas atas ICS II sinistra, batas kiri LMC
sinistra ICS VI
A: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Cembung, striae (-), spider naevi (-),
venektasi (-)
P : Tegang, hepar-lien tidak teraba
P : Timpani
A: Bising usus (+) normal

Ekstrimitas: Akral hangat, edema pretibia

(+)
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 9,9
RBC : 3,34
WBC : 8200 Ureum : 80
Kreatinin : 1,7
Ht : 30 SGOT : 20
SGPT : 39
PCT : 480

Ca : 8,8
DC : Na : 133
K : 3,6
0/0/82/10/8
BSS : 212
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Diagnosis
CKD stage V ec. DM nefropati dengan
edema paru
Anemia penyakit kronik
DM tipe 2 uncontrolled
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Tatalaksana
Non Farmakologis:
o Istirahat

o Diet DM 1900 kkal, rendah protein

o O2 2-4 L/menit

o Edukasi
Tatalaksana
Farmakologis:
o IVFD NaCl 0,9% gtt X/m

o Inj. Furosemid 2x2 amp IV

o As. Folat 3x1 mg tab

o Neurodex 1x1 tab