LAPORAN JAGA

Minggu, 17 Januari 2017

Identifikasi
Nama : Rudi Ariansyah
Usia : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kab. Musi Banyuasin
Pekerjaan : Sopir Bis
MRS : 17 Januari 2017
Anamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri dada yang bertambah berat sejak
7 hari SMRS.
 Anamnesis
Keluhan Tambahan:
1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti
ditusuk-tusuk yang muncul tiba-tiba. Nyeri dirasakan hilang
timbul dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Nyeri dada
dirasakan bertambah berat saat batuk dan bernafas dalam.
Batuk (+) berdahak (+) warna putih, sesak nafas (+) saat
nyeri dada dan batuk, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas dan
emosi, riwayat alergi (-) Berat badan dirasakan turun (+)
Demam (+) tidak terlalu tinggi , minum obat penurun panas,
lalu demam turun. Mual muntah (-) Nafsu makan baik.
1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri dada semakin berat,
seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Batuk (+) berdahak
(+) warna putih. Sesak saat nyeri dada dan batuk. Demam
(+) tidak terlalu tinggi. Mual muntah (-). Pasien berobat ke
IGD RSMH.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
o Riwayat seks bebas (+)

o Riwayat membuat tato (+)

o Riwayat kencing manis disangkal

o Riwayat darah tinggi disangkal

Anamnesis
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
o Riwayat minum OAT 6 bulan dalam

keluarga disangkal
o Riwayat sakit jantung di keluarga

disangkal
o Riwayat sakit paru-paru di keluarga

disangkal

Riwayat pengobatan:
o Riwayat minum OAT 6 bulan disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 96x / m
Laju Pernafasan : 24x / m
Temperatur : 37,0
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-)

sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB

(-)
Thoraks
Pulmo
I : paru kiri tertinggal pada keadaan
dinamis, spider naevi (-)
P : Stem fremitus meningkat pada paru
kiri dibanding paru kanan
P : pekak pada paru kiri mulai ICS II-VI
A : Vesikuler (+) menurun pada paru kiri
di ICS II-VI, ronki (-/-), wheezing (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung kanan LS dekstra ICS V,
batas atas ICS II sinistra, batas kiri LMC
sinistra ICS VI
A: HR: 108x, BJ I-II normal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
I : Datar, striae (-), spider naevi (-),
venektasi (-)
P : Lemas, hepar-lien tidak teraba
P : Timpani
A: Bising usus (+) normal

Ekstrimitas: Akral hangat, edema pretibia

(-)
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 12,9
RBC : 5,12
WBC: 12.100
Ht : 37
PCT : 411
LED : 12
DC :
0/3/62/26/9
BSS : 89
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Kesan: Sinus Takikardia
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen thoraks AP
Kesan:
pleuropneumonia
fibrosis di apeks paru kiri
Diagnosis
Pleuropneumonia dd/ pleuritis TB
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Tatalaksana
Non Farmakologis:
o Istirahat

o O2 3 L/menit

o Edukasi
Tatalaksana
Farmakologis:
o IVFD NaCl 0,9% gtt X/m

o Inj. Ceftriaxone 2x1 g IV

o Azitromycin 1x500 mg

o Pronalges supp 1x1

o Pro VCT