MORNING REPORT

DR.LULUK, SP.P
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal lahir : 15-02-1956
Usia : 60 tahun
Alamat : Buluncangkring, Jekulo Kudus
No. RM : 456332
Autoanamnesa dilakukan di bangsal betani A1 pada
tanggal 10 november 2016 pukul 22.30 WIB
Keluhan utama : batuk sudah 3bulan
Anamnesis- RPS

Pasien datang dengan keluhan batuk batuk sejak 3

bulan. Batuk berdahak dan sudah 1 minggu
bercampur dengan darah. Pasien sering merasa
nyeri dada saat batuk. Pasien mengatakan berat
badannya menurun sebanyak 10 kg dalam 3 bulan.
Nafsu makan pasien menurun. Pasien juga sering
keringat terutama di malam hari. Sesak nafas (-),
Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK normal.
Riwayat DM (-), sakit jantung (-), darah tinggi (-),
alergi (-), TB paru (+) 20 tahun yll dinyatakan
sembuh oleh dokter (pengobatan 6 bulan)
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 70 x/ menit
Napas : 22 x/ menit
Suhu : 36,60C
SpO2 : 97 %
Pemeriksaan Fisik

Kepala : normocephali
Mata : CA -/- , SI -/-
Telinga : Normotia
Hidung : deviasi hidung (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), uvula di tengah
Leher: pembesaran KGB dan tiroid (-)
Thoraks :
I = simetris, retraksi sela iga (-), ictus cordis tidak tampak

P = nyeri tekan (-), ictus cordis teraba (diameter 2 jari)

P = Sonor kedua lapang paru

A = SN Vesikular +/+, wheezing -/-

BJ I = II, murni, reguler, cepat, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I = supel, lesi (-), benjolan (-)

P = supel, NT (-)

P =BU (+)

A = timpani (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis(-) , edema
(-)
Assesment

Bekas TB paru, prolong hemoptoe

Initial plan diagnosis:
Foto thoraks
Pemeriksaan darah rutin
Initial plan terapi:
Infus RL 20 tpm
Asam traneksamat 1 gr IV
Codein 10mg 3x1
Ambacin 2x1gr
TERIMAKASIH