Case Report

TETANUS GRADE III-IV

Instalasi Gawat Darurat

AmeliaShadrina,dr

RumahSakitUmumDaerah45Kuningan
PENDAHULUAN
Saat ini tetanus merupakan penyakit yang
jarang terjadi didunia. Akan tetapi beberapa
tahun yang lalu penyakit ini pernah
menyebabkan kematian tertinggi didunia,
terutama di negara berkembang.
Diperkirakan terjadi 800.000-1.000.000
kematian yang disebabkan oleh tetanus

Tetanus disebabkan oleh eksotoksin bakteri gram

positif Clostridium tetani yang bersifat obligat
anaerob dan membentuk spora

Insidensi tahunan tetanus di dunia adalah

0,5-1 juta kasus dengan tingkat mortalitas
sekitar 45%. Di negara maju tetanus
terutama terjadi setelah luka tusuk yang
tidak disengaja, misalnya saat bertani atau
berkebun, yang tidak mendapatkan
perawatan luka yang adekuat
Laporan
Kasus
 Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn.S

Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Werasari

Agama : Islam
Status : Kawin
Tanggal masuk RS : 4 Pebruari 2017
Tanggal pemeriksaan : 4 Pebruari 2017
 Anamnesis
KELUHAN
UTAMA
Kejangseluruhtubuh

KELUHAN
TAMBAHAN
Sulitmenelan

Sulitmembukamulutdanberbicara

Kakupadabadantangandankaki
Nafasterasasesak
 Riwayat Pasien datang ke RSUD 45 Kuningan
Penyakit dengan kejang seluruh tubuh sejak 2
Sekarang hari SMRS. Kejang dirasakan terjadi
pada seluruh tubuh dengan frekuensi
yang sering >10x dan durasi singkat
<1 menit. Pasien sadar sesaat dan
sebelum kejang.

1 minggu sebelumnya sulit untuk membuka mulut, makan

minum baik

3 hari SMRS memberat dan menyebar ke punggung, perut, tangan serta

kaki sehingga pasien tidak bisa membuka mulutnya, perut kencang
seperti papan, serta tidak dapat menggerakkan tangan dan kakinya
 Riwayat
Penyakit
Sekarang

Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa nyeri, sulit menelan dan
nafas terasa sesak

Pasien memiliki kebiasaan suka mencongkel giginya yang bolong

menggunakan lidi setelah makan. Riwayat luka pada badan (-),
keluar cairan dari telinga (-)
 Riwayat
Penyakit
Sekarang

Mual atau muntah(-)

Penurunan kesadaran(-)
Pilek, atau diare (-)
Riwayat imunisasi tetanus (-)
Pasien sudah 6 hari belum BAB,
BAK tidak ada keluhan.
Makan dan minum sulit, perlahan-lahan, sering tersedak.
 Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat Hipertensi : (+)

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Sakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat Penyakit Asma : disangkal
Riwayat sakit serupa : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Riwayat Sakit Serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Sakit Jantung : disangkal
 Anamnesis Sistem

Sisitem serebrospinal : pusing (-), Kejang (+) sulit

berbicara (+)
Sistem kardiovaskuler : Hipertensi (+)
Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-) ,
nyeri dada (-)
Sistem genitourinarius : BAK (+) normal
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), kembung
(-),
Sistem musculoskeletal: Edema tungkai (-/-), kaku pada
ekstremitas (+ /+), nyeri
sendi/tulang (+/+), tremor (-/-)
Sistem integumentum Memar (-), ruam/bintik
kemerahan (-)
 Pemeriksaan Fisik

Kepala :
Vital Sign Konjungtiva
Keadaan anemis (-/-), sklera
Umum: Tekanan darah: ikterik (-/-), nafas
tampak sakit 140/90 mmHg; cuping hidung (-),
sedang Suhu: 38,50C edema palpebra
Kesadaran Nadi : (-), risus
: Compos 90x/menit sardonicus (+)
mentis RR : 22x/menit Mulut : caries +,
Keadaan avulsi gigi +
Umum Leher : Retraksi
supra sterna (-/-),
deviasi trachea (-),
peningkatan
Jugular Venous
Pressure (-),
Status
pembesaran
Generalis
kelenjar limfe (-).
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks : Simetris, ketinggalan gerak (-)
Paru
Posisi
Depan Belakang

Inspeksi Simetris, ketinggalan Simetris, ketinggalan

gerak (-), gerak (-)
Palpasi Fremitus normal, Fremitus normal,
ketinggalan gerak (-) ketinggalan gerak (-)
 Paru-paru
Depan Belakang

S S S S
S
Perkusi S
S S
S s
Sd Sd
Sd Sd
v
Auskultasi v v v
Sd Sd
v v

Sd Sd Sd Sd
- - - -
v- v v- v
Rhonki
basah
- - - -
halus

- - - -
- -
Wheezin
g - - - -
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung 1-2 interval reguler,
bising jantung tak didapatkan
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), ascites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (-)
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : Epistotonus (+), Massa abnormal
(-), ascites (-), Nyeri tekan
epigastrium (-), defense muscullar (+)
o Hati : Tak teraba membesar
o Limpa : Tak teraba membesar
Ekstremitas
Akral : Hangat
Edem : Tidak didapatkan
Fleksi tangan, ekstensi kaki
 Status Neurologis
Kesadaran kuantitatif : GCS (E4 V6 M5)
Orientasi : Baik

Tanda Rangsang Meningeal

RefleksFisiologis
Kaku kuduk :+ Pemeriksaan Kanan Kiri
Brudzinski I : -/-
Sup dan Inf
Brudzinski II: -/-
Kernig : -/- Bisep +2 +2
Laseq : -/-
Trisep +2 +2

Patela +3 +3

Achiles +3 +3
 Status Neurologis

Pemeriksaan Kanan Kiri

Sup dan Inf RefleksPatol
Hoffman Trommer - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Openheim - -
Klonus patella - -
Klonus achilles - -
 RESUME
Laki-laki, 47 tahun, kejang seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS. Kejang seluruh
tubuh, frekuensi >10x dan durasi <1 menit. Pasien sadar sesaat dan sebelum kejang. 1
minggu sebelumnya pasien merasakan sulit untuk membuka mulut namun pasien
masih bisa makan dan minum dengan baik. 3 hari SMRS leluhan menyebar ke mulut,
punggung, perut, tangan serta kaki sehingga pasien tidak bisa membuka mulutnya,
perut kencang seperti papan, serta tidk dapat menggerakkan tangan dan kakinya,
seluruh tubuh terasa nyeri, sulit menelan dan nafas terasa sesak. Pasien memiliki
kebiasaan suka mencongkel giginya yang bolong menggunakan lidi setelah makan.
Tidak ada riwayat imunisasi tetanus. Riwayat hipertensi (+). Makan dan minum
sulit, perlahan-lahan, sering tersedak.
 RESUME
Pemeriksaan fisik :
KU : Tampak sakit sedang
TTV : Hipertensi grade I , Febris (38,5)
Kepala : Kaku kuduk (+), risus sardonicus (+)
Mulut : Caries , avulsi gigi (+)
Thorax : dbn
Abdomen : Defense muscular (+)
Ekstremitas : Fleksi tangan, ekstensi kaki, opistotonus
 Diagnosis klinis : Trimus et causa C.
Tetanii, kaku pada kedua tangan,
kedua kaki, leher, perut dan
Diagnos punggung.
Diagnosis topis : Neuromuscular
is junction
Diagnosis etiologis : C. Tetanii
Diagnosis patologi : Infeksi
 Tetanus
Diagnos
grade III-
is IV
(Abllets)
emeriksaan Laboratorium 4 Pebruari 2017

- Leukosit : 12,6 [10^3/Ul] (N: 4,5-11,0)

- Hemoglobin : 14,3 g/dL (N: 14,0-17,5)
- Hematokrit ` : 41,2 % (N: 40-54)
- Trombosit : 350/uL [10^3/Ul] (N:150-450)

KIMIA KLINIK
- GDS : 84 mg/dL (N: 70-140)
- SGOT : 513 U/L (N: 15-40)
- SGPT : 118 U/L (N: 10-40)
- Ureum : 117 mg/dL (N: 12,8- 42,8)
- Kreatinin : 1,77 mg/dl (N : 0,9 1,3)
- Natrium : 145 mmol/L (N:136-145)
- Kalium : 5,5 mmol/L (N: 3,3-5,1)
- Klorida : 113 mmol/L (N:98-106)
Terapi
Medikamentosa :
Oksigen 3 L
Infus RL 20 tetes per Terapi
menit
Infus paracetamol 3x1
Infus metronidazol
3x500mg
Injeksi iv diazepam
6x1 ampul
Intramuskular ATS
20.000 IU
Injeksi omeprazole
2x1ampul
Injeksi ceftriaxon 2x1
Terapi
Non-Medikamentosa :
Menjelaskan tentang
diagnosa penyakit, Terapi
faktor resiko apa saja
yang terdapat pada
pasien, tatalaksana dan
prognosis kepada
keluarga pasien.
Perawatan pasien pada
ruang rawat isolasi yang
tenang dan jauh dari
rangsangan luar
Pemasangan NGT
Pemasangan DC
PROGNOSIS
Ad Vitam ` : Dubia Ad Bonam
Ad Fungsionam : Ad Bonam
Ad Sanationam : Ad Bonam
FOLLOW UP
Tanggal S O A P

6 Kaku pada KU : CM, TSS - Oksigen 3 L

Pebruari badan (+) Tanda vital : Tetanus - Infus RL 20
2017 Kejang (+) TD 120/80 mmHg tetes per menit
gr III-IV
Sulit N 88 x/m - Infus
membuka RR 22x/m paracetamol 3x1
mulut S 37,2oC - Infus
metronidazol
PF :
3x500mg
Trismus (+) 2 jari
- Injeksi iv
Thorax : dbn diazepam 6x1
Abd : defense ampul
muscullar (+) - Intramuskular
Ekst : Fleksi ATS 20.000 IU
ekstremitas, - Injeksi
ekstensi kaki, omeprazole
opistotonus (+) 2x1ampul
- Injeksi
ceftriaxon 2x1
gram
- myores 3x1
Tanggal S O A P

7 Kaku pada KU : CM, TSS - Oksigen 3 L

Pebruari badan (+) Tanda vital : Tetanus - Infus RL 20
2017 Kejang (+) TD 120/80 mmHg tetes per menit
gr III-IV
menurun N 88 x/m - Infus
Sulit RR 22x/m paracetamol 3x1
membuka S 37,2oC - Infus
mulut metronidazol
PF :
3x500mg
Trismus (+) 2 jari
- Injeksi iv
Thorax : dbn diazepam 6x1
Abd : defense ampul
muscullar (+) - Intramuskular
Ekst : Fleksi ATS 20.000 IU
ekstremitas, - Injeksi
ekstensi kaki, omeprazole
opistotonus (+) 2x1ampul
- Injeksi
ceftriaxon 2x1
gram
- myores 3x1
Tanggal S O A P

8 Kaku pada KU : CM, TSS - Oksigen 3 L

Pebruari badan (+) Tanda vital : Tetanus - Infus RL 20
2017 Kejang (+) TD 120/80 mmHg tetes per menit
gr III-IV
menurun N 88 x/m - Infus
Sulit RR 22x/m paracetamol 3x1
membuka S 37,2oC - Infus
mulut metronidazol
PF :
3x500mg
Trismus (+) 3 jari
- Injeksi iv
Thorax : dbn diazepam 6x1
Abd : defense ampul
muscullar (+) - Injeksi
Ekst : Fleksi ceftriaxon 2x1
ekstremitas, gram
ekstensi kaki, - myores 3x1
opistotonus (+)
Tanggal S O A P

9 Kaku pada KU : CM, TSS - Oksigen 3 L

Pebruari badan (+) Tanda vital : Tetanus - Infus NaCL 0,9%
2017 Kejang (+) TD 120/80 mmHg 20 tetes per
gr III-IV
kadang N 88 x/m menit
Sulit RR 22x/m - Infus
membuka paracetamol 3x1
S 37,2oC
mulut - Infus
PF :
metronidazol
Trismus (+) 3 jari 3x500mg
Thorax : dbn - Injeksi iv
Abd : defense diazepam 6x1
muscullar (+) ampul
Ekst : Fleksi - Injeksi
ekstremitas, ceftriaxon 2x1
ekstensi kaki, gram
opistotonus (+) - myores 3x1
Lab :
SGOT/SGPT 99/98
Na 132
K 4,4
Thank You