PPDS I | ILMU PENYAKIT DALAM | FK UNS - RSUD

Dr. MOEWARDI

Jurnal Reading

Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update

Jordi Bruix,1 and Morris Sherman2

Oleh :
Zuhri Dirgantoro
Pembimbing :
dr. TY. Pramana, SpPD-KGEH, FINASIM
1
Surveillance dan diagnosis
Pada Guideline sebelumnya, ada
beberapa kelompok spesifik yg
diberikan pengawasan lebih sebagai
cost-efektif karena kejadian HCC sgt
tinggi
Pd data terbaru resiko HCC telah
muncul pd virus Hep B, virus Hep C &
autoimun hepatitis
Analisis beberapa penelitian terbaru
menunjukkan AFP (alpha fetoprotein)
berkurang sensitivitas dan spesifitasnya2
 Pengawasan HCC harus berdasar
pemeriksaan USG interval screening
6 bulan sekali
Diagnosis HCC harus berdasar imaging
teknik dan atau biopsi

3
4
Staging dan
penatalaksanaan HCC
BCLC staging sistem diterima secara
luas pd praktek klinis dan sebagian
besar clinical trials obat untuk terapi
HCC
BCLC mjd staging sistem yg diterima
secara de facto
Rekomendasi utk transplantasi hati
tidak berubah
Tekanan portal yg dinilai utk
memprediksi outcome pasien &
5
menemukan kandidat yg optimal untuk
 Penelitian kohort pd RFA membuktikan
ablasi yg komplit pd lesi < 2cm pd 90%
kasus dgn angka rekurennya < 1%

6
7
8
9
Hepatitis B
Beasley et al. , pd studi prospektif
kontrol menunjukkan bahwa kejadian
tahunan HCC pada hepatitis B carier
adalah 0,5 %, kejadian tahunan
meningkat seiring usia
Risiko relatif HCC sekitar 100 yaitu
carier hepatitis B yang 100 kali lebih
tinggi untuk mjd HCC dari orang yang
tidak terinfeksi

1
Hepatitis C
Risiko HCC pada pasien dengan
hepatitis C kronik adalah tertinggi di
antara pasien yang telah tjd sirosis,
angka kejadian HCC antara 2-8% per
tahun
Penelitian pd 12.008 pria, dgn antiHCV
positif kejadian HCC mjd 20x dibanding
antiHCV negatif

1
Co-infeksi dgn HIV
Pasien dgn co-infeksi HIV dgn hep B
atau hep C dpt meningkat secara
progresif mjd penyakit hati, ketika mjd
sirosis dpt meningkatkan resiko mjd
HCC
HCC yg berkembang dr co-infeksi
pasien lebih agresif dibandingkan
mono-infeksi pasien

1
Sirosis yg disebabkan
penyebab lain selain
hepatitis virus
Kejadian HCC pd sirosis yg disebabkan
penyebab lain selain hepatitis ada
beberapa pengecualian tetapi tidak
secara akurat diketahui
sebagian besar HCC pd sirosis alkoholik
tjd sebelum terindikasi hepatitis C virus
Hepatitis C sering tjd pd alkoholik
Sirosis alkoholik secara jelas sebagai FR
HCC
Pd cohort study pasien dgn HCC, DM 1
 Kejadian HCC pd sirosis dgn NAFLD
tidak diketahui
Data terbaru menyarankan resiko HCC
pd autoimun dgn sirosis sgt harus
diperhatikan

1
Tatalaksana kronik hepatitis
virus
Hepatitis B
Belum ada bukti yang meyakinkan bahwa
pengobatan interferon pd hepatitis B kronis
mengurangi kejadian HCC
Penelitian di eropa menyarankan, interferon
terapi utk hepatitis B kronik meningkatkan
kelangsungan hidup & mengurangi insiden
HCC
Studi di taiwan jg memperlihatkan sukses
pd interferon terapi yg mjd anti-Hbe
berhubungan dgn mengurangi insidensi
HCC
Tetapi penelitian rata2 kejadian rendah & 1
 Single RCT menyarankan pemberian
lamivudin utk terapi hepatitis B kronik
carrier dgn sirosis dpt mengurangi insidensi
dr HCC
Hepatitis C
Single RCT di jepang menyarankan insidensi
HCC berkurang pd penggunaan interferon
Hasil ini berbeda pada penelitian di Prancis

1
Diagnosis HCC
Tes yg digunakan utk mendiagnosis
HCC termasuk radiologi, biopsi dan AFP
serologi
Peran AFP pd diagnosis
AFP dpt meningkat pd intrahepatic
cholangiocarcinoma (ICC)
Beberapa metastasis dr keganasan colon
Jd, jika tdpt massa pd hepar dgn peningkatan
AFP tidak berarti secara otomatis tjd HCC
AFP tidak lg digunakan
Diagnosis HCC harus menggunakan gambaran
radiologi & histologi 1
 Diagnosis Radiologi pd HCC
HCC dpt didiagnosis dgn radiologi tanpa
biopsi jika terdapat gambaran spesifiknya
Menggunakan contrast-enhanced study
(dynamic CT-scan or MR)

1
 Gambaran PA utk diagnosis displasia &
early HCC
Baru2 ini, dibuat perbedaan antara very
early HCC small atau progressed HCC
Early HCC menurut pathologi jepang
secara general hipovaskular, terdpt margin
pd hepar
Small or progressed HCC perbedaan
margin yg jelas pd USG, menunjukkan ciri
yg jelas pd CT dan histolooginya

1
Staging sistem
Prognosis dr tumor solid berhubungan
dgn stage tumor
Stage tumor jg sebagai panduan
keputusan terapi
Pd HCC prediksi prognosis lebih
kompleks krn fungsi liver jg
mempengaruhi prognosis
Hampir semua penelitian terapi HCC
menggunakan BCLC staging
Di USA MELD score, TNM simplified 2
2
2
 Klasifikasi okuda dpt digunakan pd
penyakit tahap akhir, tp tidak dpt
digunakan secara adekuat
mengklasifikasi pd tahap awal dan 2
 Pd perkembangan penelitian genomic
dan proteomic akan mengkalsifikasi
HCC secara akurat, nantinya HCC akan
diklasifikasi dan diterapi sesuai profil
molekulernya

2
Penatalaksanaan HCC
Bedah reseksi
Terapi pilihan untuk HCC dgn non sirosis
pasien
Beberapa persatuan dktr bedah mempunyai
indikasi utk dilakukan reseksi single tumor
yg terlihat pd CT scan, MRI atau imaging
high resolusi yg lain, ukuran tumor bukan yg
membatasi reseksi
Yg bnyk perdebatan tentang invasi pd
vaskular dan penyebaran yg meningkatkan
ukuran tumor
Kemoembolisasi pd tumor sebelum reseksi 2
 Resiko kekambuhan
Setelah reseksi, angka kekambuhan tumor
berkisar 70% dlm 5 th
Penggunaan interferon alpha post reseksi
menurut penelitian metanalisis dpt
mengurangi resiko kekambuhan tetapi
interferon blm direkomendasikan secara
general sebagai terapi post reseksi

2
 Liver transplantasi
Pasien HCC sering menjadikan transplantasi
terapi awal krn tidak adanya alternativ
terapi dan harapan hidup yg rendah
indikasi tumor <5cm atau 3 nodul <3cm
Angka harapan hidup 70% dlm 5 th pd early
stage

2
 Perkutanenus ablasi
Pilihan terapi terbaik pd pasien HCC early
stage
Pengrusakn sel tumor dpt menggunakan
injeksi dr bahan kimia (ethanol, acetic acid,
atau boiling saline) atau dgn memodifikasi
temperatur (radiofrekuensi, microwave,
laser, cryoterapi)
Saat ini, radiofrekuensi ablasi digunakan
sebagai pilihan utama utk ablasi, tetapi
injeksi ethanol memegang peranan sgt
penting
Keberhasilannya dievaluasi dgn MSCT 1
bulan setelah terapi 2
 RFA merupakan pilihan terapi yg lebih
baik
Keberhasilan RFA pd tumor <2cm sama dgn
etanol tetapi lebih sedikit tindakan yg
dilakukan
Keberhasilan tumor >2cm lebih baik dr
etanol
Penelitian RCT membandingkan 2
tindakan ini
RFA membutuhkan biaya tinggi, >10% tjd
efek samping (efusi pleura, perdarahan
peritoneal)
Penelitian terbaru dgn mengkombinasi
2
kemoembolisasi & RFA dpt
Monitoring respon terapi
Keberhasilan terapi biasanya dgn
monitoring secara radiologi ( CT scan /
MRI)
Pasien dgn AFP level yg tinggi sebelum
terapi dan kembali normal sesudah
terapi , kembali meningkat setelah
terapi kemungkinan HCC kambuh
Monitoring kadar AFP tdk dpt
menggantikan monitoring imaging
Monitoring dilakukan 3-4 bln pasca
3
terapi
 Non curative terapi
Penggunaan kemoterapi sistemik tidak
berimbas pd angka harapan hidup
Penggunaan modalitas terapi seperti
ocreotide, interferon, external radiasi
tamoxifen atau anti androgenik terapi tidak
ada yg dpt meningkatkan harapan hidup

3
Transarterial embolisasi dan
kemoemboli
HCC menghambat secara intens
aktivitas neo-angiogenic selama
perkembangannya
Obstruksi arteri hepar dilakukan selama
prosedur angiografi yg dikenal dgn
transarterial atau transkateter arterial
emboli (TAE)
TAE dikombinasiakn dgn injeksi ke
dalam arteri hepar dgn agen
kemoterapi biasanya dicampur dgn
3
lipiodol dan prosedur ini dikenal dg
 Beberapa kemoterapi agen digunakan
pd TACE dan yg palingsering adriamycin
atau cisplatin
TAE dan TACE dipertimbangkan utk
pasien dgn nonsurgical HCC yg jg tdk
dpt menggunakan perkutaneus ablasi,
asalkan tidak ada extrahepatic
metastasis tumor
Prognosis pasien dgn makroskopik
vaskular invasi lebih buruk dibanding
tanpa invasi vena porta
Pasien dgn penyakit liver lanjut (CP B
atau C) dan gejala klinik seperti end 3
 Efek samping mual, muntah, depresi
sumsum tulang, alopesia dan pontensi
gagal ginjal
Pasien dgn kegagalan TACE atau HCC
tahap lanjut dpt menggunakan
sorafenib seumur hidup
Sorafenib multikinase inhibitor yg
dilaporkan dpt menghambat Raf-1, B-
Raf, VEGFR2, PDGFR, c-Kit receptors, jg
pd receptor tyrosine kinases & serine
threonine kinases

3
TERIMA
KASIH
3