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Agujeros por de
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y/o condiciones
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Lesin r re
Dao Ba

Figura 1. Modelo de aparicin del error

 efecto adverso
evitable inevitable

negligencia

litigio
demanda
incidente

Casi error
riesgos asistenciales

Figura 2. Conceptos en seguridad clnica

 Detectar
riesgo

Evaluar Anlisis
resultados del riesgo

Cultura
Seguridad

Ejecutar Evaluar
acciones opciones
Toma de
decisiones

Figura 3. Actividades en la gestin de riesgos

 Presencia del suceso

Raro Infrecuente Ocasional Probable Frecuente

Insignificante Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo medio

Trascendencia del suceso

Tolerable Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio

Moderado Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio

Importante Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio Riesgo alto Riesgo no
tolerable

Catastrfico Riesgo medio Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo no
tolerable

Plan de control

Riesgo no Riesgo Riesgo Riesgo

tolerable alto medio bajo

Inevitable Plan de atenuacin (mitigar impacto)

Reducible Plan de reduccin (minimizar impacto)

Evitable Plan de prevencin (eludir impacto)

Figura 4. Anlisis y plan de actuacin ante al gestin de riesgos. Ejemplo.

 Definir el mbito
1 Definir el estudio Alto riesgo, problema, novedoso?

Grupo de trabajo
2 Constituir el equipo Otros expertos

Identificar fases del proceso

3 Diagramar el proceso Identificar actividades de cada fase
Seleccionar rea de trabajo

Tcnicas para identificar los fallos

4 Analizar los riesgos Anlisis del riesgo (hazard score) STOP o SEGUIR

Decisin Reducir, evitar, aceptar?

5 Accin y Resultado Despliegue de acciones
Quin, Qu, Cmo, Cundo
Medicin de resultados

Figura 5. Etapas del AMFE

 Figura 6. rbol de decisin del HFMEA

Inicio
(Tabla del HFMEA)

Puntuacin No No
Existe algn punto crtico en el proceso?
de riesgo 8
(factor crtico fallo del sistema)
(Hazard score)

S
S

Existe alguna medida de control

S STOP
(No Continuar)
efectiva para identificar el riesgo?
(Control)

No

El riesgo es tan evidente que no se S

precisa una medida de control?
(Deteccin)

No

Etapa:
Accin y Resultados
Figura 7. Tabla bsica de AMFE
Figura 8. Ejemplo de AMFE
Figura 9. Ejemplo de AMFE (bis)
Figura 10. Plan de accin AMFE
Figura 11. Plan de accin AMFE (Ejemplo)
 Relacionado
con las tareas
Relacionado
Relacionado con trabajo y
con la ambiente
comunicacin

Relacionado
Factores con recursos
latentes Factor/Problema
organizacin
a explorar

Factores
Relacionado
individuales
con formacin
y aprendizaje
Relacionado
con forma de Factores del
trabajo del paciente
equipo

Figura 12. Factores a explorar en el ACR