LAPORAN JAGA

(Senin 06/03/2017)

Betha, Inez, Faishal, Fani

No Nama Usia Dx DPJP
1 Ny. W 57 th Ikterik susp hepatitis, dr. Maschun, Sp.PD
kolesistitis,
hipoglikemi,
hiperkalemi,
hipoalbuminemia
2. Tn. S 57 th Obs. Penurunan dr. Maschun, Sp.PD
kesadaran,
hipoglikemi, syok
sepsis, TB
3. Tn. S 57 th Susp stroke, CKD, CHF, dr. Maschun, Sp.PD
Hipertensi
Identitas Pasien

Nama : Ny. W
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Dx : ikterik ec susp hepatitis, kolesistitis, hipoal
buminemia, hipoglikemi, hiperkalemi
Tanggal masuk : 6 Maret 2017
 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : nyeri perut kanan atas

RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan atas sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit yang dirasakan semakin memberat. BAK berwarna pe
kat seperti teh dan BAB berwarna gelap kehitaman. Nafsu makan berkur
ang karena nyeri saat menelan. Pasien merasa lemas. Pasien juga mengelu
hkan adanya benjolan pada payudara kiri, tidak nyeri. Pasien menyangkal
keluhan mual muntah, dan sesak nafas. Pasien sempat mondok di RSMS s
elama 7 hari (25 februari 2017) karena keluhan yang sama. Pasien sempa
t mondok di RS Winangun dan rencana operasi pengangkatan tumor teta
pi tidak jadi karena kondisi pasien.
RPD :
Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat asma (-), riwayat maag
(-) riwayat penyakit ginjal (-) riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi

Nafsu makan pasien berkurang dalam beberapa hari terakhir karena nye
ri ketika menelan. Pasien hanya bisa makan beberapa suap setiap kali ma
kan. Pasien juga jarang minum.
 Pemeriksaan Fisik

Ku/Kes : baik/CM
TD : 110/80 mmHg
N : 60 x/m reguler
RR : 24 x/m
S : 37 C
Status Generalis
Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Simetris, mesocephal
Rambut: Distribusi merata
Venektasi temporal :-
Pemeriksaan mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (+/+)
Palpebra : Oedem (-/-)
Reflek cahaya langsung/tidak langsung : (+/+) / (+/+)
Pemeriksaan telinga
Simetris
Kelainan bentuk : (-)
Discharge : (-)
 Pemeriksaan Hidung
Discharge : (-)
Nafas cuping hidung : (-)
Pemeriksaan mulut
Bibir sianosis : (-)
Lidah sianosis : (-)
Lidah kotor : (-)
Mulut kering : (-)
Pemeriksaan leher
Trakhea di tengah : (+)
Perbesaran kelenjar tiroid : (-)
Perbesaran limfonodi : (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Vokal fremitus dekstra=sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi :
Suara dasar : vesikuler (+)
Suara tambahan : wheezing (-), RBK -/-, RBH -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPSD,
Batas kiri atas SIC II LPSS,
Batas kanan bawah SIC IV LPSS,
Batas kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, M (-), G (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung, jaringan parut (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : kuadran hipokondriaka dextra hingga lumbal dextra, undula
si (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), hepar dan lien sdn
Perkusi : timpani

Pemeriksaan Ekstremitas
Superior dekstra/sinistra : Oedem (-/-), kaku (-/-)
Inferior dekstra/sinistra : Oedem (-/-), kaku (-/-)
Akral hangat
 Usul Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap
Kimia klinik : SGOT, SGPT, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indire
k, albumin
Marker hepatitis : anti HAV, HBSAg, anti HCV
GDS
Elektrolit
Ureum, kreatinin
USG abdomen
 Pemeriksaa Hasil Satuan
n
Darah
Lengkap
Hemoglobin 13.3
Leukosit 15250 H /ul
Hematokrit 40 %
Eritrosit 4.6 106/ul
Trombosit 209.000 /ul
Kimia klinik
SGOT 1331 H U/L
SGPT 262 H U/L
Ureum 45.5 H mg/dL
Kreatinin 1.09 H mg/dL
Bilirubin total 18.16 H mg/dL
Bilirubin direk 15.22 H mg/dL
Bilirubin 2.94 H mg/dL
indirek
Tot. Protein 6.34 L g/dL
Albumin 2.69 L g/dL
Globulin 3.65 H g/dL
Elektrolit
Natrium 131 L mmol/
L
Kalium 6.1 H mmol/
 Diagnosis Kerja

ikterik ec susp hepatitis, kolesistitis, hipoalbuminemia, hipoglikemi, hiper

kalemi
 - O2 3 LPM NK
- IVFD D5% 20 tpm
Terapi
- Inj. Omeprazole 1x1 amp
- inj cefotaxime 2x1
- parasetamol 3x1 tab
- curcuma 3x1 tab
- DC-UT