UNIVERSIDAD REGIONAL AUTNOMA DE LOS ANDES

UNIANDES

AMENORREA

DCIMO MEDICINA A
Alumnos:
Edwin Yanzapanta
Daniel Zurita Velasco
DEFINICIN

Ausencia de la menstruacin espontanea durante la edad

frtil.
Es fisiolgica durante la lactancia y la gestacin.
CLASIFICACIN:

AMENORREA PRIMARIA:
Ausencia de menarquia a los 16 aos.
En el 0.1% - 2.5% de las mujeres en edad
frtil.
CLASIFICACIN:

AMENORREA SECUNDARIA:
Ausencia de menarquia durante 3 ciclos consecutivos.
En caso de: Oligomenorrea.

Durante 6 meses despus de reglas regulares.

Del 1% y el 5%.
PRESENTACIN CLNICA

Merece evaluacin en:

Ausencia de menarquia a los 16 aos.
Presencia o no de caracteres secundarios.
Ausencia de reglas en una mujer con reglas
regulares previas.
Falta de desarrollo mamario a los 14 aos.
Ambigedad sexual o virilizacin.
HISTORIA CLNICA
Antecedentes mdicos y quirrgicos.
Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Aumento de hormona de crecimiento
Exposicin a radiacin
Procedimientos quirrgicos
Antecedentes ginecolgicos u obsttricos.
Historia menstrual
Hemorragias durante parto
Legrados
Infecciones
Anticonceptivos orales
HISTORIA CLNICA
Frmacos.
Antipsicticos
Agentes quimioterpicos
Narcticos
Antecedentes familiares.
Enfermedades congnitas o genticas
Revisin por sistemas.
Hbitos
Galactorrea
Hirsutismo
Sofocos
Sequedad vaginal
Sntomas de virilizacin
EXPLORACIN FSICA
Altura y peso
Signos de endocrinopatas
Enfermedad tiroidea
Hiperprolactinemia
Sndrome de Cushing
Caracteres sexuales secundarios
Telarquia
Adrenarquia
Exploracin ginecolgica
La disminucin de volumen mamario y sequedad vaginal, se
debe a la disminucin de estrgenos o aumento de andrgenos.
EVALUACIN INICIAL
Excluir embarazo.
Niveles de TSH y Prolactina.
Evaluacin radiogrfica en casos de galactorrea.
Test de progesterona.
TEST DE PROGESTERONA

Evala la estrogenizacin del endometrio.

Administrar:
100 200 mg de progesterona oleosa IM
10 mg de acetato de meroxiprogesterona oral por 5 a
10 das
Objetivo: inducir una hemorragia uterina por
deprivacin.
TEST DE PROGESTERONA

POSITIVO:
Sangrado a los 10 das de la finalizacin del
tratamiento.
Diagnostico: Anovulacin.
TEST DE PROGESTERONA
NEGATIVO:
No hay sangrado.
Implica hipoestrogenemia
Administrar estrgenos exgenos
1,25 mg de estrgenos conjugados equinos
2mg de estradiol diarios por 21 das
Despus administrar
10 mg de acetato de meroxiprogesterona durante los ltimos
5 das.
Si hay hemorragia:
Dficit en la produccin de estrgenos
No hay hemorragia:
Buscar anomalas u obstrucciones.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Amenorrea primaria:
Fallo ovrico
Agenesia uterovaginal
Amenorrea secundaria no gestantes:
Alteraciones hipotalmicas
Alteraciones hipofisarias
Alteraciones ovricas
Sndrome de Asherman
Amenorrea en adolescentes:
Anorexia nerviosa
CLASIFICACIN DE TRASTORNOS Y
CAUSAS

Trastornos del aparato genital superior e inferior.

Causas ovricas.
Causas centrales.
TRASTORNOS DEL APARATO GENITAL
SUPERIOR E INFERIOR Y TRATAMIENTO
Aglutinacin de los labios menores.
Cremas de estrgenos.
Defectos congnitos de vagina, himen imperforado y
septo vaginal.
Realizar escisin.
Anomalas mllerianas o agenesia.
Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser.
Insensibilidad a los andrgenos o resistencia absoluta a los
andrgenos.
Cicatrices uterinas.
SNDROME DE MAYER-ROKITANSKY-
KSTER-HAUSER
Afecta a pacientes con cariotipo 46XX.
Segunda causa de amenorrea primaria. ( 15%)
Sin patrn de herencia.
Ovarios funcionantes
tero ausente o rudimentario
Falta de vagina
Se asocia a malformaciones renales, trastornos esquelticos y cardiacos.
Tratamiento:
Dilatacin no quirrgica de un fondo de saco ciego perineal
Construccin quirrgica de una neovagina con el uso de injertos cutneos
(tcnica de Mclndoe)
INSENSIBILIDAD A LOS ANDRGENOS
O RESISTENCIA ABSOLUTA A LOS
ANDRGENOS
Tambin llamado sndrome de feminizacin testicular.
Tienen un cariotipo 46 XY.
Trastorno dominante o recesivo ligado a X.
Defecto en el receptor de la testosterona.
Produce:
Inhibicin de los conductos de Mller.
Aparecen testculos normales.
Ausencia de genitales internos femeninos.
INSENSIBILIDAD A LOS ANDRGENOS
O RESISTENCIA ABSOLUTA A LOS
ANDRGENOS
Las pacientes con fenotipo femenino presentan:
Vagina ciega
Abundante tejido mamario
Escaso vello axilar y pbico
Genitales externos normales
Tras el desarrollo mamario y cierre de las epfisis:
Extirpar las gnadas no descendidas (riesgo de neoplasia gonadal).
Gonadectoma cuando se haya completado el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios (16-18 aos)
CICATRICES UTERINAS
Adherencias intrauterinas o Sndrome de Asherman.
Por:
Legrados
Metroplastias
Moimectomas
Cesreas
Tuberculosis
Esquistosomiasis
Mtodo de diagnostico: histerosalpingografa o histeroscopia
Tratamiento:
Reseccin del tejido cicatricial.
Administrar estrgenos por 1 a 2 meses.
Administrar progesterona para facilitar la curacin del endometrio.
Causas ovricas

1) Disgenesia Gonadal

Ausencia de clulas germinales.

Con ovarios reemplazados por bandas

fibrosas
Pctes. con un cromosoma Y, aparece una
incidencia 20% de:
Disgerminoma o
Gonadoblastoma
Causas ovricas
Es la ms frecuente dg. en los
abortos espontneos.
a) Sndrome de
Turner (45, X0) Por lo general no es hereditario
Pcte. consulta por:
b) Mosaicismo Pctes. con cariotipos X0/XY,
X0/XYY o X0/XY/XYY
Pctes. con cariotipos X/XX,
X/XXX o X/XX/XXX
Pctes. tienden a ser bajos y
pueden sufrir menopausia
precoz.
0.3% fetos llegan a termino
(1de c/2000-3000 NV)
Amenorrea primaria
Defectos somticos como: Estatura baja, pliegue cervical,
trax en quilla, metacarpos cortos,
cbito varo, defectos
cardiovasculares (coartacin de la
aorta), infantilismo sexual
Presentan manifestaciones que van desde un snd. similar de la
disgenesia gonadal tpica hasta genitales ambiguos o fenotipo
masculino
Tienen escasos estigmas
fsicos
20% produce suficiente cantidad de
estrgenos como para tener reglas
Causas ovricas
Incluye cariotipos: 46 XY(sndrome de Swyer) y 46 XX
Puede ser hereditario
c) Disgenesia Mayora es de causa desconocida
gonadal pura Puede ser consecuencia de: Defectos genticos aislados, o
El resultado de la destruccin de tejido Ambientales o
germinal in tero, por agentes:
Infecciosos

Pctes presentan: Amenorrea primaria

Hbito eunucoide
Estatura normal y
Genitales int. y ext. Femeninos infantiles
1/3 asocian a anomalas cardiovasculares o renal mayor.

Pctes. 46 XX, pueden tener algn folculo ovrico, mamas desarrolladas y menstruacin durante
varios aos.

Si pcte. presenta cromosoma Y Realizar Por riesgo de desarrollar neoplasia

gonadectoma gonadal

Neoplasias: 10% antes de los 10 Gonadoblastoma (50%), Disgerminoma (20%),

aos, y la mayora antes de los 30 Gonadoblastoma con Disgerminoma (18%), Otros (9%)
aos
Causas ovricas
2) Fallo ovrico prematuro

Cese de la funcin ovrica antes de los 40 aos.

Afecta al 1% de las mujeres.

Etiologa posible:
Destruccin de los folculos por infecciones (Ej.:
parotiditis)
Procesos autoinmunes
30-50% de la glndula suprarrenal, tiroides o de la
paratiroides, y lupus eritematosos sistmico.
La radiacin y la quimioterapia (dao ovrico y el
No de ovocitos.
Dosis > 8 Gy dirigida contra los ovarios:
Pueden causar fallo permanente
(independientemente de la edad)
Causas ovricas
3) Sndrome del ovario resistente

Resistencia a la FSH

Folculos primordiales detienen su crecimiento antes

de la fase de folculo antral.
Aun con niveles de gonadotropinas
Pctes presentan inmadurez sexual
Raras ocasiones responden al tto. con altas dosis de
gonadotropinas.
Causas ovricas

4) Tumores ovricos

Pueden alterar la
funcin normal

Tener en cuenta en casos de

amenorrea con anexos agrandados
Diagnstico
Sospechar en todos los casos de:
Amenorrea primaria con infantilismo sexual.
Amenorrea secundaria con sofocos y otros signos de dficit
estrognico.
Dg. se confirma con niveles de FSH en el rango menopusico
(> 40 UI/l)
En dos pruebas
Separadas de 4 a 6 semanas
En mujeres < 30 aos realizar cariotipo
Realizar determinacin de 17-alfa-hidroxiprogesterona
 Tratamiento
Presencia de cromosoma Y, realizar gonadectoma.
Pctes. Con dficit de 17-alfa-hidroxiprogesterona:
Administracin de glucocorticoides

Pctes. Que van ha recibir radioterapia

Puede ser til ooforopexia

Tto. con anlogos de la GnRH u otros mtodos de supresin

ovrica antes del tto. quimioteraputico pueden ayudar a
mantener la funcin.
Causas Centrales (SNC)

1) Trastornos hipofisarios
a) Lesiones anatmicas:
Tumores
Lesiones ocupantes de espacio
Lesiones inflamatorias
b) Sndrome de Sheehan
insuficiencia hipofisaria parcial o completa es causada por una hemorragia obsttrica.
Hipogonadismo hipogonadotropo resultante provoca:
Amenorrea
Imposibilidad de establecer la lactancia
Perdida de vello axilar y genital
Casos graves panhipopituitarismo
Tto.: administracin de hormonas deficitarias
 Causas Centrales (SNC)
1) Trastornos hipofisarios
c) La hiperprolactinemia (esta inh. la dopamina y estimulada por la serotonina y la hormona
liberadora de tirotropina),
Producida por: adenomas secretores, ingestin de drogas u otros trastornos que inh. la
secrecin de gonadotropinas.
Representa el 10%
Niveles elevados de prolactina, hay que evaluar la funcin tiroidea.
Pctes. que se asocian con amenorrea y galactorrea , deben ser sometidas a estudio radiolgico.
RM y TC
algunos recomiendan a partir de niveles > 20ng- 30ng/ml.
Otros, situar el valor umbral > 50ng a 100ng/ml.
Tto.:
Agonistas de la dopamina (bromocriptina y cabergolina)
En especial en casos de microadenomas
Restauran el ciclo menstrual
Pcte. que desea una gestacin, se debe considerar la administracin de gonadotropinas o
GnRH pulstil.
Causas Centrales (SNC)

2) Trastornos
hipotalmicos a) Anovulacin crnica con estrgenos normales
a.1) Sndrome del ovario poliqustico
Por seales de retroalimentacin inadecuadas en el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
Pude causar: esterilidad, hirsutismo, obesidad, resistencia a la insulina. Trastornos
menstruales ( amenorrea, oligomenorrea o hemorragia uterina disfuncional) y
trastornos cutneos (acantosis pigmentaria)
ECO: muestra mltiples quistes ovricos
Hallazgos de LH/FSH > de 2:1 ayudan a confirmar el dg.
Tto.: adm. de anticonceptivos orales o acetato de medroxiprogesterona cclica, si no se
desea embarazo
Si deseo de embarazo: adm. inductores de la ovulacin (citrato de clomifeno)
Pctes. Con resistencia a la insulina: adm. tambin metformina
Causas Centrales (SNC)

2) Trastornos
hipotalmicos a) Anovulacin crnica con estrgenos normales
a.2) Disfuncin tiroidea
Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden producir amenorrea.
El hipertiroidismo puede elevar los niveles de prolactina.
a.3) Sndrome de Cushing
Los niveles de andrgenos escapan a la retroalimentacin negativa habitual.
Estn elevados
Puede provocar:
Hirsutismo
Aumento de la masa muscular
Calvicie frontal
Agravamiento de la voz
Hipertensin
 Causas Centrales (SNC)
Provoca amenorrea primaria o secundaria
b) Anovulacin crnica con estrgenos
descendidos (Hipogonadismo-hipogonadotropo)
Importante revertir la causa primaria

b.1) Lesiones anatmicas

b.2) Funcional Anorexia nerviosa o bulimia (causa ms Pctes de raza blanca

frecuente de amenorrea secundaria) Clase media alta
Mujeres menores de 25 aos
Clnica: hipotermia, hipotensin bradicardia, hipercarotinemia y estreimiento.

La menorrea provocada por el ejercicio Secundaria a los niveles de B-endorfinas

puede ser causado por la inh. de la y catecolestrogenos.
liberacin de GnRH.

Tto.: causas psicgena; tto. psiquitrico Para prevenir perdida de masa sea.
ms tto. Hormonal sustitutorio.
Causas Centrales (SNC)

b) Anovulacin crnica con estrgenos descendidos (Hipogonadismo-hipogonadotropo)

b.3) Otros Trastorno hereditario

Trastornos:
Sndrome de
Kallman Caracterizado por la ausencia de neuronas secretoras de GnRH derivadas del
bulbo olfatorio

Pctes. Presentan: Amenorrea primaria con desarrollo sexual ausente o mnimo

Otros: anosmia, ceguera para los colores, labio leporino,

sordera congnita.

Tto.: adm. de hormonas sexuales de La adm. pulstil de GnRH o de

forma continua o cclica. gonadotropinas exgenas pueden
inducir la ovulacin.
GRACIAS

GINECOLOGA